Принципы ведения пациентов с когнитивными нарушениями без деменции

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Когнитивные нарушения (КН) представляют собой одно из наиболее распространенных проявлений органического поражения головного мозга, особенно среди пожилых пациентов. Согласно популяционным исследованиям, распространенность деменции среди лиц старше 65 лет составляет не менее 5%, а КН, не до­стигающих выраженности деменции, – 11–17% [1,2,7,11,13,16,21]. В 2004–2005 гг. в России было проведено первое крупномасштабное исследование распространенности КН среди неврологических пациентов («ПРОМЕТЕЙ», координатор исследования – академик РАМН, профессор Н.Н. Яхно). В исследовании принимали участие 132 врача–невролога и более 3000 пациентов из 33 городов России. Каждому пожилому пациенту, который приходил на амбулаторный прием к неврологу, проводилось короткое нейропсихологическое тестирование с использованием основных скрининговых шкал деменции: краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС) и теста рисования часов. В результате КН были выявлены в 70% случаев, причем в 25% они достигали значительной выраженности (менее 25 баллов по КШОПС) (рис. 1) [6].


Приведенные данные позволяют считать КН одним из наиболее частых видов неврологической патологии. Наличие и специфические особенности КН необходимо учитывать при постановке синдромального, топического и нозологического диагноза неврологическим пациентам.
В прошлом основной интерес клиницистов и исследователей был направлен на деменцию и другие виды тяжелых КН. В настоящее время в связи с расширением возможностей диагностики и лечения ранних стадий церебральной патологии все большее внимание уделяется КН без деменции, к которым относятся легкие и умеренные КН.
Умеренные когнитивные нарушения (УКН) – приобретенные объективные нарушения одной или нескольких когнитивных функций в результате органического поражения головного мозга, не приводящие к утрате пациентом независимости и самостоятельности в повседневной жизни. При умеренных КН отсутствует бытовая, социальная и профессиональная дезадаптация, однако могут отмечаться затруднения при осуществлении сложных видов деятельности и обучении [7–9,11,20,32].
Легкие когнитивные нарушения (ЛКН) – приобретенное субъективное или объективное снижение когнитивных функций различного характера, обусловленное возрастными или патологическими изменениями головного мозга, не влияющее на бытовую, профессиональную и социальную деятельность, даже наиболее сложные ее формы [7–9,11].
Причины когнитивной дисфункции в пожилом возрасте многообразны. В основе легких КН могут лежать естественные инволютивные изменения головного мозга, которые развиваются в процессе нормального старения. В то же время возраст является наиболее значимым фактором риска сосудистых и дегенеративных заболеваний головного мозга с клиникой КН [1,2,5,30]. К таким заболеваниям относятся прежде всего болезнь Альцгеймера (БА) и цереброваскулярные расстройства. Также свой вклад в развитие легких и умеренных КН могут вносить эмоциональные расстройства и различные соматические заболевания. Нередко КН имеют многофакторную этиологию, когда начальные стадии первичного церебрального заболевания сочетаются с нарушениями дисметаболического и психогенного характера. В каждом конкретном случае КН необходимо уточнить роль каждого из основных патогенетических факторов для целенаправленного терапевтического воздействия (табл. 1).
Основными принципами ведения пациентов с КН, которые определяют эффективность медицинской помощи данной категории больных, являются:
– ранняя диагностика КН;
– установление точного нозологического диагноза;
– раннее начало патогенетической и симптоматической терапии;
– профилактика прогрессирования КН: воздействие на потенциально корригируемые факторы риска возникновения деменции;
– адекватное лечение сопутствующих соматических, неврологических и психических нарушений;
– динамическое наблюдение за пациентами с КН, корректировка проводимой терапии.
Ранняя диагностика КН. Одной из наиболее актуальных проблем ведения пациентов с КН является запоздалое выявление нарушений. Это происходит из–за недостаточной информированности врачей и населения в целом о данной проблеме. Многие полагают, что снижение памяти и других когнитивных функций представляет собой норму в пожилом и старческом возрасте. Пациенты и их родственники могут не обращаться к врачу вплоть до этапа развития крайне тяжелых нарушений, когда утрачиваются навыки самообслуживания или нарушается узнавание окружающих. Очевидно, что при подобной выраженности нарушений возможности эффективной помощи очень ограничены.
У неврологов, психиатров и врачей других специальностей должна присутствовать определенная настороженность в отношении КН при консультировании пациентов пожилого возраста. При жалобах на снижение памяти или умственной работоспособности для объективизации нарушений следует использовать нейропсихологические методы исследования. Для повседневной клинической практики можно рекомендовать простые психометрические методики, такие как КШОПС и тест рисования часов [5,30]. При этом следует учитывать, что даже нормальные результаты тестирования при наличии активных жалоб на снижение памяти не исключают наличия легких КН и требуют наблюдения в динамике.
Нозологическая диагностика. КН могут развиваться в результате разнообразных неврологических и соматических заболеваний. Существует около 100 за­бо­леваний, в рамках которых развиваются КН [2,30]. Точная нозологическая диагностика необходима для правильного выбора терапии и определения прогноза заболевания. Диагностика базируется на совокупности анамнестических, клинических и инструментальных данных. Наиболее распространенные заболевания, приводящие к КН, приведены в таблице 2.
Лечение сопутствующих заболеваний. Сопут­ству­ющие соматические и эндокринные заболевания могут усугублять выраженность КН или быть их самостоятельной причиной вследствие системных дисметаболических расстройств. Наиболее распространенными в клинической практике дисметаболическими со­стояниями, которые отрицательно влияют на когнитивные функции, являются гипотиреоз, печеночная и по­чеч­ная энцефалопатия, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, хроническая гипоксия, сердечно–легочная недостаточность, экзогенные интоксикации, в том чис­ле бытовые (алкоголизм) и лекарственные (холинолитики, бензодиазепины, нейролептики и др.) [1,2,5,20,30]. Необходимо от­ме­тить, что в случае своевременной ди­аг­ностики и полной коррекции КН дисметаболической природы являются обратимыми.
Большое значение в отношении прогноза КН имеет адекватное лечение сопутствующих сердечно–сосуди­стых нарушений. Следует отметить, что сердечно–со­су­дистые заболевания являются значимым фактором риска развития деменции. Напротив, лечение сердечно–сосудистых заболеваний уменьшает данный риск. В настоящее время имеются убедительные доказательства профилактического эффекта антигипертензивных средств в отношении прогрессирования КН. Такой эффект был показан у блокатора кальциевых каналов нитрендипина, при использовании комбинации периндоприла и индапамида и у блокатора рецепторов к ангиотензину–II эпросартана [35,36]. Следует оговориться, что нормализации артериального давления следует добиваться планомерно и постепенно. Особенно опасно выраженное и быстрое снижение артериального давления при наличии гемодинамически значимого атеросклероза магистральных артерий головы.
Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что выраженность КН значительно уменьшается при нормализации эмоционального состояния пациента. Между тем депрессия весьма распространена в пожилом возрасте, что может быть обусловлено актуальной ситуацией либо иметь органическую природу. Частыми причинами депрессии являются изменения социального статуса, утрата близких родственников, наступление инвалидизации в результате хронических заболеваний. Органическая природа депрессии отмечается при таких состояниях, как сосудистая мозговая недостаточность, болезнь Паркинсона, БА и многие другие. Депрессия может усугублять имеющиеся КН или сама по себе быть их причиной. В терапии депрессии у пожилых лиц следует избегать препаратов с выраженным холинолитическим действием, например, трициклических антидепрессантов, поскольку данные препараты могут усугублять КН. Напротив, современные антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, флувоксамин и др.) оказывают положительный эффект в отношении когнитивных функций [1,2,5,20,30].
Профилактика прогрессирования КН. КН в большинстве случаев являются прогрессирующим со­стоя­нием. Дол­го­вре­мен­ные на­блю­дения сви­детель­ству­ют, что уме­ренные КН в большинстве случаев транс­фор­миру­ют­ся в деменцию, будучи разными стадиями единого патологического процесса [7,11,20,32]. В ведении пациентов с легкими и умеренными КН профилактика деменции является более важной задачей, чем уменьшение вы­раженности уже имеющихся КН. Основной ми­шенью профилактических ме­роприятий должны быть потенциально корригируемые факторы риска деменции (табл. 3) [1,2,5,11,24,30].
Выше уже говорилось, что профилактический эф­фект в отношении прогрессирования КН оказывает ле­че­ние сопутствующих сердечно–сосудистых заболеваний, поскольку хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга сама по себе вызывает КН, а также способствует увеличению темпов дегенеративного процесса. С целью оптимизации церебральной микроциркуляции и внутриклеточного метаболизма широко применяются препараты с полимодальным действием. В на­стоя­щее вре­мя большой ин­терес клиницистов и исследователей вызывает профилактический эффект препарата Танакан, обладающего ши­роким спектром действия. В 2001 году бы­ли опубликованы результаты многолетнего наблюдения EPIDOS, которое проводилось французскими учеными. В исследовании участвовали 7598 женщин старше 75 лет, которые наблюдались на протяжении не­скольких лет. Результаты исследования показали, что длительная терапия Танакана у пожилых пациенток приводила к более значительному снижению темпов прогрессирования КН по сравнению с группами больных, которым были назначены другие сосудистые препараты или не получавшие лечение вовсе [14]. В настоящее время продолжаются проспективные исследования профилактического эффекта Танакана с участием большого числа пациентов. Так, в исследовании GuidAge, которое проводится на юге Франции, участвуют 2800 пациентов, а в исследовании GEM в США – 3000 пациентов с легкими или умеренными КН. Указанные исследования планируется завершить к 2010 году.
Большое внимание уделяется немедикаментозным методам профилактики деменции, к которым относятся средиземноморская диета, тренировка памяти и внимания и рациональные физические упражнения. Среди­зем­номорская диета предусматривает использование в рационе оливкового масла, овощей (не реже 5 раз в неделю), морепродуктов (не реже 2 раз в неделю), а также небольшие (не более 150 г в день) дозы красного вина. Профилактический эффект подобной диеты в отношении нарушений памяти и внимания в пожилом возрасте был подтвержден в ходе целого ряда ретроспективных исследований [39,40].
Эпидемиологические исследования свидетельству­ют, что лица напряженного интеллектуального труда реже заболевают БА и другими формами деменции. Высокий исходный интеллектуальный уровень удлиняет путь до клинической манифестации патологического процесса. Пациенты высокого интеллектуального уровня обладают более развитыми навыками когнитивной деятельности, которые позволяют им успешнее преодолевать трудности, появляющиеся в начале заболевания [19,38].
Как здоровым пожилым, так и при легких и умеренных КН показаны систематические упражнения по тренировке памяти и внимания. Целесообразность таких упражнений базируется на представлении о когнитивных функциях как об активных динамических функциональных системах, которые формируются прижизненно. Человек в процессе жизнедеятельности обучается стратегиям и навыкам восприятия, обработки, запоминания и воспроизведения информации. Человеческая память не является простым «хранилищем», куда складывается информация. Поэтому эффективность мнестической деятельности зависит не от объема памяти, который безграничен и мало меняется даже при тяжелых поражениях мозга, а от используемых стратегий запоминания и воспроизведения [17,22,26–28,34,37].
Программы тренировки памяти включают повышение мотивации пациента к запоминанию и воспроизведению, обучение эффективным стратегиям запоминания (так называемым «мнемоническим приемам»), развитие способности длительно поддерживать надлежащий уровень внимания, активное включение эмоциональной поддержки (как известно, эмоционально окрашенная информация запоминается лучше) и воображения. Эффективность систематической тренировки па­мя­ти и внимания доказана у пациентов с КН без деменции и даже при легкой деменции [17,22,26–28,34,37].
Эпидемиологические наблюдения свидетельствуют, что регулярная физическая активность также способствует уменьшению заболеваемости деменцией. В ряде аналитических работ было показано, что лица, регулярно выполняющие физические упражнения, имеют меньший риск развития деменции в пожилом возрасте. Вероятно, в основе данного феномена лежит благоприятное влияние физически активного образа жизни на сердечно–сосудистую систему [29,33,38].
Симптоматическая терапия КН. Для уменьшения выраженности уже имеющихся КН в клинической практике используется три основных подхода:
– воздействие на церебральные нейротрансмиттерные системы;
– вазоактивная терапия;
– нейрометаболическая терапия.
Воздействие на церебральные нейротрансмиттерные системы наиболее хорошо зарекомендовало себя на стадии деменции, однако также весьма перспективно при легких и умеренных КН. В лечение деменции активно используются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (ривастигмин, галантамин, ипидакрин) и блокаторы NMDA–рецепторов к глутамату (мемантин) [1,2,5,30]. Недавно предпринимались попытки применения ацетилхолинергических препаратов на стадии УКН, которые, однако, привели к противоречивым результатам [25]. Вероятно, развитие ацетилхолинергического де­фи­цита является достаточно поздним событием патогенеза когнитивных расстройств. Предполагается, что при ЛКН и УКН более перспективно воздействие на другие нейротрансмиттерные системы. С этой целью, в частности, используется пирибедил, который увеличивает дофаминергическую и норадренергическую це­ре­бральную активность [6]. Изучается также эффективность мемантина при КН без деменции.
Как при цереброваскулярной патологии, так и при нейродегенеративном процессе патогенетически обоснованной является оптимизация церебральной микроциркуляции, которая имеет как профилактическое значение, так и способствует уменьшению выраженности уже имеющихся КН. С целью оптимизации микроциркуляции используются так называемые сосудистые препараты, к которым относятся Танакан, пентоксифиллин, винпоцетин, циннаризин и некоторые другие.
К настоящему времени накоплен богатый практический опыт применения при легких и умеренных КН препаратов, оптимизирующих нейрональные метаболические процессы. С этой целью используются производные пирролидона (пирацетам, прамирацетам, анирацетам, 4–фенил–пирацетам и др.), аминокислотные (глицин) и пептидергические (церебролизин, актовегин) препараты, а также предшественники ацетилхолина [1–3,5].
Несмотря на значительную длительность применения, точный механизм действия нейрометаболических препаратов остается неизвестным. Однако в эксперименте показано, что под влиянием нейрометаболической терапии в нервных клетках происходит увеличение числа рибосом, интенсифицируется синтез белка, выработка ацетилхолина и других нейротрансмиттеров, что, в конечном итоге, благоприятно влияет на активность нейронов и их способность к установлению новых функциональных связей (так называемая нейрональная пластичность). В клинической практике эффективность нейрометаболической терапии была показана при хронической сосудистой мозговой недостаточности, на начальных стадиях дегенеративного процесса, при возрастном снижении памяти и внимания, а также в восстановительном периоде после острого церебрального повреждения (инсульт, черепно–мозговая травма и др.) [1–3,5].
Одним из наиболее хорошо изученных сосудистых препаратов является Танакан. Выше уже упоминалось о вероятном профилактическом эффекте данного препарата в отношении прогрессирования КН. Кроме того, данный препарат обладает выраженным симпто­ма­ти­че­ским эф­фек­том в отношении уменьшения выраженности уже имеющихся нарушений, что доказано в многочисленных плацебо–контролируемых исследованиях. Так, в 80–90–е гг. ХХ века в европейских странах и США был проведен ряд серьезных рандомизированных исследований эффективности Танакана при легких и умеренных КН в пожилом возрасте, а также при сосудистой деменции и деменции альцгеймеровского типа. Полученные данные указывают на то, что данный препарат оказывает клинически значимый эффект на всех стадиях когнитивного дефицита [4,15,18,22,23]. При­чем, по свидетельству M. Mazza и соавт., при БА эффективность Танакана сопоставима с эффективностью ингибитора ацетилхолинэстеразы донепизила [31]. В то же время следует отметить, что безопасность Танакана у пациентов пожилого и старческого возраста на порядок выше.
В России и в Украине недавно было завершено мно­гоцентровое несравнительное исследование эф­фек­тивности Танакана при ЛКН и УКН сосудистой, дегенеративной и смешанной (сосудисто–дегенера­тив­ной) этиологии. 129 пациентов пожилого возраста получали Танакан в дозе 240 мг/сут. в течение 6 месяцев. На фоне данной терапии было отмечено статистически значимое улучшение когнитивных функций. Выявлено снижение выраженности КН в целом, улучшение внимания, памяти, речевых функций и психомоторных функций. Ста­ти­сти­чески значимые изменения показателей нейропсихологических тестов были выявлены к 12–й неделе от на­чала терапии и в дальнейшем продолжали нарастать [12].
Динамическое наблюдение. Пациенты с КН подлежат обязательному наблюдению в динамике для оценки эффективности и корректировки проводимой те­­­рапии. При неэффективности лечения следует повторно вернуться к рассмотрению диагноза. По опыту зарубежных специализированных «клиник памяти», в первые два года наблюдения за пациентами с КН диагноз может быть изменен, что связано с недостаточной надежностью существующих на сегодняшний день клинических и инструментальных диагностических критериев [10]. Кроме того, даже при одинаковом диагнозе существует значительная вариабельность индивидуального терапевтического ответа на проводимое лечение. При этом модификация терапии нередко приводит к значительному повышению ее эффективности.
Таким образом, КН сегодня являются частично курабельным состоянием. Существуют возможности эффективной помощи пациентам на всех стадиях КН. Однако наиболее перспективно лечение легких и умеренных КН, не достигающих стадии деменции. Ведение пациентов с КН должно быть направлено на профилактику прогрессирования и трансформации в деменцию и уменьшение выраженности уже имеющихся КН.

Литература
1. Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. //Москва: изд–во «Пульс». –2003. –115С.
2. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. // Под ред. Н.Н.Яхно. –М. –2002, 86 с.
3. Захаров В.В., И.В.Дамулин, Н.Н.Яхно. Медикаментозная терапия деменций. Клиническая фармакология и терапия. –1994. –Т.3. –№ 4. –С.69–75.
4. Захаров В.В. Применение танакана в нейрогериатрической практике. // Неврологический журнал. –1997. –Т.5. –С.42–49.
5. Захаров В. В., Яхно Н. Н. Нарушения памяти. // Москва: ГеотарМед. – 2003. – С. 110–111.
6. Захаров В.В. Всероссийская программа исследований эпидемиологии и терапии когнитивных расстройств в пожилом возрасте («Прометей»). //Неврологический журнал. –2006. –Т.11. –С.27–32.
7. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Легкие когнитивные нарушения в пожилом возрасте. // Неврологический журнал. –2004. –№ 1. – С. 4 – 8.
8. Яхно Н.Н., Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии. //Клиническая геронтология. –2005. –Т.11. –№ 9. –С.38–39.
9. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии. // Ж Неврол Психиатр. –2005. –Т.105. –№2. –С.13–17.
10. Яхно Н.Н., Коберская Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В., Мхитарян Э.А. Организация помощи пациентам с нарушениями памяти и других когнитивных функций. //Неврологический журнал. –2006. –Т.11. –Приложение № 1. –С.75–79.
11. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. // Неврологический журнал. – 2006. – Т. 11. – Приложение № 1. – С. 4 – 12.
12. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и соавт. Танакан в терапии умеренных когнитивных нарушений (мультицентровое исследование). //Ж неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. –2006. –Т.106. –№ 12. –С.41–46.
13. Amaducci L., L.Andrea. The epidemiology of the dementia in Europe. In : A.Culebras, J.Matias Cuiu, G.Roman (eds) : New concepts in vascular dementia .//Barselona: Prous Science Publishers.–1993. –Р.19–27.
14. Andrieux S., Amouyal K., Renish W. и соавт. The consumption of vasodilators and Ginkgo biloba (Egb 761) in a population of 7598 women over the age of 75 years. // Research and practice in Alzheimer’s disease. –2001. –V.5. –P.57–68.
15. Bars P., Katz M., Berman N., Itil T., Freedman A., Schatzberg A. A placebo–controlled, double–blind, randomized trial of an extract of ginkgo biloba for dementia. // JAMA. – 1997. –Vol.278, N.16. –P.1327–1332.
16. DiCarlo A., Baldereschi M., Amaducci L. Et al. Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal Study on Aging. //J Am Ger Soc. –2000. –V.48. –P.775–782.
17. Erminin–Funfschililling D., Meier D. Memory training: an important constituent of milieu therapy in senile dementia. //Z Gerontol Geriatr. –1995. –V.28. –N.3. –P.190–194.
18. Franco L., G.Cuny, F.M.C.Nancy. Multicentre study of the efficacy of TANAKAN (Egb 761) in the treatment of age–associated memory impairment. //Rev de Geriatrie. –1991. –V.4. –P.233–236.
19. Friedland R.P., Smyth K.A., Rowland D.Y. et al. Pre–morbid activities are reduced in patients with Alzheimer’s disease as compared to age and sex–matched controls: results of a case–control study. //In: “Alzheimer’s disease: biology, diagnosis and therapeutics”. Iqbal K., B.Winblad, T.Nishumura, , N.Takeda, H.Wishewski (eds). –J.Willey and sons ltd. –1997. –P.33–37.
20. Golomb J., Kluger A., Garrard P., Ferris S. Clinician,s manual on mild cognitive impairment // London: Science Press, 2001.
21. Graham J.E., Rockwood K., Beattie E.L. et al. Prevalence and severity of cognitive impairment with and without dementia in an elderly population. //Lancet. –1997. –V.349. –V.1793–1796.
22. Israel L., Melac M., Milinkevitch D., Dubos G. Drug therapy and memory training programs: a double blind randomized trial of general practice patients with age–associated memory impairment. //Int Psychogeriatr. –1994. –V.6. –N.2. –P.155–170.
23. Kanowski S. Proof of efficacy of the Ginkgo biloba special extract (Egb 761) in outpatients suffering from primary degenerative dementia of the Alzheimer’s type and multi–infarct dementia. //In: Y.Christen, Y.Courtois, M.T.Droy–Lefaix (eds): Effects of Ginkgo biloba extract (EGb 761) on aging and age–related disorders. Advances in Ginkgo biloba Extract Research.–V.4. Elsevier, Paris. –1995. –P.149–158.
24. Kivipelto M., Helkala E.L., Laakso M. et al. Middle life vascular risk factors and Alzheimer’s disease in later life: longitudinal population based study. //Br Med J. –2001. –V.322. –P.14447–1451.
25. Jelic V., Kivipelto M., Winblad B. Clinical trials in mild cognitive impairment: lessons for the future. //J Neurology Neurosurgery Psychiatry. –2006. –V.77. –N.7. –P.892.
26. Hill R.D., Sheikh I., Yesavage S. The effect of memory training on perceived recall confidence in the elderly. //Exp Aging Res. –1987. –V.13. –N.4. –P.185–188.
27. Hill R.D., Allen C., Gregory K. Self–generated mnemonics for enhancing free recall perfomance in older learners. //Exp Aging Res. –1990. –V.16. –N.3. –P.141–145.
28. Lachman M.E., Weaver S.L., Bandura M. et al. Improving memory and control belief through cognitive restructing and self–generated strategies. //J Gerontol. ––992. –V.47. –N.5. –P.293–299.
29. Lauteschlayer N.T., Almeida O.P. Physical activity and cognition in old age. //Curr Opin Psych. –2006. –V.19. –N.2. –P.190–193.
30. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. London: Martin Dunitz, 2001.
31. Mazza M., Capuana A., Bria P., Mazza S. Ginkgo biloba and donepizil: a comparison in the treatment of Alzheimer’s disease in a randomized placebo–controlled double blind study. //Eur J Neurol. –2006. –V.13. –N.9. –P.981–985.
32. Petersen R. S., Smith G. E., Waring S. C. et al Aging, memory and mild cognitive impairment // Int. Psychogeriatr. – 1997. – Vol. 9. – P. 37 – 43.
33. Rovio S., Kareholt I., Helkala E.L. et al. Leisure–time physical activity at midlife and the risk of dementia and Alzheimer’s disease. //Lancet Neurol. –2005. –V.4. –N.11. –P.705–711.
34. Scogin F., Bienas J.L. A three–year follow–up of older adult participants in a memory–skills training program. //Psychol Aging. –1988. –V.3. –N.4. –P.334–337.
35. Scrader J., Luder S., Kulschevski A. et al. Morbidity and mortality after stroke – Eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention (MOSES). //Stroke. –2005. –V.36. –P.1218–1226.
36. Skoog I., Gustafson D. Clinical trials for primary prevention in dementia. //In: “Dementia therapeutic research”. K.Rockwood, S.Gauthier (eds). –London a New York: Taylor a Francis. –2006. –P.189–212.
37. Storandt M. Memory–skills training for older adults. //Nebr Symp Motiv. –1991. –V.39. –P.39–62.
38. Sturman M.T., Morris M.C., Mendes de Leon C.F. et al. Physical activity, cognitive activity and cognitive decline in biracial community population. //Arch Neurol. –2005. –V.62. –N.11. –P.1750–1754.
39. Warsama Jama J., Launer L., Witteman J. et al. Dietary antioxidants and cognitive function in a population–based sample of older persons. The Rotterdam Study. //Am J Epidemiol. –1996. –V.144. –P.275–280.
40. Zandi P., Anthony J., Khachaturian A. et al. Reduced risk of Alzheimer’s disease in users of antioxidant vitamin supplements: the Cache County Study. //Arch Neurol. –2004. –V.61. –P.82–88.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak