Профилактика и лечение плацентарной недостаточности инфекционного генеза

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №17 от 16.09.2005 стр. 1122
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Тютюнник В.Л. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности инфекционного генеза // РМЖ. 2005. №17. С. 1122

Многочисленные исследования последних лет показали, что более 60% перинатальной патологии возникает в антенатальном периоде, а одной из основных причин ее развития является плацентарная недостаточность, имеющая мультифакторную природу.

Хроническая плацентарная недостаточность, будучи частым осложнением беременности, сопровождается гипоксией и/или задержкой внутриутробного развития плода, нарушением функций и структуры его жизненно важных органов, являясь основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Следует отметить, что гипоксия плода, а также уменьшение темпов прироста его массы в течение внутриутробной жизни, как правило, сочетаются с поражением и/или неполноценным развитием центральной нервной системы, характеризуются нарушениями процессов адаптации в неонатальном периоде, физического и интеллектуального развития детей, а также высокой частотой заболеваемости. В связи с вышеизложенным, решение проблемы плацентарной недостаточности приобретает важное медико–социальное значение.
В настоящее время не вызывает сомнения, что одной из основных причин развития плацентарной недостаточности является инфекция. Как бактериальные, так и вирусные заболевания, а также их сочетания (вирусно–бактериальные или вирусно–вирусные) в период беременности часто приводят к инфекционному поражению последа, плода и недостаточности плаценты.
Важным аспектом рассматриваемой проблемы является разработка целенаправленных мер профилактики плацентарной недостаточности, позволяющих снизить частоту осложнений гестационного периода, родов и заболеваемости новорожденных, в том числе внутриутробной инфекции. Эффективность лечения плацентарной недостаточности во многом зависит от своевременности ее выявления.
Таким образом, профилактика и лечение плацентарной недостаточности должны быть начаты с воздействия на причины, вызвавшие нарушение функций плаценты.
У женщин с бактериальной и/или вирусной инфекцией – это прежде всего назначение иммуномодулирующих средств, а также (при наличии очагов инфекции) рациональной антибактериальной терапии.
При наличии обострения инфекции и изменений в иммунном и интерфероновом статусах беременной показано проведение иммуноглобулинотерапии в I, II триместрах беременности и за 10–14 дней до предполагаемого срока родов (может применяться иммуноглобулин нормальный человеческий). Интерферонокорригирующая терапия проводится препаратами человеческого рекомбинантного интерферона a2b.
Методом выбора для лечения и профилактики хронической рецидивирующей инфекции, а также плацентарной недостаточности во II и III триместрах беременности является плазмаферез. Курс терапии составляет 2–3 сеанса с интервалом 1–2 дня. В стадии ремиссии для профилактики активации вирусной инфекции достаточно проведение 1–2 сеансов плазмафереза.
Все мероприятия, применяемые для лечения беременных с хронической плацентарной недостаточностью, делятся на общие и направленные непосредственно на улучшение функций плаценты (транспортной, трофической, дезинтоксикационной, эндокринной и др.).
К мероприятиям общего характера относятся:
1. Устранение физических и эмоциональных нагрузок, дозированный постельный режим. Это способствует снижению общего периферического сопротивления сосудов, увеличению ударного объема сердца и почечного кровотока, нормализации маточно–плацентарного кровообращения и является важным немедикаментозным мероприятием. Применяют также успокоительные фитосборы (настой валерианы, настойка пустырника, успокоительные сборы).
2. Сбалансированный рацион питания, содержащий повышенное количество белка. Беременным с экстрагенитальной патологией необходима диета с учетом стола, рекомендуемого для данного вида патологии.
3. Лечение сопутствующих экстрагенитальных заболеваний с привлечением врачей смежных специальностей.
Весь комплекс медицинских средств при хронической плацентарной недостаточности, направленный на коррекцию функций плаценты, включает в себя различные группы препаратов.
Препараты, улучшающие кровоток в сосудах системы «мать–плацента–плод»
1. Препараты, расслабляющие мускулатуру матки, расширяющие сосуды в системе маточно– и плодово–плацентарного бассейнов:
а) спазмолитические средства (дротаверин, Mg + В6, папаверин, теофиллин);
б) токолитические средства (b–миметики – фенотерол, тербуталин, гексопреналин). Небольшие дозы этих препаратов, не вызывая гипотензии, снижают сопротивление сосудов на уровне артериол и приводят к улучшению маточно–плацентарного кровотока. Максимально быстрый эффект удается получить при их внутривенном введении. При лечении b–миметиками требуется тщательный врачебный контроль, поскольку (особенно в начале терапии) могут наблюдаться побочные эффекты: нарушение деятельности сердечно–сосудистой системы в виде тахикардии, гипотонии, тремор пальцев рук, озноб, тошнота и рвота, головная боль, повышенная возбудимость. Следует осторожно назначать эти препараты со стероидными гормонами и диуретиками.
Одновременное применение спазмолитических средств и b–адреноблокаторов (изоптин, верапамил) уменьшает побочные явления со стороны сердечно–сосудистой системы. Их назначают за 15 мин. до введения токолитиков. Следует учитывать противопоказания к применению b–миметиков, которыми являются кровотечения во время беременности, в том числе и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. К соматическим противопоказаниям относятся сердечно–сосудистые заболевания, сахарный диабет, тиреотоксикоз.
2. Препараты, корригирующие реологические свойства крови:
а) низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин) в виде внутривенных инфузий. Под влиянием реополиглюкина значительно активизируется кровоток в плаценте, головном мозге и сердечной мышце. Лучший результат наблюдается при сочетании применения реополиглюкина с гепарином с переходом на подкожный способ введения гепарина под контролем параметров свертывающей системы крови. Вместо гепарина можно использовать низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, дальтепарин);
б) антиагреганты – медикаментозные средства, тормозящие агрегацию тромбоцитов, снижающие повышенную концентрацию фибриногена и улучшающие микроциркуляцию (Курантил, пентоксифиллин).
Особого внимания заслуживает применение одного из наиболее часто используемых антиагрегантов – Курантила. Активное вещество данного препарата – дипиридамол – тормозит агрегацию тромбоцитов, препятствует образованию тромбов, улучшает микроциркуляцию. Курантил проникает через плаценту и оказывает положительное воздействие на плод (препятствует развитию его гипоксии). Применение препарата при хронической плацентарной недостаточности обосновано несколькими причинами. Прежде всего, это уникальный препарат, купирующий нарушения системного и плацентарного кровотока, которые возникают при беременности вследствие развития хронического ДВС–синдрома. Курантил N отличается от обычного Курантила более полным и быстрым высвобождением действуюшего вещества из лекарственной формулы за счет сокращения содержания в оболочке таблетки гидрофобных веществ, что ускоряет его растворение. Препарат подавляет активность фосфодиэстеразы и аденозинаминазы, активирует аденилатциклазу. Это способствует накоплению циклической аминофосфатазы и аденозина в тромбоцитах и миоцитах сосудистой стенки, обусловливает антиагрегантный, антитромботический и спазмолитический эффекты. Кроме того, Курантил N воздействует на эндотелий сосудов, повышая синтез простациклина и оксида азота, реализуя тем самым свои ангиопротективные свойства и способствуя усилению кровотока по артериям и имеющимся коллатералям.
Курантил N улучшает также микроциркуляцию (за счет повышения деформируемости эритроцитов), индуцирует ангиогенез, что способствует увеличению плотности капилляров и интенсивности коллатерального кровотока.
Таким образом, назначение Курантила при хронической плацентарной недостаточности обусловлено его положительным воздействием на основные звенья патогенеза заболевания как на системном уровне (торможение тромбообразования, улучшение микроциркуляции, мозгового, почечного, коронарного, печеночного кровотока), так и на органном (нормализация маточно– и фето–плацентарного кровотока, венозного оттока из межворсинчатого пространства, уменьшение выраженности морфофункциональных изменений плаценты).
Следует также отметить, что Курантил N активизирует первичный эритропоэз в стенке желточного мешка и пролонгирует его, благотворно влияя на образование типичных эритроцитов в очагах кроветворения печени эмбриона. Препарат не обладает эмбриотоксическим действием, доказана безопасность его применения на протяжении всего гестационного периода. Курантил N не повышает тонус матки, способствует противовирусной защите путем выработки эндогенного интерферона, что особенно важно при беременности, а также уменьшает агрессию аутоантител в I триместре беременности.
Назначение Курантила особенно показано при инфекционном генезе плацентарной недостаточности, так как производное пиримидина – дипиридамол является индуктором интерферона и оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона, повышает сниженную продукцию интерферона a– и g–лейкоцитами крови in vitro. Препарат повышает неспецифическую резистентность к различным вирусным инфекциям. Эти функции установлены при широком эпидемиологическом испытании в условиях эпидемии гриппа и ряда сезонных вирусных заболеваний (парагрипп, аденовирус, респираторно–синцитиальный вирус, риновирус и т.д.). Помимо эпидемических вспышек, немаловажную проблему для здравоохранения представляют и условно–патогенные инфекции, так называемые оппортунистические. Их активизацию и возникновение вследствие этого заболеваний, как правило, провоцируют стрессовые воздействия и беременность, что сопровождается угнетением процессов иммуно– и интерфероногенеза. Можно предположить, что в подобных обстоятельствах целесообразньм окажется применение индукторов интерферона. Выбор дипиридамола в качестве индуктора интерферона продиктован следующими качествами препарата: высокая интерфероногенная способность, отсутствие токсичности, возможность многократного введения, обеспечивающая продолжительный интерфероноиндуцирующий эффект, удобный метод введения (пероральный), стабильность при длительном хранении, экономичность.
Особенности клинического применения: средняя доза Курантила N равна 50–150 мг в сут. перорально с возможностью увеличения ее до 450–600 мг; возможна комбинации – гепарин + Курантил N 75–150 мг/сут.; ацетилсалициловая кислота 100 мг + Курантил N 75–100 мг/сут. Как препарат для противовирусной защиты применяется по схеме: по 50 мг 1 раз в нед. в течение 8 недель – для лиц с нормальным иммунитетом; по 100 мг (50 мг, через 2 ч еще 50 мг) 1 раз в нед. – для лиц с ослабленным иммунитетом.
При выявлении у женщин с плацентарной недостаточностью инфекционного генеза выраженных признаков структурной и хронометрической коагуляции, гиперфибриногенемии, хронической форме ДВС–синдрома препаратами выбора являются антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, дальтепарин, ацетилсалициловая кислота). Противопоказания к использованию антикоагулянтов: непереносимость препарата, признаки передозировки, исходная гипокоагуляция, наличие опухолей, гемангиом, отсутствие гемостазиологического эффекта, болезни крови с опасностью развития кровотечения и др. Длительная гепаринотерапия должна быть обоснованной, проводиться в оптимальных дозах, под тщательным динамическим контролем показателей гемостаза 1 раз в 2 недели, в условиях высококвалифицированного стационара.
Препараты, регулирующие трофические функции плаценты и плода
1. Вещества, нормализующие энергетический обмен:
а) 5–10% раствор глюкозы 400 мл в сочетании с 5% раствором аскорбиновой кислоты 5 мл и кокарбоксилазой 100 мг со скоростью 20–30 кап./мин.;
б) липостабил по 2 капсулы 3 раза в сут.
2. Препараты, воздействующие на клеточный обмен путем активации поступления кислорода и повышения его утилизации.
Одним из хорошо изученных антиоксидантов является актовегин. К этой группе относятся также растворы аминокислот: инфезол, левамин. Длительность лечения зависит от степени выраженности страдания плода.
3. Препараты – активаторы кровообращения и метаболизма.
К ним относится инстенон; при нарушениях кровотока в мозговых артериях плода – инстенон + актовегин под контролем допплерометрии.
Поскольку при хронической плацентарной недостаточности и обострении инфекции происходит нарушение метаболических реакций в организме матери и плода, в общую схему лечения необходимо включать препараты, нормализующие процессы биоэнергетики на клеточном уровне, стимулирующие биосинтетические процессы и назначаемые поочередно комплексами. К препаратам I комплекса относятся кофакторы и субстраты ключевого звена цикла Кребса: тиаминпирофосфат (кокарбоксилаза), рибофлавин–мононуклеотид, липоевая кислота, пантотенат кальция, a–токоферола ацетат. Лекарственные вещества, входящие во II комплекс метаболической коррекции, обладают свойствами, стимулирующими внутриклеточную регенерацию, синтез нуклеиновых кислот и белка, нормализующими процессы ана– и катаболизма на лейкоцитарном уровне (рибоксин, оротат калия), участвуют в регуляции окислительного фосфорилирования, белкового и липидного обменов, повышают защитные и стимулирующие свойства гепатоцитов при хронической плацентарной недостаточности (пиридоксин гидрохлорид). Метаболическую терапию проводят во время беременности в течение 12 дней с 2–3 недельными перерывами.
Следует отметить, что метаболическая коррекция проводится на фоне применения общепринятых препаратов для терапии осложнений, возникающих при беременности (седативные средства, спазмо– и токолитики, кортикостероиды, инфузионная терапия, антикоагулянты, антиагреганты, немедикаментозные методы лечения и др.) в зависимости от клинической симптоматики и в строгом соответствии с показателями лабораторно–функциональных параметров. Побочных явлений при назначении комплексной метаболической коррекции не выявлено. Беременные отмечают улучшение общего состояния и самочувствия, нормализацию сна, уменьшение и исчезновение отечности и болей в нижних конечностях, вызванных варикозным расширением вен и др.
Дополнительно к метаболическому комплексу назначают троксерутин. На протяжении всего периода беременности необходимым и обязательным является проведение витаминотерапии. При наличии анемии назначают препараты железа.
Важно отметить, что в комплекс лечения при плацентарной недостаточности инфекционного генеза необходимо включать энзимопрепараты (вобэнзим, флогэнзим и др.). Основанием для применения системной энзимотерапии является иммуномодулирующий и противовоспалительный эффект, способность препаратов ограничивать проявления аутоиммунных процессов, нормализация микроциркуляции. Кроме того, применение комплекса ферментативных составляющих препарата обеспечивает более глубокое проникновение антибиотиков в очаг воспаления.
Дезинтоксикационные средства
Ввиду наличия признаков интоксикации у пациенток с хронической плацентарной недостаточностью, вызванной моно– или смешанной инфекцией, важным в комплексе лечения представляется применение дезинтоксикационных препаратов. К ним относятся внутривенные капельные инфузии гемодеза, а также экстракт листьев артишока.
Таким образом, своевременная и рациональная профилактика, а также патогенетическая терапия при хронической плацентарной недостаточности снижает риск и степень тяжести осложнений беременности, родов и послеродового периода, позволяет пролонгировать беременность с рождением здорового и доношенного ребенка.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak