Прогестероновая поддержка при планировании беременности у женщин с высоким инфекционным риском

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

В настоящее время частота инфекционных заболеваний в акушерстве и гинекологии не имеет явной тенденции к снижению. Во многих странах мира, в том числе и в России, отмечен рост инфекций, передаваемых половым путем, которые прочно занимают ведущее место в структуре акушерско–гинекологической заболеваемости [3,5,7]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике, терапии и профилактике этих заболеваний, их частота, по данным различных авторов, возрастет из года в год. Последнее связано также с ростом иммунодефицитных состояний на фоне ухудшения экологической обстановки, неправильного питания, частых стрессов, фармакологического бума с бесконтрольным применением лекарственных средств, в первую очередь антибиотиков и др. [4,6]. Чаще всего инфекционная патология бывает обусловлена несколькими патогенными факторами – вирусами, микробами, грибами, простейшими, которые вызывают похожие по клиническому течению, но различные по патогенезу и методам лечения заболевания [4,5].


Формирование воспалительных заболеваний органов малого таза, мочевыделительной системы; психо–эмоциональных нарушений и иммуно– и интерферонодефицитных состояний – вот далеко не полный перечень проблем, характерных для пациенток с урогенитальными инфекциями. Эти особенности одновременно являются неблагоприятным предгравидарным фоном, который не в состоянии обеспечить развитие адекватных компенсаторно–приспособительных реакций, необходимых для полноценного гестационного процесса у большинства этих больных [1,2,8].
Однако работы, посвященные вопросам подготовки к беременности женщин с бактериальной и/или вирусной инфекцией, не столь многочисленны.
В то же время важнейшим этапом на пути получения здорового потомства является правильная предгравидарная подготовка женщин. Поэтому проведение мероприятий по борьбе с инфекцией и коррекции вызванных ею нарушений гомеостаза организма необходимо начинать до наступления беременности.
Они должны включать:
I. Выявление пациенток с инфекцией, составляющих группу риска по развитию акушерских осложнений. В данную группу необходимо включать женщин, имеющих в анамнезе:
1) хронические воспалительные заболевания придатков и матки, эктопию шейки матки, частые рецидивирующие кольпиты;
2) аномалии развития и хронические воспалительные заболевания органов мочевыделения, дизурические расстройства неустановленной этиологии;
3) заболевания, передающиеся половым путем (герпес, цитомегаловирус, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, кандидоз и т.д.);
4) хронические экстрагенитальные очаги инфекции с частыми рецидивами;
5) склонность к частым острым респираторным вирусным инфекциям;
6) нарушения репродуктивной функции (бесплодие, дисфункция яичников, самопроизвольные выкидыши, неразвивающиеся беременности);
7) осложненное течение предыдущих беременностей, родов, послеродового периода (хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия и/или задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды, антенатальная гибель плода, аномалии прикрепления и отделения последа, гнойно–воспалительные заболевания пуэрперия и т.д.);
8) неблагоприятные перинатальные исходы (внутриутробная или неонатальная инфекция, гипотрофия или пороки развития новорожденного, нарушение процессов ранней неонатальной адаптации и/или последующего физического и нервно–психического развития ребенка).
II. Тщательное клинико–лабораторное обследование женщин группы риска с верификацией генитальной или экстрагенитальной инфекции независимо от уровня поражения репродуктивной системы не менее чем двумя современными методами лабораторной диагностики, исследованием иммунного и интерферонового статуса и др.;
III. Проведение комплексного лечения, которое должно включать как этиотропные виды терапии (комплекс антибактериального или противовирусного лечения), так и лечение сопутствующих заболеваний.
IV. Планирование и подготовка к беременности.
Как известно, планирование и подготовка к беременности возможны только при стойкой и длительной (более 6 месяцев) ремиссии инфекционного заболевания, а также после устранения нарушений в репродуктивной системе с учетом основных факторов прерывания беременности.
Принципиальную роль в подготовке слизистой оболочки матки к имплантации играет прогестерон.
В настоящее время все больше исследователей приходят к выводу о тесной взаимосвязи и взаиморегуляции между эндокринной и иммунной системами на фоне имеющегося инфекционного процесса, реализующейся в эндометрии на ранних этапах имплантации [3,4,8]. Доказано, что прогестерон способствует полноценной секреторной трансформации эндометрия, необходимой для внедрения бластоцисты. Кроме того, во время беременности гестагены обеспечивают рост и развитие миометрия, его васкуляризацию и релаксацию путем нивелирования влияния окситоцина и снижения синтеза простагландинов [2,7].
Появляется все большее количество данных в пользу того, что иммуномодулирующее действие гормонов имеет важное значение для поддержания нормальной функции эндометрия. Результаты последних исследований с очевидностью свидетельствуют об иммунологической роли прогестерона и дидрогестерона в поддержании беременности, осуществляемой ими посредством стимулирования продукции блокирующего фактора, индуцируемого прогестероном [2,8].
Общепризнано, что для нормального исхода беременности иммунная система женщины должна распознать ее. При нормально протекающей беременности в лимфоцитах периферической крови присутствуют рецепторы прогестерона, причем доля клеток, содержащих такие рецепторы, увеличивается по мере увеличения срока гестации. В случае угрозы прерывания беременности доля клеток, содержащих рецепторы прогестерона, существенно ниже, чем у здоровых женщин, находящихся на том же сроке беременности.
Осложнения на начальных этапах гестации могут быть следствием как неполноценного стероидогенеза, так и недостаточности рецепторного аппарата эндометрия. Эти нарушения очень часто наблюдаются у женщин с инфекционной патологией репродуктивной системы [2,5]. В подобных ситуациях терапевтический подход должен учитывать этиологию формирования неполноценной лютеиновой фазы и нивелировать неблагоприятные предрасполагающие факторы. При хроническом воспалительном процессе в матке и придатках, помимо назначения индивидуально подобранной этиологической терапии, иммуномодулирующей терапии, необходима коррекция гормонального фона, что позволяет нормализовать состояние эндометрия и обеспечить адекватный бластогенез и плацентацию.
Все сказанное выше указывает на то, что при наличии генитальной инфекции назначение гестагенной поддержки является необходимым, так как есть данные об увеличении экспрессии рецепторов к прогестерону под действием нарастания его концентрации в крови [1,4]. Кроме того, ряд исследователей [4,8] указывают на противовоспалительный эффект гестагенов, что предполагает патогенетически обоснованное применение данных препаратов у женщин группы высокого инфекционного риска.
Современным эффективным гестагенным препаратом является Дюфастон (дидрогестерон). Последний представляет собой гестаген, который по молекулярной структуре и фармакологическому действию является аналогом эндогенного прогестерона и поэтому обладает высоким селективным сродством к его рецепторам. Основным метаболитом Дюфастона является 20 a–дигидроксидидрогестерон, который также обладает прогестагенной активностью.
Многие перорально активные прогестагены, например, dl–норгестрел и норэтистерон, были синтезированы из тестостерона или 19–нортестостерона. Поэтому у этих гестагенов могут наблюдаться такие побочные эффекты, как андрогенное действие, маскулинизация плода женского пола, нарушение функций печени и липидного спектра крови.
Дюфастон не является производным тестостерона. Его структура отличается от структуры большинства синтетических прогестагенов, что объясняет отсутствие побочных эффектов, характерных для большинства прогестагенов.
Молекулярная структура Дюфастона (дидрогестерона) почти идентична структуре природного прогестерона (рис. 1). Однако в молекуле Дюфастона атом водорода, связанный с атомом углерода в 9 положении, находится в b–положении, а метильная группа, связанная с атомом углерода в 10 положении, находится в a–положении, что противоположно тому, что наблюдается в молекуле прогестерона. Кроме того, в молекуле Дюфастона имеется вторая двойная связь между атомами углерода в 6 и 7 положениях (конфигурация 4,6–диен–3–она). Преимуществами структуры Дюфастона являются более высокая биодоступность препарата и высокое сродство с рецепторами прогестерона при пероральном применении и отсутствие метаболитов с андрогенной или эстрогенной активностью.
Дюфастон является высокоэффективным гестагеном для приема внутрь, так как по своей молекулярной структуре и фармакологическому действию близок к эндогенному прогестерону и вследствие этого обладает высокой аффинностью (сродством) к рецепторам прогестерона. Дидрогестерон в дозе 20–30 мг вызывает в эндометрии полноценную фазу секреции.
В отличие от других синтетических прогестагенов Дюфастон:
– не вызывает феминизации плода мужского пола и не оказывает побочного действия на функции печени и свертываемость крови;
– не вызывает таких проявлений, как угревые высыпания, огрубение голоса, гирсутизм и маскулинизации половых органов плода женского пола;
– не вызывает метаболических эффектов, например, изменения липидного спектра крови и концентрации глюкозы;
– не влияет на активность гипофизарно–яичниковой системы и не вызывает атрофии надпочечников.
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности препарата Дюфастон у женщин группы высокого инфекционного риска в комплексе средств при подготовке и планировании беременности.
Был проведен анализ исходной клинической характеристики, особенностей течения 1 триместра беременности у 97 женщин с высоким инфекционным риском и отягощенным акушерским анамнезом. Группа 1 – 52 женщины группы высокого инфекционного риска, получавшие Дюфастон в 3–х менструальных циклах до планируемой беременности в дозе 10 мг 2 раза в сутки, группа 2 – 45 женщин группы высокого инфекционного риска, получавших с первых недель гестации Дюфастон. Всем женщинам в течение гестационного периода проводились общеклинические, лабораторные, функциональные методы исследования.
Анализ клинической характеристики показал, что возраст беременных составил в среднем 27,1±1,2 года в группе 1. Изучение массо–ростовых соотношений у обследованных женщин отклонений от популяционных норм не выявило, средняя масса тела перед наступлением беременности составила 60,7±1,2 кг, средний рост – 165,9±1,9 см. Средний возраст наступления менархе в обеих группах был почти одинаковым и составил в среднем 12,4±0,7 лет.
При анализе структуры гинекологических заболеваний было отмечено, что частота перенесенных кольпитов была достоверно выше, чем в популяции, как у женщин группы 1, так и беременных группы 2 (63,4 и 62,2% соответственно). С высокой частотой у женщин обеих групп встречались эктопия шейки матки (34,6 и 28,8%), эндометриоз (11,5 и 13,3%), миома матки (9,6 и 8,8%). Частота эндометрита составила в среднем 25%, хронического сальпингоофорита – 27%, дисфункции яичников – 8,4%, бесплодия – 4,4%.
При анализе репродуктивной функции обследованных женщин выявлено, что частота самопроизвольных выкидышей на ранних сроках была примерно одинаковой в обеих группах (26,9 и 26,6%), также как и потери беременности на поздних сроках гестации (11,5 и 17,7%) и частота привычного невынашивания (15,3 и 13,3%).
Пациентки обеих групп имели осложненное течение I триместра беременности, данные о которых представлены в таблице 1.
Как видно из представленных данных по течению беременности в I триместре гестации, у пациенток группы 2 достоверно чаще встречались ранний токсикоз и угроза прерывания беременности.
Данные, полученные при проведении ультразвукового исследования в I триместре беременности, представлены в таблице 2.
Как видно из представленных данных, при ультразвуковом исследовании хорионит и отслойка хориона достоверно чаще отмечались в группе женщин, не получавших терапию Дюфастоном. Отмеченный факт еще раз подтверждает имеющиеся литературные данные [1,2,4] о противовоспалительном эффекте гестагенов, успевшем более полно реализоваться у женщин группы 1, так как ультразвуковые признаки воспалительных изменений хориона и возникшие на этом фоне признаки его отслойки достоверно чаще встречались и были более ярко выражены у беременных группы 2.
Гипертонус миометрия отмечался примерно с одинаковой частотой в обеих группах. Однако необходимо отметить, что у женщин, не получавших гестагенной поддержки на догестационном этапе, гипертонус чаще сочетался с клиническими признаками угрозы прерывания беременности. В этой же группе, несмотря на включение препарата Дюфастон с начальных этапов гестации, не удалось избежать потери беременности (2,2%). При проведении генетического исследования абортусов аномалий кариотипа выявлено не было. В свою очередь, гистологическое исследование указывало на наличие воспалительных изменений, что дало возможность подтвердить роль инфекционного фактора в этиологии данных гестационных потерь.
Длительность приема Дюфастона у беременных группы 1 составила в среднем 15,2±1,2 нед., группы 2 – 18,1±1,4 нед. Вышеуказанное свидетельствует о том, что необходимость лечения гестагенами в период беременности достоверно снижается при включении данного вида терапии в комплекс лечебно–профилактических мероприятий на догестационном этапе.
Таким образом, на основании проведенного нами исследования было выявлено, что назначение гестагенной поддержки является необходимым компонентом терапии, направленной на пролонгирование беременности у женщин с инфекционной патологией и отягощенным акушерским и репродуктивным анамнезом.
Терапию гестагенными препаратами у данного контингента женщин целесообразно начинать при планировании и подготовке к беременности. Рекомендуемая схема – 10 мг Дюфастона 2 раза в сутки с 16 по 25 день менструального цикла в течение не менее 3 месяцев (по показаниям дозировка препарата и длительность терапии могут изменяться). Это позволит значительно снизить риск развития таких осложнений, как угроза прерывания, хорионит, отслойка хориона, неразвивающаяся беременность и т.д. Полноценная преконцептуальная терапия и назначение препарата в I триместре гестации будет способствовать адекватному формированию фето–плацентарной системы и позволит в дальнейшем избежать таких осложнений, как плацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода, внутриутробная инфекция и т.д.

Литература
1. Демидова Е.М. Привычный выкидыш (патогенез, акушерская тактика): Дисс. ... докт. мед. наук.– М.–1993.
2. Зайдиева З.С., Карапетян Т.Э. Дюфастон в комплексе лечебно–профилактических мероприятий у женщин группы высокого инфекционного риска. // Русский медицинский журнал.–2005.– Т.13, № 17 (241), С.1150–1152.
3. Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция. М.: 2004.– 494с.
4. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности.– М.; Триада–Х, 2002.– 304с.
5. Тютюнник В.Л. Эффективность подготовки и планирования беременности у женщин с инфекцией. // Акушерство и гинекология.–2004.– № 4.– С.33–37.
6. Bick R.L., Madden J., Heller K.B., Toofanian A. Recurrent miscarriage: causes, evaluation, and treatment. // Medscape Women`s Health.–1998.– Vol. 3, № 3.– P.2–13.
7. Klentzeris L.D. The role of endometrium in implantation. // Hum. Reprod.–1997.– Vol. 12.– P.170–175.
8. Szekeres–Bartho J., Faust Z., Varga P. et al. The immunological pregnancy protective effect of progesterone is manifested via controlling cytokine production. // Am. J. Reprod. Immunol.–1996.–Vol. 35, № 4.– P.348–351.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak