string(5) "27701"

V.I. Leschenko, I.V. Zverkov, VM. Nechayev, V.T. lvashkin
Кафедра пропедевтики внутренних болезней ММА им. ИМ. Сеченова.
Department of Introduction to Visceral Diseases, I.M.Sechenoff Moscow Medical Academy.

В ходе недавних исследований показана важная роль гормонов (регуляторных пептидов) и эндокринных клеток диффузной нейроэндокринной системы (ДНЭС) в регуляции функций пищевода и желудка.
   В физиологических условиях гастрин повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и кислотную желудочную продукцию, а соматостатин, напротив, их угнетает. Вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) и в меньшей степени глюкагон стимулируют перистальтику желудочно-кишечного тракта и обладают антигастриновыми свойствами [1,2,4,7].
   При заболеваниях этих органов эффект упомянутых регуляторных пептидов часто носит "парадоксальный" характер. Известно, что у ряда больных пептическим эзофагитом (ПЭ) недостаточность кардии сочетается с достоверной гипергастринемией [7,9]. В то же время связь между степенью гастроэзофагеального рефлюкса и уровнем сывороточного гастрина не является строго доказанной.Роль ВИП, глюкагона и соматостатина в развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и ПЭ изучена недостаточно. В данной области имеются лишь немногочисленные и противоречивые работы. Значение соматостатина в патогенезе ПЭ имеет не только академический, но и практический интерес. За последние годы в клинической гастроэнтерологии все более широкое применение находят его аналоги сандостатин и стиламин, при длительном лечении которыми высока вероятность развития ятрогенной недостаточности кардии. Цель работы - определение уровня гастрина, глюкагона, соматостатина и ВИП в крови, а также числа гастродуоденальных гастриновых G-клеток и соматостатиновых D-клеток при ГПОД в сочетании с ПЭ.
Таблица 1. Средние базальные концентрации гастрина, глюкагона, соматостатина и ВИП в сыворотке крови больных с ГПОД и ПЭ(X+m)

Группа, обследованных	Гастрин,пг/мл	Глюкагон,нг/мл	Соматостатин,пг/мл	Вип нг/мл
Основная	64,414	75,171	26,074	19,191
	±4,037	±10,037	±5,213	±3,034
Контроль	68,310	72,280	26,300	26,200
	±7,680	±3,310	±3,840	±2,490

Таблица 2. Количество G= и D=клеток на 1 мм² слизистой оболочки пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с ГПОД и ПЭ (X±m)

Группа, обследованных	Пилорический отдел			Двенадцатиперстная кишка
	G	D	G/D	G	D	G/D
Основная	318,875	45,500	6,975	33,688	24,286	1,483
	±35,823	±2,790	±0,667	±6,952	±2,841	±0,234
Контрольная	290,700	49,200	6,400	33,200	18,000	2,000
	±23,800	±4,900	±0,500	±2,000	±1,500	±0,200

Таблица 3. Показатели эзофагоманометрии у больных с ГПОД в зависимости от степени тяжести ПЭ (X+m)

Группа обследованных	Показатель эзофаномании
	Pэкс, мм рт.ст.	АН3, мм рт.ст.
Основная в целом	6,475±0,750	15,065±1,240
Больные с катаральным ПЭ	8,423±1,303	16,785±2,172
Больные с эрозивно-язвенным ПЭ	2,500±0,387	8,800±1,715
Контрольная	18,600±1,190	47,300±2,510
Примечание. Pэкс и АН3 у всех групп больных достоверно (p<0,001)отличаются от соответсвующих показателей контрольной группы.

   Материал и методы. Концентрации гастрина, глюкагона, соматостатина и ВИП в сыворотке крови натощак определяли у 40 пациентов с ГПОД и ПЭ без сопутствующих заболеваний (основная группа) и у 30 здоровых добровольцев контрольной группы. Уровень гормонов определяли с помощью стандартных тест-наборов реактивов фирмы "Sorin" (Франция) иммунорадиологическим методом.У всех больных и у 13 человек контрольной группы с помощью метода фракционного желудочного зондирования изучали кислотную желудочную продукцию: базальной (БКП) и стимулированной (СКП) подкожным введением гистамина в дозе 0,01 мг/кг. Кроме того, у 8 больных ГПОД и у13 пациентов контрольной группы был произведен подсчет числа G= и D=клеток в биоптатах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, полученных во время диагностической эндоскопии из тела и препилорического отдела желудка (задняя стенка), а также луковицы двенадцатиперстной кишки. Биоптаты фиксировали в модифицированном растворе Буэна и заливали в парафин. Депарафинированные серийные срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, проводили иммуногистохимическую реакцию с использованием антител к гастрину-17, соматостатину 1-14 и ПАП=комплекса по методу Штернбергера [5].
   Подсчет окрашенных G= и D=клеток осуществляли при увеличении в 400 раз под микроскопом "Ампливал" (Германия) с помощью морфометрической сетки 0,194 х 0,194. Их количество определяли в 5-10 полях зрения каждого из препаратов с последующим пересчетом на 1 мм² слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.У всех больных с ГПОД и ПЭ изучали двигательную функцию пищевода баллонным методом. Статистическую обработку проводили с использованием корреляционного анализа.
   Результаты. Согласно полученным данным (табл. 1), концентрации регуляторных пептидов у больных с ГПОД и ПЭ значительно колебались: гастрина - от 29,70 до 125,79 пг/мл (коэффициент вариации Cv= 41%), глюкагона - от 4,89 до 179,69 нг/мл (Cv = 75°о),соматостатина -от 1,42 до 79,80 пг/мл (Cv = 96%), ВИП = от 1,08 до 83,50 нг/мл (Cv = 99%).При оценке результатов по статистическим критериям не было выявлено достоверных различий между больными с ГПОД и пациентами контрольной группы (р> 00,5).
   При сопоставлении базальных концентраций изученных гормонов в зависимости от степени тяжести ПЭ по классификации В.Х.Василенко - Гребенева [3] установлено достоверное (p<0,05) снижение уровня ВИП у лиц с эрозивно=язвенным ПЭ по сравнению с таковым при катаральной его форме и у пациентов контрольной группы (соответственно 13,950±3,489; 25,068±3,804 и 26,200±2,490 нг/мл). Концентрации гастрина, глюкагона и соматостатина не различались.
   Отмечено также достоверное (p<00,5) снижение БКП у лиц с ГПОД и ПЭ по сравнению с пациентами контрольной группы (соответственно 2,156±0,199 и 4,200+0,500 мэкв/ч). Величины СКП в обеих группах не различались. При сопоставлении показателей желудочной секреции по степеням тяжести ПЭ достоверных различий не выявлено. Частота обнаружения поверхностного и атрофического гастрита в теле желудка у больных с ГПОД и ПЭ составила соответственно 25,0 и 37,5%.В то же время в пилорическом отделе выявлялся в основном поверхностный гастрит (75,0%). В двенадцатиперстной кишке неатрофический дуоденит наблюдался в 37,5% случаев (у остальных больных отмечался поверхностный дуоденит).
   G= и D=клетки у больного с ГПОД и ПЭ в очагах пилорической метаплазии тела желудка были обнаружены соответственно у 3 и 1). Число G=клеток в пилорическом отделе желудка варьировало от 220 до 490 на 1мм² слизистой оболочки. Количество D=клеток в этой зоне колебалось от 38 до 60 на 1 мм². В луковице двенадцатиперстной кишки число G= и D=клеток составляло соответственно от 6 до 76и от 17 до 40 на 1 мм². Как показано в табл. 2, не отмечено достоверного различия числа пилорических и дуоденальных G= D=клеток у больных по сравнению с аналогичными данными в контрольной группе.
   Результаты исследования двигательной активности пищевода (табл. 3) демонстрируют достоверное (р < 0,001) снижение экспираторного давления в кардии (Р_эксп) и амплитуды сокращений нижней трети пищевода (А_Н3) у больных с ГПОД и ПЭ, причем величина их депрессии хорошо коррелирует со степенью тяжести ПЭ.
    Корреляционный анализ выявил достоверную криволинейТную связь средней силы между базальными сывороточными концентрациями ВИП и гастрина (показатель криволинейной связи h² = 0,417; критерий его достоверности Fh² = 3,719 при Fh²ст = 2,6-3,8- 5,7).
   Не обнаружено зависимости между концентрациями изученных нами регуляторных пептидов и показателями кислотной желудочной продукции, а также между концентрациями этих пептидов и амплитудой сокращений нижней трети пищевода. В то же время обнаружена достоверная криволинейная зависимость средней силы между сыворочным уровнем гастрина и тонусом НПС (h² = 0,497; Fh² = 3,705 при Fh² ст = 3,0-4,8 - 7,7).Зависимость тонуса НПС у больных с ГПОД и ПЭ от уровня глюкагона, соматостатина и ВИП не была достоверной.Прямой корреляции между концентрациями всех изученных нами регуляторных пептидов и состоянием моторики нижней трети пищевода не обнаружено.Таким образом, у наших больных наблюдалось достоверное (р < 0,05) снижение следующих параметров: концентрации ВИП в сыворотке на 46,76%,(только в случаях эрозивно-язвенного ПЭ), БКП на 48,67%, экспираторного тонуса НПС на 65,28 - 86,56%, амплитуды сокращений нижней трети пищевода на 68,15 - 81,40%. Депрессия последних двух параметров прямо пропорциональна степени тяжести ПЭ. Обнаружены достоверные корреляции между уровнем ВИП и гастрина, а также между концентрацией гастрина и тонусом НПС. Взаимосвязи обратной направленности нами не выявлены. Зафиксирована корреляционная цепочка ВИП - гастрин - тонус НПС.
   Обсуждение. Традиционно патогенез ПЭ рассматривают с точки зрения соотношения между факторами "агрессии" и факторами "защиты". К первым относится кислотно-пептическое воздействие желудочного содержимого, ко вторым - барьерная функция кардии и эзофагеальный клиренс (способность пищевода к самоочищению). У наших пациентов наблюдалась выраженная недостаточность НПС преимущественно за счет ГПОД. Достоверного депрессорного воздействия соматостатина на кардию при ГПОД нами не выявлено. Влияние же гастрина носит сложный характер: данный гормон тонизирует кардию, но в то же время увеличивает желудочную секрецию и тем самым - кислотно-пептическую агрессию [9- 12]. В целом у наших больных, напротив, отмечено достоверное уменьшение БКП и тонуса НПС, т.е. основной эффект гастрина нивелирован, поскольку мы не обнаружили снижения числа G=клеток в слизистой желудка, речь может идти о торможении их активности или же блокаде гастриновых рецепторов в клетках-мишенях. Иными словами, прослеживается влияние антагониста гастрина.
   В нашем случае соматостатин таковым не является: отсутствует корреляция между уровнями соматостатина и гастрина. Однако ВИП тоже обладает подобными свойствами [1], и у наших больных обнаружена отрицательная криволинейная связь между уровнями ВИП и гастрина.Заслуживает также внимания следующее обстоятельство. ВИП регулирует перистальтику и трофику пищевода, воздействуя тем самым на его клиренс [ 2].При тяжелом (эрозивно-язвенном) ПЭ отмечено снижение концентрации данного гормона в сыворотке и амплитуды эзофагеальных сокращений соответственно на 46,76 и 81,40°о. Можно предположить, что дефицит ВИП является одним из факторов угнетения эзофагеального клиренса при ГПОД. Причиной дефицита ВИП может быть торможение его выработки вследствие перераздражения ветвей блуждающего нерва скользящей диафрагмальной грыжей [6,7].
   Заключение. У больных с ГПОД и ПЭ отмечается достоверная положительная корреляция между уровнем гастрина в сыворотке и тонусом НПС; ВИП является антагонистом гастрина и уменьшает тем самым степень кислотно-пептической агрессии. Дефицит ВИП у больных с ГПОД коррелирует со степенью тяжести ПЭ. Не обнаружено достоверной корреляции между уровнем соматостатина и глюкагона и показателями эзофагеальной моторики при ГПОД и ПЭ.

Abstract Hormones (regulatory peptides) and endocrine cells of the dffiuse neuroendocrine system are of great importance in regulating esophageal functions; however, a contribution of a vasoactive intestinal peptide (VIP), glucagon, and somatostatim to the development of hiatal hernia (HH) and peptic esophagitis(PE) has been little studied. The purpose of the study was to measure the blood levels of gastrin, glucagon, somatostatin, and VIP and the counts of gastroduodenal gastrin G cells and somatostatto D cells in НH concurrent with PE. The study comprised 40 patients with HH and PE without concomitant diseases. Thirty healthy volunteers were included into a control group. Immunjradioassay was used to measure the fasting blood levels of hormones by applying standard test setsofagents(Sorin, France). Basal and stimulated gastric add secretions were determined by fractional gastric intubation. The counts of G and D cells were calculated prepyloric posterior wall) and duodenal bulb. An immunohistochemical reaction was performed by using antibodies to gastrin 17 and somatostatin 1-14 and a PAP-complex after the Stemberg method. In all patients with HH and PE, esophageal motility was studied with the balloon technique. A correlation analysis revealed a significant positive correlation between the serum levels of gastrin and the tone of the lower esophageal sphincter in patients with HH and PE. VIP deficiency correlate with the seventy of PE since VIP in patients with HH is a gastrin antagonist, thus diminishing the degree of acid peptic aggression. There was no significant correlation between the levels of somatostatin and glucagon and the parameters of esophageal motility in HH and PE.

Литература:

  1. Адриан Т.Е., Блюм С.Р., Полак Дж.М. Гастроэнтерология. Под ред. Дж.Х. Барона, Ф.Г.Муди. - М.: Медицина, 1988. - T.I, гл.4: Регуляторные пептиды верхнего отдела пищеварительного тракта.- 73-110. 2. Адриан Т.Е., Полак Дж.М., Блюм С.Р.
   Гастроэнтерология Под ред.В.С.Чадвика, С.Ф.Филлипса. - М.: Медицина, 1988. - т.2, гл.б: Эндокринная функция тонкой кишки и ее нарушения. - 109-29.
    3. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. - М.: Медицина, 1979. - 224.
    4. Виноградов В.А. Нейрогуморальная регуляция пищеварения Под ред. В.Х.Василенко, Е.Н.Кочиной. - М.: 1983. - 202-33.
    5. Зверков И.В. Клинико-морфологические варианты язвенной болезни (диагностика, патогенез, лечение) - М.: 1994. - 45.
    6. Зернов Н.Г., Сашенкова Т.П., Остроухова И.П., Мальцев Г.Ю. Педиатрия. - 1983. - №8. - 15-7.
    7. Ито 3„ Хонда Ф., Хиваташи К., Такахаши И.  Желудочно-кишечные гормоны и патология пищеварительной системы. Под ред. М.Гроссмана идр.-М.:1981.-112-22.
    8. Кочина Е.Н. Нейрогуморальная регуляция пищеварения. Под ред. В .X. Василенко, Е.Н.Кочиной. - М.: 1983. - 48-51.
    9. Физиология и патофизиология желудочнокишечного тракта/ Под ред. Дж.М.Полака и др. М.: Медицина, 1989. - 496.
    10. Черноусов А.Ф., Полянцев А.А., Ануфриев А.М., КорчакА.М.-Хирургия. - 1981. - №6. - 59-64.
    11. Dent J.Dodds WJ, Hogan WJ.Fouli PJ. Digest Dis Sci 1988:33:270-5.
    12. Schaub N. Schweiz Med Wochenschr 1985:115:114-25.