Противовоспалительная и антибактериальная терапия синдрома «красного глаза»

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Рубрика: Общие статьи

Синдром «красного глаза» включает разнообразные заболевания глазного яблока и его придатков. Общими симптомами заболеваний, объединенных в синдром «красного глаза», являются: покраснение глазного яблока, светобоязнь, блефароспазм, слезотечение, боль и неприятные ощущения (жжение, зуд, ощущение инородного тела и т.д.). Эти симптомы возникают внезапно и постепенно нарастают. При таких заболеваниях как кератиты, передние увеиты, травмы, острый приступ закрытоугольной глаукомы наблюдается значительное снижение остроты зрения. В свою очередь ряд других заболеваний, относящихся к синдрому «красного глаза» — блефариты, конъюнктивиты, склериты, эписклериты, дакриоцистит и дакриоаденит и другие заболевания придаточного аппарата глаза — не приводят к снижению остроты зрения.


Синдром «красного глаза» является серьезной медико-социальной проблемой практической офтальмологии. Пациенты с заболеваниями, относящимися к синдрому «красного глаза», занимают первое место среди амбулаторных больных. Синдром «красного глаза» является одной из основных причин временной нетрудоспособности больных с заболеваниями глаз (80%) и слепоты (10-30%).
Некоторые заболевания, относящиеся к синдрому «красного глаза» приводят к опасным, подчас не обратимым изменениям тканей глаза. Медикаментозное лечение этих заболеваний является одной из наиболее важных проблем в офтальмологии.
Наиболее частыми причинами развития синдрома «красного глаза» являются воспалительные процессы различного генеза (инфекционные, аллергические заболевания) и повреждения глазного яблока и его придатков. Поэтому обязательными компонентами лечения практически любого заболевания, относящегося к синдрому «красного глаза», является применение противовоспалительных и антибактериальных препаратов.
Противовоспалительное лечение направлено на предотвращение или уменьшение выброса медиаторов воспаления. Воздействием на этот процесс обладают глюкокортикостероиды (ГКС) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС).
Для уменьшения явлений воспаления наиболее часто используют ГКС.
Механизм действия стероидных гормонов сводится к регулированию активности некоторых генов. ГКС, попадая внутрь клетки-мишени, в цитоплазме взаимодействуют со специфическим белковым рецептором и проникают в ядро клетки, где соединяются с участком ДНК. Их эффект развивается в течение нескольких часов, он является следствием синтеза новых РНК и функциональных белков, в частности микрокортина, который тормозит активность фосфорилазы А2, и благодаря этому уменьшается образование из фосфолипидов арахидоновой кислоты, которая является субстратом для образования простагландинов и лейкотриенов.
Кроме того, противовоспалительный и противоаллергический эффекты ГКС связаны также с торможением миграции и выделения тучными клетками различных медиаторов воспаления (гиалуронидазы, гистамина и т.д.). В отличие от других противовоспалительных средств у ГКС наиболее четко выражено антипролиферативное действие. ГКС угнетают пролиферацию фибробластов и синтез ими коллагена.
Иммунодепрессивное действие ГКС обусловлено избирательным торможением функции и развития иммунокомпетентных лимфоидных клеток, а не специфическим цитостатическим действием, которое свойственно другим иммунодепрессантам. Под их влиянием происходит уменьшение размеров лимфоидных органов, разрушение средних и малых лимфоцитов тимуса, угнетение антителообразования и образования иммунных комплексов.
Таким образом, ГКС обладают несколькими эффектами: стабилизируют клеточные мембраны тучных клеток; уменьшают проницаемость капилляров; стабилизируют мембраны лизосом, оказывают антиэкссудативный эффект; обладают антипролиферативным и иммунодепресивным действием; ингибируют экспрессию генов, кодирующих синтез белков, участвующих в развитии воспаления.
Основным представителем природных ГКС является кортизол. Синтетические аналоги природных ГКС гормонов, содержащие фтор и метильную группу, более активны в связи с тем, что они медленнее метаболизируются в организме. Кроме того, они не вызывают задержку ионов натрия и воды в тканях, то есть не оказывают минералокортикоидного действия. Сравнительная характеристика ГКС представлена в таблице 1.
По продолжительности противовоспалительного эффекта ГКС подразделяют на препараты короткого, среднего, длительного и пролонгированного действия.
Лекарственные формы, используемые в офтальмологии, содержат практически все группы ГКС:
1. ГКС короткого действия (6-8 ч) — гидрокортизон 0,5%; 1 и 2,5% глазная мазь;
2. ГКС средней продолжительности действия (12-36 ч) — преднизолон 0,5 и 1% глазные капли, дезонид 0,25% глазные капли и мазь;
3. ГКС длительного действия (до 72 ч) — дексаметазон 0,1% глазные капли и мазь; бетаметазон 0,1% глазные капли и мазь.
4. ГКС пролонгированного действия (7-10 дней) — триамцинолон ацетонид, бетаметазон пропионат (инъекционные формы).
ГКС, за исключением гидрокортизона, как при местном, так и при системном применении хорошо проникают практически во все ткани глазного яблока, в том числе и в хрусталик.
Показания к использованию ГКС в офтальмологии довольно широки: аллергические заболевания глаз (дерматиты век, блефариты, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты), увеиты, профилактика и лечение воспалительных явления после травм и операций, восстановление прозрачности роговицы и подавления неоваскуляризации после перенесенных кератитов, химических и термических ожогов (после полной эпителизации роговицы).
Однако широта использования различных лекарственных форм зависит от выраженности противовоспалительного действия и особенностей глазной кинетики ГКС, входящего в состав препарата. Так гидрокортизон плохо проникает через роговицу во внутриглазную жидкость и поэтому он используется для лечения аллергических и воспалительных заболеваний век и конъюнктивы.
Не рекомендуется применять ГКС при вирусных (поверхностных формах кератитов, сопровождающихся дефектом эпителия) заболеваниях роговицы и конъюнктивы, микобактериальной и грибковой инфекции глаз. С осторожностью следует использовать ГКС при высоком риске повышения внутриглазного давления.
При длительном применении ГКС препаратов может наблюдаться повышение внутриглазного давления с возможным последующим развитием глаукомы, образование задней субкапсулярной катаракты, а также замедление процесса заживления ран и развитие вторичной инфекции. С этой точки зрения необходимо обратить внимание на препарата, выпускаемый фирмой S.I.F.I. S/a (Италия), — Пренацид (Prenacyd), который содержит дезонид динатрия фосфат. В молекуле дезонида отсутствует галогены, что уменьшает возможность воздействия на эпителий роговицы и уровень офтальмотонуса. Поэтому данный препарат является более безопасным средством при необходимости длительной терапии ГКС (например, при аллергических заболеваниях), при использовании ГКС терапии для подавления развития неоваскуляризации роговицы и восстановления прозрачности роговицы после перенесенных кератитов, травм и ожогов роговицы. По своей противовоспалительной активности Пренацид не уступает дексаметазону и бетаметазону. Пренацид выпускается в двух лекарственных формах — в виде 0,25% глазных капель во флаконах по 10 мл и 0,25% глазной мази в тубах по 10 г. Существование двух лекарственных форм Пренацида расширяет спектр его применения. Данный препарат можно использовать, как для лечения заболеваний век, так и других структур органа зрения. Кроме того, применение мазевой формы позволяет увеличить время нахождения лекарственного средства в конъюнктивальной полости, и тем самым увеличить противовоспалительный эффект препарата.
При применении ГКС препаратов необходимо помнить об увеличении риска развития грибкового поражения органа зрения и появления вторичной бактериальной инфекции. Это является следствием подавление защитной реакции организма.
Для лечения синдрома «красного глаза» наиболее часто ГКС применяют в виде глазных капель и мазей.
При местном применении ГКС закапывают в конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 3 раза в день. В течение первых 24 — 48 часов лечения при выраженном воспалительном процессе возможно применение ГКС через каждые 2 часа. При использовании глазной мази полоска мази длиной 1,5 см закладывается за нижнее веко 2 — 3 раза в день. Так же мазь используют для лечения поражения кожи век. С этой целью ее наносят на пораженный участок кожи 3 — 4 раза в день.
Помимо ГКС, для подавления процесса воспаления применяют НПВС.
НПВС действуют на все этапы воспаления. Уменьшение альтерации тканей, обусловлено способностью НПВС стабилизировать лизосомальные мембраны, в результате чего уменьшается выброс лизосомальных гидролаз в цитоплазму и внеклеточное пространство. Кроме того, происходит торможение синтеза и активации медиаторов воспаления. А так же уменьшается выработка АТФ — основного энергетического субстрата воспаления.
НПВС уменьшают проницаемость мембраны капилляров и ограничивают экссудативные проявления воспаления.
Оказывая цитостатическое действие, НПВС приводят к торможению пролиферативной фазы воспаления.
Кроме противовоспалительного эффекта, который отличается неспецифичностью действия, НПВС оказывают болеутоляющее действие.
Для лечения синдрома «красного глаза» используют 0,1% раствор диклофенака натрия (препараты Наклоф и Дикло Ф) или индометацина (препарат Индоколлир). Их применяют 4 — 6 раз в день обычно в течение 5 — 14 дней.
Вторым важным компонентом лечения синдрома «красного глаза» является антимикробная терапия. Наиболее часто причиной развития синдрома «красного глаза» является бактериальная инфекция — Staphylococcus aureus, saprophyticus, epidermidis; Streptococcus pyogenes, saprophyticus; E. coli; Proteus vulgaris. Выбор антибактериальных препаратов, как правило, проводят эмпирически. Наиболее часто, применяют хлорамфеникол и тетрациклин, а так же сульфаниламидные препараты. Выбор данных лекарственных средств в обусловлен широтой их антимикробного действия и доступностью.
Тетрациклин действует бактериостатически на внутриклеточно располагающиеся микроорганизмы. Он наиболее активен в отношении размножающихся микроорганизмов. В основе механизма действия лежит угнетение внутриклеточного синтеза белка микробной клетки на уровне рибосом. Кроме того, тетрациклины связывают металлы (Mg2+, Ca2+), образуя с ними хелатные соединения и ингибируют ферментные системы.
Тетрациклин оказывает антибактериальное действие на грамположительные (стафилококки, в том числе продуцирующие пенициллиназу, стрептококки, пневмококки и т.д.) и грамотрицательные микроорганизмы (гонококки, кишечную палочку, энтеробактер и т.д.), а так же активны в отношении риккетсий, хламидий, микоплазм и спирохет.
Хлорамфеникол эффективен в отношении многих грамположительных (стафилококков, стрептококков) и грамотрицательных кокков (гонококков и менингококков), различных бактерий (кишечная и гемофильная палочка, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы, иерсинии, протей), риккетсий, спирохет и некоторых крупных вирусов. Препарат активен в отношении штаммов, устойчивых к пенициллину, стрептомицину, сульфаниламидам. Слабоактивен в отношении кислотоустойчивых бактерий, синегнойной палочки, клостридий и простейших.
Хлорамфеникол действует бактериостатически, механизм антибактериального действия связан с нарушением синтеза белков рибосомами микроорганизмов. В высоких концентрациях обладает бактерицидным действием в отношении пневмококка, менингококка и H. influenzae. Хлорамфеникол проникает в клетку и действует как на размножающиеся, так и находящиеся в покое микроорганизмы.
Однако в спектр антимикробного действия этих препаратов входят не все возможные возбудители синдрома «красного глаза». Для расширения их действия целесообразно дополнительно использовать полимиксины. Они активны в отношении микроорганизмов, находящихся как в стадии размножения, так и покоя. Однако действует только на внеклеточно расположенных возбудителей. Механизм антимикробного действия обусловлен способностью связываться с фосфолипидами мембран микробной клетки, что приводит к ее деструкции.
Полимиксины действуют на кишечную и дизентерийную палочки, клепсиелу, синегнойную палочку, иерсинии, энтеробактерии, сальмонеллы и H. Influenza.
Комбинированное использование выше перечисленных препаратов при эмпирическом назначении позволит воздействовать на наиболее вероятных возбудителей инфекционного процесса.
Данная комбинация антибактериальных веществ входит в состав препарата, выпускаемого фирмой S.I.F.I. S/a (Италия), — Колбиоцин (Colbiocin).
Существование двух лекарственных форм препарата Колбиоцин расширяет спектр его применения. Данный препарат можно использовать, как для лечения заболеваний век, так и других структур органа зрения. Кроме того, применение мазевой формы позволяет увеличить время нахождения лекарственного средства в конъюнктивальной полости, и тем самым увеличить противовоспалительный эффект препарата.
Для лечения катаральных форм конъюнктивитов и профилактики развития инфекционных осложнений при попадании инородных тел в конъюнктивальную полость применяют антисептики — препараты 2% борной кислоты, 0,25% сульфата цинка, 0,01% раствор мирамистина, препарат Витабакт.
При лечение синдрома «красного глаза» антибактериальные препараты закапывают в конъюнктивальный мешок в течение первых нескольких дней каждые 2 — 4 часа, по мере стихания воспалительного процесса частота закапывания уменьшается до 3 — 6 р./сут . Мазевые формы лучше использовать в ночное время суток. Курс лечения обычно составляет 7 — 10 дней.
Для уменьшения основного симптома, возникающего при синдроме «красного глаза», в состав комплексной терапии необходимо включать сосудосуживающие средства. Как правило, с этой целью используют симпатомиметик тетризолин — 0,05% глазные капли Октилия (Octilia). Обычно его назначают 2 — 3 раза в день в течение 5 — 7 дней. Более длительное применение сосудосуживающих средств может привести к развитию осложнений — пареза сосудистой стенки и стойкой вазодилатации, синдрома «сухого глаза».
Таким образом, терапия синдрома «красного глаза» включает назначение противовоспалительных, антибактериальных препаратов. Кроме того, в качестве дополнительных средств используют сосудосуживающие лекарственные средства, а так же препараты, ускоряющие процессы регенерации роговицы — 20% гель Солкосерил, 5% мазь Корнерегель.

Литература
1. Егоров Е.А. Красный глаз: клиника и лечение.// Русский медицинский журнал. 1999;7,1(85):13-16.
2. Терапевтическая офтальмология (п/ред. Краснова М.Л., Шульпиной Н.Б.).// М., Медицина, 1985, стр. 63-87, 96-146.
3. Морозов В.И., Яковлев А.А. Фармакотерапия глазных болезней.// М., Медицина, 1998, стр. 43-77.
4. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (выпуск II) (п/ред. Чучалина А.Г., Вялкова А.И., Белоусова Ю.Б.).// Москва, 2001, стр. 451-459.
5. Рациональная антимикробная терапия. Руководство для практикующих врачей. (п/ред. Яковлева В.П., Яковлева С.В.).// М. Медицина, 2003, стр. 448-455.
6. Vaughan D. General Оphthalmology //McGraw-Hill, 1999, p. 92-119.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak