РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА НЕЙРОФИБРОМАТОЗА I ТИПА - ОСНОВА ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ СИСТЕМНОЙ ПАТОЛОГИИ

Регулярные выпуски «РМЖ» №11 от 04.06.1997 стр. 2
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Мордовцев В.Н., Мордовцева В.В., Филиппова М.Г., Мозолевский Ю.В. РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА НЕЙРОФИБРОМАТОЗА I ТИПА - ОСНОВА ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ СИСТЕМНОЙ ПАТОЛОГИИ // РМЖ. 1997. №11. С. 2

  На основании данных литературы и обследования 112 больных нейрофиброматозом выделены ранние признаки (пигментные пятна, крупные и мелкие типа веснушек, располагающиеся преимущественно в подмышечных впадинах и паховых складках). Определена частота внекожных поражений, из которых наиболее частыми оказались глазные (узелки Лиша, глиома зрительного нерва) и костные (прежде всего сколиоз) и выделены факторы, влияющие на тяжесть течения заболевания. Рекомендовано раннее (при появлении первых нейрофибром) применение комплекса средств, влияющих на дегрануляцию тучных клеток (задитен, кетофен), пролиферацию клеточных элементов (тигазон, витамин А) и накопление в нейрофибромах гликозаминогликанов (лидаза), систематическое обследование для раннего выявления системной патологии и назначения лечения по показаниям.


  
  Proceeding from the data available in the literature and their examination of 112 patients with neurofibromatosis, the authors identified early signs (pigmented macules, large and small freckle-type spots chiefly located in the axillae and inguinal folds), defined the incidence of extradermal lesions among which eye (Lish`s nodules, glioma of the optic nerve) and bone abnormalities (primarily scoliosis) were most common, and determined the factors influencing the course of the disease. Early (if primary neurofibromas occur) use of a combination of agents affecting mast cell degranulation (zaditen, ketotifen), cell proliferation (tigason, vitamin A), and neurofibromatous accumulation of glycosaminoglycans (lidase), as well as regular surveys for systemic diseases and management with indications borne in mind were also recommended.
  
  
  В.Н. Мордовцев, доктор мед. наук, проф., зав. отделением наследственных болезней кожи Центрального кожно-венерологического института Минздрава РФ.
   В.В. Мордовцева, канд. мед. наук, врач лаборатории клинической генетики Центрального кожно-венерологического института Минздрава РФ.
   М.Г. Филиппова, канд. мед. наук, ассистент кафедры медицинской генетики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
   Ю.В. Мозолевский, канд. мед. наук, доцент кафедры неврологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
  
  Prof. V.N. Мordovtsev, MD, Head, Department of Hereditary Skin Diseases, Central Dermatovenereological Institute, Ministry of Health of the Russian Federation.
   V.V. Mordovtseva, Candidate of Medical Sciences, Physician, Laboratory of Clinical Genetics, Dermatovenereological Institute, Ministy of Health of the Russian Federation.
   M.G. Filippova, Candidate of Medical Sciences, Assistant, Laboratory of Medical Genetics, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy.
   Yu.V. Mozolevsky, Candidate of Medical Sciences, Associаte Professor, Department of Neurology,
  I.M. Sechenov Moscow Medical Academy.
  

Нейрофиброматоз I типа или болезнь Реклингхаузена относится к группе факоматозов (греч. phakos - пятно), представляет собой полисистемное заболевание, при котором в патологический процесс вовлекаются первично или в результате осложнений любая система или орган. Является одной из наиболее частых моногенных болезней человека, встречаясь с частотой не реже чем 1 : 3000 - 4000 населения, в русской популяции - 1,28 : 10 000 [1]. Следовательно, существует большое число больных нейрофиброматозом I типа, нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи. Поэтому не вызывает сомнения значимость раннего выявления заболевания, использования для этой цели диагностических критериев, рекомендованных Международным комитетом экспертов по нейрофиброматозу, в соответствии с которыми диагноз нейрофиброматоза I (классического, периферического, собственно болезни Реклингхаузена) может быть поставлен при наличии у больного не менее двух следующих признаков: не менее 5 пигментных пятен цвета "кофе с молоком" диаметром более 5 мм у детей до пубертатного возраста и не менее 6 пятен диаметром более 15 мм в постпубертатном возрасте; 2 или более нейрофибромы любого типа или 1 плексиформная нейрофиброма; мелкие пятна типа веснушек в подмышечных или паховых складках; дисплазия крыла клиновидной кости или врожденное истончение кортикального слоя длинных костей с псевдоартрозом или без него; глиома зрительного нерва; 2 или более узелков Лиша на радужке при исследовании с помощью щелевой лампы; наличие у родственников первой степени родства нейрофиброматоза I по тем же критериям [2].
  

Ранние признаки


  По нашим данным, полученным при обследовании 112 больных, самым ранним проявлением заболевания являются пигментные пятна крупных размеров (рис. 1). У большинства больных они существовали с рождения, у 17% развились к концу первого года жизни, у остальных - к 10 годам. Мелкие пятна типа веснушек появляются позже (рис. 2). Самый ранний возраст наличия этого признака - 6 лет. Его наблюдали у 42% больных до 10-летнего возраста, а к 20 годам - у 96% больных.
   Случаев возникновения нейрофибром у больных в возрасте до года не было; до 10-летнего возраста они выявлены лишь у 30% больных, а к 20 годам - у 70%. У большинства больных нейрофибромы были множественными, а у 2 было генерализованное поражение кожного покрова с неисчислимым количеством опухолей (рис. 3), как и в ряде публикаций казуистических случаев [3, 4].

Обнаруженная патология Число больных
   
Почки:  
киста 1
нефроптоз 1
почечно-каменная болезнь 1
Желудочно-кишечный тракт:  
гастрит/гастродуоденит 12
язвенная болезнь 2
хронические запоры 4
хронический холецистит 3
Сердечно-сосудистая система:  
тахикардия 4
артериальная гипертензия 4

   В то же время проявлением болезни Реклингхаузена может быть солитарная кожная нейрофиброма. Поэтому во всех случаях нейрофибром необходимо клиническое обследование родственников. Такой важный для оценки тяжести и прогноза заболевания признак, как плексиформная нейрофиброма, отмечали у 18% больных. У 10 из них плексиформные нейрофибромы располагались на туловище, у 7 - на конечностях, у 1 - в области лица. У 5 пациентов кожа над ними была гиперпигментирована, у 1 - имелся гипертрихоз. У 5 больных произошло перерождение плексиформных нейрофибром в саркому. Первыми симптомами малигнизации являются болезненность и быстрое увеличение в размерах.
   Авторы обратили внимание на неодинаковое соотношение у разных больных основных кожных признаков заболевания - пигментных пятен цвета "кофе с молоком", мелких пигментаций по типу веснушек в крупных складках и нейрофибром.
   Это позволило выделить следующие клинические варианты нейрофиброматоза I: с доминированием нейрофибром и малочисленными пигментными пятнами (8 человек); с преимущественными проявлениями в виде крупных (более 15 мм) пигментных пятен и немногочисленными, в основном подкожными, нейрофибромами (9 человек); с пигментными элементами в виде рассеянных по всему кожному покрову мелких пятен типа веснушек в сочетании с крупными пятнами, без/или с единичными нейрофибромами; смешанный, наиболее распространенный клинический вариант (45 человек). Данные о 41 ребенке при этом не учитывались, так как мало выраженная симптоматика не позволяла отнести их к той или иной группе.

 

Рис. 1. Крупные пятна цвета "кофе с молоком".

   С прогностической точки зрения, по нашим наблюдениям, наиболее благоприятным является вариант с генерализованной веснушчатостью. В этой группе больных нейрофибромы были чаще единичные, развивались, как правило, поздно, после 20 лет, что у женщин провоцировалось беременностью и родами, плексиформных нейрофибром в этой группе не наблюдали, так же как и умственной отсталости и выраженных неврологических нарушений.
   В группе с доминированием крупных пигментных пятен почти у 50% больных были плексиформные нейрофибромы, имеющие, как указывалось, повышенный риск озлокачествления. Имеются данные [5] о том, что при наличии у больного нейрофиброматозом большого пигментного пятна, пересекающего срединную линию тела, следует быть настороженным в отношении параспинально расположенных плексиформных нейрофибром.

 

Рис. 2. Мелкие пигментные пятна типа веснушек.

   Нами выявлен своеобразный признак - необычно мягкие (подушкообразные) ладони, особенно в области тенара и гипотенара - более выраженный в детском возрасте. Диагностическую значимость его предстоит уточнить.
  

Внекожные поражения


  Среди внекожных изменений наиболее часто встречались глазные и костные. Основными офтальмологическими признаками были узелки Лиша, обнаруженные у 77% больных. Их появление происходит позднее пигментных пятен, но значительно раньше нейрофибромы. У 5 человек была обнаружена глиома зрительного нерва, с симптомами - у 3 (2,9%). У 27 (26%) пациентов отмечали снижение остроты зрения разной степени, у 8 (8%) - косоглазие, у 6 (5,8%) - птоз, у 4 из них это явилось результатом оперативного вмешательства, у 2 пациентов после операции развился экзофтальм.

 

Рис. 3. Множественные нейрофибромы.


   Самой частой патологией костей при классическом нейрофиброматозе является сколиоз (рис. 4), как изолированный, так и в сочетании с кифозом, наиболее часто в грудном отделе (у 43 человек). Подобные изменения наблюдались в 47% случаев (49 человек). В большинстве случаев они были легкой и средней степени тяжести и только у 1 больного - III - IV степени, что потребовало соответствующего лечения.

 

Рис. 4. Сколиоз. Нейрофибромы.

   Авторы наблюдали также псевдоартрозы (у 1 человека), изменения были обнаружены в нижней трети голени.
   Отмечались также дисплазия клиновидной кости (2 человека), западение грудины (8 человек).
   Из других органов и систем наиболее пораженной была нервная система. Частые головные боли различной интенсивности отмечены у 35 (37%) человек. У 17 (24%) пациентов был выявлен гипертензионно-гидроцефальный синдром, судорожный синдром - у 2 (3%). Отмечены также такие изменения, как снижение слуха, дизартрия, косноязычие, нарушенная координация движений. У некоторых больных выявлено отставание в умственном развитии. У 3 детей и 2 взрослых была диагностирована олигофрения.
   При проведении электроэнцефалографии патологические изменения были обнаружены в 60%, минимальные - в 16% случаев; при рентгенографии костей черепа, которая была проведена 11 больным, у 4 пациентов были минимальные неспецифические изменения, у 5 - патологические.
   При компьютерной томографии головного мозга и зрительных нервов у 16% больных обнаружены неспецифические нарушения, у 50% - патологические, включая глиому зрительного нерва.
   Из психических нарушений у 1 пациента наблюдали шизофрению. Из эндокринных нарушений - увеличение щитовидной железы разной степени, у 1 пациента отмечались утолщение спинки и удвоенные контуры турецкого седла. Начало пубертатного периода у мужчин было в пределах 10 - 15 лет, в одном случае - 17 лет. Средний возраст наступления menarche составлял 13,6 ± 0,3 года, в одном случае - после 15 лет.
   Наблюдали также поражение сердечно-сосудистой системы и органов желудочно-кишечного тракта и почек, данные представлены в таблице.
   Как видно, очевидного увеличения частоты перечисленной патологии не обнаружено.
   Представленные данные показывают, что тяжесть течения нейрофиброматоза I определяется наличием таких смптомов, как плексиформная нейрофиброма, опухоли центральной нервной системы, в частности глиомы зрительного нерва, тяжелых форм сколиоза, псевдоартроза, умственной отсталости и некоторых других осложнений, особенно малигнизации. С повышенной частотой регистрируются феохромоцитомы. Течение заболевания ухудшается во время беременности. Причиной смерти больного может стать нарушение ликворообращения при локализации нейрофибром в головном мозге.
   Поэтому в предупреждении осложнений заболевания очень важны ранняя диагностика нейрофиброматоза, диспансерное наблюдение за больными (с привлечением для обследования в первую очередь таких специалистов, как невропатолог, окулист, травматолог-ортопед, эндокринолог, терапевт), периодический контроль наиболее поражаемых органов и систем для своевременного обнаружения и лечения патологии.
   Имеются данные [5], свидетельствующие о том, что длительное, не менее года, применение задитена может оказать тормозящее влияние на рост нейрофибром. Нами предложен комплекс лекарственных средств, включающий препараты, влияющие на дегрануляцию тканевых базофилов (тучных клеток), в частности задитен, кетотифен, фенкарол, на пролиферацию клеточных элементов (тигазон, витамин А), лидазу при обнаружении в биоптатах кожи накопления гликозаминогликанов. Наиболее рационально назначение препаратов при появлении первых нейрофибром.
  

Литература:


  1. Сергеев А. С. Частота мутаций нейрофиброматоза // Автореферат дисс. канд. биол. наук. М., 1973 (АМН СССР, Ин-т медицинской генетики).
   2. Memorandum WHO/NNF // Bulletin of the Wold Health Organization, 1992;70(2):173-82.
   3. Олисова М. О., Авербах Е. В., Забанова Е. В., Парастаев С. А. Вестн. дерматол. венерол., 1985, 5, 39-41.
   4. Щелыгина Н. М., Зарецкий М. М. Вестн. дерматол. венерол., 1974, 3, 82-3.
   5. Riccardi VM, Eichner JE. Neurofibromatosis: Phenotype, Natural History аnd Pathogenesis // Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1986.
  


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak