string(5) "18910"

Принято [1] классифицировать БА по степени тяжести, т.к. именно это определяет тактику лечения, основанную на применении ступенчатой терапии. Степень тяжести БА определяется по следующим показателям:
1. Количество ночных симптомов в неделю.
2. Количество дневных симптомов в день и неделю.
3. Частота применения b2–агонистов короткого действия.
4. Выраженность нарушений физической активности и сна.
5. Значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением.
6. Суточные колебания ПСВ.
БА легкого интермиттирующего (эпизодического) течения характеризуется проявлением симптомов астмы реже 1 раза в неделю, причем ночные приступы удушья отмечаются не чаще 2 раз в месяц. Между приступами БА симптоматика отсутствует и вентиляционная функция легких не нарушена. Показатели ПСВ более 80% от должного и суточные колебания ПСВ менее 20%. При таком течении БА, как правило, применяются (1 ступень лечения) b2–агонисты короткого действия по потребности. Эти же препараты (а также кромогликат, недокромил и комбинации бронхолитиков с кромонами) назначаются перед физической нагрузкой или возможным контактом с аллергеном.
При БА легкого персистирующего течения приступы астмы или их эквиваленты отмечаются 1 раз и более в неделю, но реже 1 раза в день. Ночные приступы удушья возникают чаще 2 раз в месяц, причем обострения могут нарушать активность и сон. ПСВ более 80% от должного, а суточные колебания ПСВ в пределах 20–30%. При таком течении БА лечебная тактика (2 ступень) определяется применением ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) в дозах 200–500 мкг/сут. Если эти дозы недостаточны, они повышаются до 400–800 мкг/сут. У части больных лечение начинают с кромогликата натрия или недокромила. При необходимости назначаются пролонгированные бронходилататоры (b2–агонисты и/или теофиллины). По потребности используются b2–агонисты короткого действия (но не чаще, чем 3–4 раза в сутки).
БА средней тяжести характеризуется ежедневными симптомами, причем ночные приступы возникают чаще одного раза в неделю. Обострения нарушают активность и сон. Возникает необходимость систематического дополнения к плановой терапии ежедневных ингаляций b2–агонистов короткого действия. Показатели ПСВ составляют 60–80% от должного, суточные колебания ПСВ более 30%. Программа лечения при подобном варианте БА (3 ступень) включает ингаляционные ГКС в дозах, эквивалентных 800–2000 мкг/сут. беклометазона дипропионата, желательно с использованием спейсера. Дополнительно к противовоспалительной терапии назначаются бронходилатирующие средства различных групп (пролонгированные b2–агонисты, теофиллины, холинолитики) в различных комбинациях. Кроме этого, используются по потребности b2–агонисты короткого действия, но не чаще 3–4 раз в сутки.
БА тяжелого течения проявляется постоянными симптомами в течение дня, частыми ночными приступами, частыми обострениями, ограничением физической активности. ПСВ менее 60% от должного, суточные колебания ПСВ более 30%. Используется 4 ступень лечения с применением ингаляционных ГКС в увеличенных дозах (800–2000 мкг/сут. эквивалента беклометазона дипропионата). При недостаточном эффекте ингаляционная терапия дополняется системным (пероральным или внутривенным введением) назначением ГКС длительным курсом. Применяются пролонгированные бронходилататоры всех групп (симпатомиметики, теофиллины, холинолитики) раздельно или в различных сочетаниях. b2–агонисты короткого действия назначаются по потребности, но не чаще 3–4 раз в сутки.
Изложенные принципы ступенчатой терапии за годы ее применения вполне себя оправдали. Уменьшилось количество астматических состояний. Логичная тактика противовоспалительной терапии привела к уменьшению частоты побочных эффектов ГКС, хотя они стали использоваться в более ранние сроки болезни и при менее тяжелом течении, чем это было принято ранее. Принцип ступенчатой терапии подразумевает, что при малом клиническом эффекте ступень лечения повышается, а когда состояние пациента стабилизировалось – ступень лечения (соответственно объем лечения и дозировок) понижается. Кроме клинических показателей тяжести течения и данных ПСВ (которые, к сожалению, фиксируются не у всех больных), важно оценивать частоту (в сутки) применения по потребности b2–агонистов короткого действия. На всех ступенях лечения подчеркивается, что эти препараты не должны использоваться чаще 3–4 раз в сутки. Если больной использует эти препараты в большем объеме – это может свидетельствовать о необходимости перехода на более высокую ступень лечения.
В программах ступенчатой терапии БА (2–4 ступени) предусматривается применение пролонгированных b2–агонистов. В Российской Федерации разрешены для медицинского применения симпатомиметики 12–часового действия: салметерол и формотерол фумарат (Форадил). Федеральные стандарты медицинской помощи [2] определяют необходимость использования при лечении бронхиальной астмы формотерола и комбинированных препаратов (пролонгированный b2–агонист + ингаляционный глюкокортикостероид), представленных сочетанием формотерола и будесонида, а также салметерола и флутиказона.
Дозировки и фармакодинамика пролонгированных b2–агонистов приведены в таблице 1. Хорошо видно, что доказанная длительность бронходилатирующего эффекта этих препаратов равна 12 часам. Из возможных побочных эффектов наиболее частыми являются тремор, головная боль, тахикардия, возбуждение, гипотония, приливы, гипокалиемия, головокружение. Поэтому для успешного применения пролонгированных симпатомиметиков необходим мониторинг возможных побочных эффектов. Он включает тщательный анализ симптоматики, контроль частоты сердечных сокращений и артериального давления, периодическое исследование электролитов (назначение препаратов калия при выявленной гипокалиемии).
В крупном многоцентровом плацебо–контролируемом исследовании сравнивались эффективность и переносимость различных дозировок формотерола (24 мкг/сут. и 48 мкг/сут.) и ипратропия бромида. Было доказано, что частота побочных эффектов у пациентов, получавших формотерол, не превышала частоту нежелательных явлений в группе плацебо–контроля. Иными словами, формотерол обычно хорошо переносится пациентами, в том числе и лицами пожилого возраста, страдающими сопутствующими сердечно–сосудистыми заболеваниями.
Как правило, b2–агонисты 12–часового действия используются для поддерживающей терапии БА и их применение два раза в сутки хорошо изучено, причем одновременно с их применением пациенты могут использовать b2–агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол и др.) по потребности, то есть при приступах БА или при усилении бронхоспастического синдрома [4,5].
На 2–4 ступенях лечения БА формотерол нередко применяется в сочетании с ингаляционными кортикостероидами (или используется комбинированная форма (формотерол+будесонид). Было доказано [4], что при БА тяжелого и среднетяжелого течения клиническая эффективность сочетания формотерола с ингаляционными ГКС в средних дозах выше, чем если ингаляционные ГКС применяются в высоких дозировках, но без назначения формотерола.
При лечении БА используются пролонгированные бронходилататоры и других групп: холинолитики (тиотропиум бромид), производные теофиллина. Анализ данных литературы за последние годы показывает, что пролонгированные b2–агонисты более эффективны при лечении БА, а пролонгированные холинолитики – при терапии хронической обструктивной болезни легких. К пролонгированным теофиллинам формируется сдержанное отношение из–за большей частоты побочных эффектов, трудностей индивидуального дозирования.
Ступенчатая терапия БА, основу которой на большинстве этапов составляют пролонгированные бронхорасширяющие препараты и ингаляционные ГКС, лежит в основе Федеральных стандартов лечения БА. От опыта медицинского персонала, от того, какое лечение является наиболее эффективным для конкретного пациента, от доступности лекарств и оборудования для оказания неотложной помощи зависят исходы терапии, подбор доз или переход на другой препарат.
Внедрение в клиническую практику программ ступенчатой терапии БА позволило значительно уменьшить частоту астматических состояний и контролировать течение заболевания у большинства пациентов.

Литература
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы // Национальный институт здоровья США.– Пересмотр 2002 г.– Перевод с английского.– М..– «Атмосфера».– 2002.– 160 с.
2. Стандарт медицинской помощи больным бронхиальной астмой (Приложение к приказу МЗСР РФ № 301 от 07.12.2004) // Проблемы стандартизации в здравоохранении.– «Ньюдиамед».–2005.– № 1.– с.75–77
3. Mithell C., Jenkins C., Scicchitano R. et al. // Pulmonary Pharmacology & Therapeutics.– 2003.– 16.– pp. 299–306
4. Pauwels R., Sears M., Campbell M. et al. // European Respiratory Journal.– 2003.– Vol. 22.– pp. 787–794
5. Stahl E., Postma D., Svensson K. et al. // Respiratory Medicine.– 2003.– Vol. 97.– 1061–1066