Программа лечения онихомикоза у взрослых

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 16.03.2005 стр. 249
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Потекаев Н.С. Программа лечения онихомикоза у взрослых // РМЖ. 2005. №5. С. 249

При микозах кожи и ее придатков в настоящее время применяются главным образом гризеофульвин, флуконазол, итраконазол и тербинафин (Ламизил). Из них при лечении онихомикоза наиболее эффективным является тербинафин (Ламизил®). Для подтверждения этой точки зрения достаточно сослаться на обширный обзор, опубликованный в минувшем году американскими авторами [1]. Авторы обзора, занимающего 26 страниц журнального текста, обобщили и проанализировали 176 исследований, в том числе многоцентровые и многонациональные исследования при долгосрочном наблюдении. В частности, в исследовании L.I.ON. [2] (Lamisil vs Itraconazole in Onychomycosis) было продемонстрировано, что у пациентов с онихомикозом стоп через 72 недели долгосрочного наблюдения показатели микологического излечения (76% в сравнении с 38% пациентов после 12 недельного лечения; 81% в сравнении с 49% пациентов после 16–недельной терапии) и показатели полного излечения были примерно вдвое выше после лечения тербинафином (Ламизилом®), чем после лечения итраконазолом (3 или 4 цикла по 400 мг/день в течение 1 недели каждые 4 недели). Кроме того, расширенное исландское исследование, проведенное в рамках L.I.ON. (L.I.ON. Icelandic Extension study – L.I.ON. I.E.S.) [3] продемонстрировало, что лечение тербинафином (Ламизилом®) было клинически эффективнее, со статистически достоверной разницей, чем прерывистый курс итраконазола по истечении 5 лет долгосрочного наблюдения. Тербинафин (Ламизил®) продемонстрировал более высокие по сравнению с итраконазолом показатели полного (35% в сравнении с 14%), микологического (46% в сравнении с 13%) и клинического излечения (42% в сравнении с 18%). Показатели микологического и клинического рецидивирования составили 23% и 21% в группе тербинафина (Ламизила®) по сравнению с 53% и 48% в группе итраконазола соответственно. Авторы обзора пришли к следующим выводам:

• Тербинафин обладает выраженным фунгицидным действием в отношении дерматофитов и непостоянным действием в отношении дрожжевых и недерматофитных плесневых грибов in vitro.
• После системного применения тербинафин быстро всасывается в тканях организма, включая плохо кровоснабжаемое ногтевое ложе.
• Накопление тербинафина в ногтях отмечается уже через 1 неделю после начала терапии и сохраняется не менее 30 недель после ее окончания.
• Системное применение тербинафина (Ламизила) по 250 мг в день в течение 12 или 16 недель более эффективно, чем применение итраконазола, флуконазола и гризеофульвина в лечении дерматофитного онихомикоза.
• Микологическое излечение отмечается в 80% после окончания приема Ламизила и нарастает в посттерапевтическом периоде, достигая через 6 мес 94%. Подобное нарастание при итраконазоле не выявлено. Оптимальный клинический эффект проявляется через несколько месяцев после завершения лечения Ламизилом и соответствует времени, которое требуется для полного обновления ногтя.
Тербинафин хорошо переносится. По обобщенным данным, побочные эффекты и осложнения не превышают 5%. Они обратимы и имеют отношение главным образом к желудочно–кишечному тракту: нарушение вкусовых ощущений, анорексия, чувство переполнения желудка, тошнота, небольшие боли в животе, диспепсия, диарея, транзиторное повышение активности печеночных ферментов. Изредка выявляемые кожные проявления сводятся обычно к крапивнице, значительно реже – к сквамозно–эритематозным, экземаподобным и акнеформным высыпаниям. Тербинафин имеет низкий потенциал лекарственного взаимодействия.
В качестве заключения авторы обзора утверждают, что тербинафин (Ламизил) является препаратом выбора при лечении дерматофитного онихомикоза.
К этому утверждению следует добавить, что в настоящее время общепризнано, что Ламизил при дерматофитном онихомикозе является «золотым стандартом» лечения.
Высокую терапевтическую активность Ламизила при онихомикозе отмечают Т. Фицпатрик и соавт. [4] в «Атласе–справочнике», переведенном в 1999 г. на русский язык. Они получили 80% микологического излечения при лечении Ламизилом по 250 мг в день в течение 12 недель. Такие же результаты получил известный английский миколог Roberts [5].
Высокая терапевтическая эффективность Ламизила при онихомикозе показана российскими исследователями. Их результаты обобщены в монографии «Ламизил: 10 лет в России» [6]. Они представлены в виде диаграмм (рис. 1).
Таким образом, непрерывный прием Ламизила при дерматофитном онихомикозе достоверно более эффективен, чем лечение гризеофульвином, флуконазолом и итраконазолом, включая пульс–терапию последним. Неудачи и рецидивы при пульс–терапии итраконазолом особенно часты при тотальном и проксимальном онихомикозе. Они достигают, как об этом свидетельствует Andre J. Havu, 36 и 32% [7].
Общеизвестно, что через 1 неделю после прекращения приема итраконазола его концентрация в плазме снижается до невыявляемого уровня. Следовательно, при пульс–терапии две последних недели каждого месяца лечения итраконазол в плазме не определяется (рис. 2).
Вместе с тем наши исследования с профессором–патоморфологом Ю.Г. Пархоменко [8] выявили, что при тотальном онихомикозе патогенные грибы из ногтевой пластины проникают в эпидермис ногтевого ложа (рис. 3), а затем и в его соединительную ткань (рис. 4). В одном нашем исследовании патогенные грибы были обнаружены даже в костно–мозговом канале первого пальца стопы (рис. 5).
Следовательно, при тотальном и проксимальном онихомикозе патогенные грибы во второй половине каждого цикла пульс–терапии остаются без воздействия итраконазола. Это обстоятельство и служит причиной неудач и рецидивов, выявленных Andre J. Havu [7].
Дерматофитный онихомикоз, препаратом выбора при котором является, как уже отмечалось, Ламизил, составляет подавляющую долю в спектре онихомикозов – от 80 до 90 процентов [9,10]. Доля же кандидозных и плесневых онихомикозов невелика. Ламизил и при них дает положительный результат; его активность in vivo выше, чем активность in vitro. Все чаще встречаются смешанные онихомикозы, особенно в пожилом возрасте, обычно за счет присоединения плесневых грибов. Ногти приобретают темно–бурую окраску. При этом дрожжеподобные и плесневые грибы не играют причинную роль, а выступают в роли коменсалов.
Эффективность Ламизила при смешанных онихомикозах также очень высока. По данным австралийских исследователей, она достигает 94% [11].
Одной из причин неудач лечения онихомикоза Ламизилом, по мнению Roberts, следует считать формирование в толще ногтевой пластины микотического образования (дерматофитомы), недоступного воздействию антимикотического средства [3]. Это мнение получило подтверждение в наших патогистологических исследованиях онихомикоза [6].
Обобщая данные литературы и наш десятилетний опыт, мы предлагаем следующую программу лечения онихомикоза взрослых.
По нашим наблюдениям, лечение Ламизилом можно проводить не только в молодом и зрелом возрасте, но и в пожилом, и даже у долгожителя [12]. При беременности лечение Ламизилом следует отложить до ее окончания. В период кормления грудью также следует избегать приема Ламизила, так как препарат может выделяться с грудным молоком.
Диагноз онихомикоза должен быть достоверным, ибо, как это вполне понятно, лишь при микотической природе поражения Ламизил может дать терапевтический эффект. Препарат не следует назначать, не подтвердив эту природу лабораторно. С этой целью прибегают к микроскопии патологического материала и к выделению культуры гриба. Микроскопически можно выявить мицелий патогенных грибов, а культурально – определить их вид. В повседневной практике врача вполне достаточно при распознавании онихомикоза и при контроле его лечения ограничиться микроскопией с 20% КОН. Этот метод прост и более надежен, чем культуральный: по данным Scher, при посеве ногтевого материала, заведомо инфицированного дерматофитами, до 30% возможны отрицательные результаты. Одна из причин таких неудач состоит в том, что легко доступные для исследования грибы в дистальных участках пораженного ногтя уже нежизнеспособны.
Перед началом приема Ламизила внутрь надо тщательно собрать и проанализировать аллергологический анамнез, касающийся лекарственной и алиментарной переносимости. Если при этом будут выявлены лекарственные препараты или продукты питания, вызывающие какие–либо проявления непереносимости, то, разумеется, необходимо исключить их прием.
Рекомендуется произвести клинический (гемограммы) и биохимический анализ крови (определить уровень трансаминаз). При повышенном уровне трансаминаз решение о назначении Ламизила принимается индивидуально с учетом других показателей – состояния печени, употребления алкоголя, возраста больного и других его особенностей. В случае лечения Ламизилом на фоне повышенного уровня трансаминаз следует особо предупредить о необходимости немедленно сообщить врачу о непрекращающейся тошноте, боли в правом эпигастрии, желтушном окрашивании кожи или слизистых оболочек, потемнении мочи, светлом стуле. Повторно производить клинические и биохимические исследования крови.
С целью профилактики побочных эффектов желудочно–кишечного тракта следует исключить из пищевого рациона продукты, вызывающие метеоризм (черный хлеб, бобовые, молоко, капусту, шипучие напитки).
Рекомендуется ограничить в период системного лечения Ламизилом прием других лекарственных препаратов, так как проявления возможной их непереносимости могут быть отнесены за счет Ламизила. Разумеется, это ограничение не распространяется на жизненнонеобходимые лекарственные средства.
Целесообразно пожилым больным назначать пентоксифиллин или другой препарат, улучшающий периферическое кровообращение, что будет содействовать проникновению Ламизила в пораженные ногти.
Назначать Ламизил по 250 мг в сутки при онихомикозе стоп – 12 недель, кистей – 6 недель.
Осмотр больного производится каждые 2 недели. При зуде, желтушности кожи, слизистой оболочки полости рта и склер, а также при прогрессирующей сыпи прием Ламизила надо прекратить и провести биохимическое исследование крови.
После окончания лечения – контрольная микроскопия; при положительном результате продолжить лечение Ламизилом еще 4 недели с последующей микроскопией.
В случае положительной микроскопии мы рекомендуем лечение не проводить, а спустя 6 месяцев сделать повторный микроскопический контроль. При его положительном результате пораженные ногти следует удалить (хирургически или путем спиливания) и повторить курс Ламизила. Больному советуем подобрать удобную обувь.
Придерживаясь предлагаемой терапевтической программы, можно достичь 100% микологического и клинического излечения онихомикоза.

Литература
1. Darkes Malcolm J.M., Scott Leslei J. Joa Kazen L. Terbinafine: a review of its use in onichomycosisen adults. American Journal of clinical Dermatology. 2003$ 4(1): 693–719.
2. Evans EG. Double blind, randomised study of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in treatment of toenail onychomycosis. Br.Med.J. 1999; 318: 1031–1035.
3. Sigurgeirsson В, Olafsson JH, Steinsson J, et al. Long–term effectiveness of treatment with terbinafine vs itraconazole in onychomycosis: a 5–year blinded prospective follow–up study. Arch Dermatol 2002; 138: 353–7.
4. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К и др. Дерматология. Атлас–справочник, с. 725.
5. Roberts D.T. The clinical efficacy of terbinafine in the treatment of fungal infection of the nails ‘Reviews in Contemporasy Pharmaco–therapy’1997; 8, LAS 787: 299–312.
6. Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н., Рукавишникова В.М. Ламизил: 10 лет в России. 2003. 96 с.
7. Havu Andre J. V European experience with itraconazole puls therapy in the treatment of toenail onychomycosis. Proceedings of the II International Symposium on Onychomycosis, Florence, 1995: 22–25.
8. Пархоменко Ю.Г., Потекаев Н.Н., Потекаев Н.С., Лысенко В.И. Патогистологические особенности дерматофитийного онихомикоза. “Архив патологии”. 2001. 8: 51–54.
9. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев Ю.В. Исследование современной этиологии онихомикоза в России. “Российский журнал кожных и венерических болезней”. 2002. –№5. – С. 42–46.
10. Summerbell R.C. Epidemiology and ecology of onychomycosis. ‘Dermatology. 1997; 194(Suppl. 1): 32–6.
11. Ellis D.H., Watson A.B., Marley J.E., Williams T.G. Mycology Unit, North Adelaide Australia 5006, Woman’s and Children’s Hospital, North Adelaide Australia 5006.
12. Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н., Кудрина М.И. и др. Дерматофитии в геронтологии: Критерии распознавания и принципы лечения. “Вестник дерматологии и венерологии” 1999. 5: 12–15.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak