РЕКОМЕНДАЦИИ В ОТНОШЕНИИ ДИАГНОСТИКИ, ПРЕДРУПРЕЖДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 05.01.1996 стр. 4
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Gee T.de РЕКОМЕНДАЦИИ В ОТНОШЕНИИ ДИАГНОСТИКИ, ПРЕДРУПРЕЖДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА // РМЖ. 1996. №1. С. 4

В последнее время стало ясно, что остеопороз представляет собой не нормальное проявление старости, а болезнь. Остеопороз встречается часто, и значимость этой проблемы для здравоохранения возрастает. Руководство и сотрудники различных уровней системы здравоохранения критически рассмотрели проблему выявления остеопороза и ведения пациентов с этим заболеванием. Мнения разных авторов по поводу диагностики, предупреждения и лечения остеопороза не всегда совпадают.


   Недавние исследования в области эпидемиологии, диагностики и лечения способствовали значительному улучшению понимания вопросов как диагностики и предупреждения, так и лечения остеопороза, однако все эти разработки еще далеки от завершения.
   Пациенты же хотят получить подробные ответы на возникающие у них вопросы. Практические рекомендации особенно необходимы врачам первого звена, поскольку им все чаще приходится решать проблемы ведения и лечения пациентов с остеопорозом или с повышенным риском его возникновения.
   Была сформирована рабочая группа, целью которой была выработка рекомендаций в отношении диагностики, предупреждения и лечения остеопороза для врачей первого звена.
   Состав рабочей группы: Д-р H.C.van Paassen, ревматолог, председатель (Роттердам); T.de Gee, семейный врач (Амстелфеен); д-р P.de Graaf, терапевт (Лейдсхендам): K.J.Korff, ревматолог (Тил); д-р R.F.J.M.Laan, ревматолог (Наймеген); A.M.M.Pennings, гинеколог (Наймеген); д-р J.A.Raijmakers, терапевт (Утрехт); проф.д-р A.G.H.Smals, терапевт (Наймеген); R.S.M.E.Wouters, терапевт (Маастрихт).
   Рабочая группа представила основные тезисы на одобрение пленарного совещания врачей, которые в своей профессиональной деятельности часто сталкивались с остеопорозом. На этом совещании был выработан окончательный текст Рекомендаций. В поддержку этого документа выступило 64 специалиста.
   Мы надеемся, что эти Рекомендации помогут вам в ведении и лечении ваших пациентов.

Введение

Остеопороз - заболевание, характеризующееся снижением костной массы и структурными изменениями костной ткани, которые выражены настолько, что даже при незначительной травме могут возникать переломы. В ближайшем будущем проблема остеопороза станет еще более острой. Заболеваемость, смертность и финансовые издержки, связанные с остеопорозом, сильно возрастут, причем это лишь на 40% можно отнести на счет старения населения. Между 1972 и 1990 гг. число госпитализаций пожилых людей по поводу переломов бедра увеличилось почти вчетверо: с 4590 до II 820 случаев в год. Можно прогнозировать, что в 2010 г. число госпитализаций из-за переломов бедра составит более 20 000 в год, а общие затраты, связанные с остеопорозом, в 2010 г.  превысят 1 млрд гульденов. В течение года после перелома бедра будут умирать 25 % пациентов, и примерно столько же смогут восстановить активность до уровня, который был до перелома.
   Возрастная структура встречаемости остеопороза в Голландии следующая: 1 из 30 мужчин старше 45 лет, 1 из 4 женщин от 60 до 79 лет и 1 из 2 женщин в возрасте 80 лет и старше. Из пациентов семейного врача в среднем у 12 мужчин и 65 женщин имеется остеопороз.
    Выделяют первичный и вторичный остеопороз.
Если остеопороз является результатом основного заболевания, то говорят о вторичном остеопорозе, во всех остальных случаях - о первичном.
   Диагностику остеопороза чаще всего осуществляет семейный врач. Что же касается предупреждения и лечения, то многие больные с первичным остеопорозом также являются пациентами семейного врача, тогда как большинство больных с вторичным остеопорозом получают помощь специалистов.
    Диагностика остеопороза К семейному врачу регулярно приходят пациенты с вопросами об остеопорозе или с жалобами, характерными для этого заболевания. Иногда состояние пациента таково, что семейный врач вынужден задавать себе вопрос, не связаны ли жалобы с остеопорозом. Именно семейный врач обладает информацией относительно факторов риска, имеющихся у конкретного пациента (например, отягощенный семейный или медицинский анамнез). После сбора анамнеза, общего осмотра и рентгенологического обследования или измерения плотности кости семейный врач может определить, имеется ли у пациента остеопороз. Лабораторное обследование необходимо для исключения причин вторичного остеопороза. В конце статьи предложен поэтапный план работы с пациентом, содержащий четко определенные показания к проведению общего физического обследования, выполнению объективных исследований и проведению профилактических или лечебных мероприятий.

Рентгенологическое обследование

    Если врач при общем физическом осмотре обнаруживает признаки переломов позвонков, то это подозрение можно подтвердить с помощью обычных рентгеновских снимков тораколюмбального позвоночного столба (в двух проекциях). Можно рекомендовать при заполнении направления на рентгенографическое исследование специально запрашивать о наличии "структурных отклонений, характерных для остеопороза".

Измерение плотности кости

    Если при общем физическом осмотре не обнаружено признаков остеопороза, то дополнительную информацию можно получить с помощью измерения плотности кости. В настоящее время наиболее широко применяемым методом измерения костной массы и, следовательно, раннего выявления остеопороза (до появления переломов) является Dual energy X-ray absorptiometry (DEXA). Этот метод необременителен для пациента: исследование безболезненно, неинвазивно, длится примерно 15 мин, лучевая нагрузка низкая. Таким образом может быть измерена плотность костей поясничного отдела позвоночника и проксимальной части бедренной кости. Метод обладает высокой точностью, чувствительностью и воспроизводимостью .

Интерпретация результатов DEXA

Важнейшие термины, встречающиеся в заключении DEXA.
Регион - область позвоночника или бедра.
КМП (BMD) (г/см2) - костная минеральная плотность (bone mineral density), костная масса измеряемой области.
Т-подсчет - отклонение КМП от показателей средней максимальной костной массы. Т-подсчет выражается в виде стандартного отклонения (СО) и показывает степень риска переломов.

Z-подсчет - отклонение КМП от средних показателей для здоровых людей соответствующего пола и возраста, также выражается в виде СО. Z-подсчет позволяет прогнозировать динамику изменений костной массы (риск переломов в будущем).
   Чем ниже костная масса, тем выше риск переломов.
   Снижение на одно СО соответствует потере 10% минералов. Рассчитано, что при снижении на 1 СО риск переломов возрастает в 2,6 раза, при снижении на 2 СО -в 6,8 раза. Опыт показывает, что у пациентов с остеопоротическими переломами отмечается низкая КМП, чаще всего снижение составляет более 2 СО.
   Снижение Т-подсчета на 2,5 СО рассматривается в качестве границы риска возникновения переломов.
   Т-подсчет важен для лечащего врача при решении вопроса о необходимости профилактических и лечебных вмешательств (см. таблицу).

Предупреждение и лечение
Общее

   Риск остеопороза может быть снижен путем увеличения максимальной костной массы или путем умень шения скорости ее потери. Для профилактики остеопороза очень важны сбалансированная диета и достаточная физическая активность. Необходимо избегать воздействия факторов, вызывающих увеличение ско- рости потери костной массы (см. диагностическую схему, раздел "Факторы риска"). Медикаментозное лечение показано пациентам с низкой костной массой и переломами (или с их повышенным риском).
   При появлении острой боли, вызванной остеопоротическим переломом, назначают парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС) и морфиномиметики.

Лечение

Возмещение кальция
Возмещение кальция само по себе не является лечением, однако этот минерал важен для построения кости.
   Рекомендуется ежедневный прием кальция (кальцинова) с пищей в количестве 800 - 1000 мг, а для женщин в постменопаузе - 1200 мг. Жители Голландии потребляют с пищей в день в среднем около 600 мг кальция.
   Возмещение витамина D
  Как правило, дополнительный прием витамина D не нужен людям, регулярно находящимся вне помещения. Людям, которые мало или совсем не бывают на улице ( что часто бывает именно с пожилыми людьми) возмещение желательно. Достаточно дополнительно принимать до 400 I.E. витамина D в день.
   Возмещение гормонов
  С целью предупреждения остеопороза гормональное возмещение показано женщинам с низкой костной массой. Это лечение может быть начато в течение 10 лет после наступления менопаузы и должно продолжаться как можно дольше, но не менее 5 лет. Имеются убедительные доказательства, что гормональная заместительная терапия у женщин в постменопаузе позволяет предотвратить потерю костной массы и возникновение переломов. В рандомизированном контролированном исследовании (без лечения) в контрольной группе у 38% женщин после овариэктомии произошел перелом позвонков, а в группе женщин, получавших лечение, переломы встречались только у 4%. Недавние исследования показали, что частота переломов бедра у женщин, которые когда-либо в постменопаузе использовали эстрогены, на 35% ниже, чем у никогда не принимавших эстрогены.
Таблица. Лечение остеопороза в зависимости от
результатов объективного обследования

Рентгенограмма позвоночника Измерение плотности кости Рекомендуемое лечение
Переломы Т-подсчет Ј -1 Бифосфонаты и
   кальций; при эстрогенной
   недостаточности
   гормональное замещение
   и кальций
Переломов нет Т-подсчет >-1 Возмещение кальция;
   через 6 мес повторить
   DEXA; при выраженном
   снижении костной массы  (более 3%) продолжить
  лечение и наблюдение  

   Перед тем как начинать лечение проводят общее физическое обследование, измеряют артериальное давление, а также выполняют маммографическое и вагинальное исследования.
    При наличии матки эстрогены принимают ежедневно, кроме того, необходимы ежемесячные курсы прогестагенов (предпочтительно в течение 12 дней). 
  Женщинам, перенесшим экстирпацию матки, следует назначать только постоянный прием эстрогенов.

Бифосфонаты

    В лечении первичного остеопороза у женщин в постменопаузе (через 10 лет и более после менопаузы) бифосфонаты занимают важное место. Благодаря торможению активности остеокластов и адсорбции бифосфоната на костные кристаллы тормозится разрушение кости и улучшается костный баланс.
   Из числа бифосфонатов (алендроновая кислота, клодроновая кислота, этидроновая кислота, памидоровая кислота, ризодроновая кислота, тилудроновая кислота) лучше всего изучена этидроновая кислота (ксидофон). Только этидроновая кислота в комбинации с кальцием зарегистрирована в Голландии как препарат для лечения женщин в постменопаузе. Этидроновую кислоту назначают циклически по 400 мг в день в течение 14 дней каждые 3 мес. В течение оставшихся 76 дней пациенты принимают цитрат кальция по 500 мг в день. Длительность лечения составляет 3 года.
   Длительные наблюдения (до 5 лет) показали, что циклическое использование этидроновой кислоты и кальция безопасно и эффективно. Костная масса в позвоночнике и бедре значимо увеличивается при циклическом применении этидроновой кислоты, а частота переломов позвоночника значимо уменьшается. Отмечено снижение частоты переломов позвоночника на 88% во 2-й и 3-й годы лечения. Что касается пациентов с высоким риском новых переломов позвоночника, то у 67% в течение 3 лет переломов не было. Из побочных явлений наблюдались лишь незначительные желудочные и/или кишечные жалобы.
   В настоящее время имеются также данные гистологического исследования костей после 7 лет лечения этидроновой кислотой. Не обнаружено признаков клинически значимых нарушений минерализации.

Индуцированный стероидами остсопороз

   Риск переломов у пациентов, которые используют кортикостероиды, главным образом зависит от 3 факторов:
• костная масса в начале лечения;
• возможно уже имеющиеся остеопоротические переломы;
• объем индуцированной кортикостероидами потери кости.
   При лечении кортикостероидами рекомендуется следующее:
• возмещение кальция по 500 мг в день и коррекция питания в начале лечения кортикостероидами;
• возмещение витамина D при его дефиците;
• рентгенологическое исследование и DEXA в начале лечения кортикостероидами при назначении преднизона в дозе более 7,5 мг в день и дольше 3 мес;
• все пациенты, использующие кортикостероиды, должны проходить обследование каждые полгода, пациенты, получающие более высокие дозы кортикостероидов, - чаще.

Остеопороз у мужчин

    Хотя остеопорозу у мужчин уделяют меньше внимания, у 20 - 25% мужчин возникают переломы позвоночника и бедра.
    Важнейшими факторами риска возникновения остеопороза у мужчин являются: использование кортикостероидов (а также синдром Кушинга); злоупотребление алкоголем; гипогонадизм; гиперкальциурия; синдром мальабсорбции или же недостаточное поступление кальция с пищей; гипертиреоз и недостаточная физическая активность. В недавно выпол ненном исследовании было обнаружено, что почти у 70% мужчин с переломом бедра выявляется недостаточность тестостерона. Длительная недостаточность тестостерона (20 - 30 лет) отмечалась у 30% мужчин с остеопорозом позвоночника.
   Лечение остеопороза у мужчин является симптоматическим и определяется его причиной. При идиопатическом остеопорозе помимо адекватного возмещения кальция и, возможно, витамина D можно назначить бифосфонаты и флуориды (только в специализированных центрах).

Схема
Диагностика остеопороза

   Показания к обследованию
Факторы риска
• менопауза раньше 45 лет
• прием кортикостероидов (более 7,5 мг в день, дольше 3 мес)
• неподвижность (более 6 мес)
• вторичный остеопороз обусловленный: anorexia nevrosa гипертиреозом гиперпаратиреозом гипогонадизмом сахарным диабетом типа 1 болезнью Кушинга синдромом мальабсорбции хроническим заболеванием печени злокачественной парапротеинемией болезнью Калера почечной недостаточностью ревматоидным артритом
• вторичная аменорея (исключая беременность)
• остеопороз у близких родственников
• менее важные факторы риска (более одного из перечисленных):
• чрезмерное курение
      чрезмерное употребление алкоголя
      хрупкое телосложение
      нерожавшая женщина
      низкая физическая активность
      недостаточное поступление кальция с пищей
      дефицит витамина D

Клинические указания

• атравматические переломы позвонков, запястья или бедра
• уменьшение роста, "скрючивание"
• впервые возникающая острая боль в спине торакально/люмбально у пациентов старше 60 лет

Рентгенологические признаки недостаточного содержания кальция в костной ткани

Дополнительное обследование

Общее физическое обследование
• торакальный кифоз
• боль при постукивании по processus spinosi
• выпирающий вперед живот
• дополнительная складка кожи
• незначительное расстояние между XII ребром и crista iliaса
• уменьшение роста: размах рук более чем на 3 см больше, чем длина тела 

Объективное обследование

   Рентгенографическое исследование показано при жалобах на боли в спине или при сомнении в правильности интерпретации результатов DEXA-измерения DEXA-измерение: необходимо для оценки риска, остеопороза и при наличии на рентгенограмме признаков недостаточного содержания кальция в костной ткани

Лабораторное исследование

• Определение СОЭ, уровня кальция, алкалической фосфатазы, креатинина
• По показаниям: спектр белка (миелома), ТСГ (гипертиреоз), тестостерон (гипогонадизм)

Определение клинической категории и лечение остэопороза

Результат объективного исследования

Категория

Рекомендуемое лечение

Т-подсчет

Т > 0

Норма

Лечение и наблюдение не нужно
-1 <Т Ј 0

Норма

Пременопауза: пациент не нуждается в лечении; после менопаузы повторить обследование. Постменопауза: пациент не нуждается в лечении, обследование повторить через 1 - 2 года
-2,5 < ТЈ-1

Низкая костная масса

Пременопауза: коррекция питания и замещение кальция. Постменопауза: замещение гормонов и кальция; при наличии противопоказаний к замещению гормонов консультация специалиста
Т Ј-2,5

Остеопороз

Пременопауза: необходимо развернутое обследование.

Постменопауза менее 10 лет: возмещение гормонов и кальция.

Постменопауза более 10 лет: циклически etidronaat и кальций

Рентгенограмма позвоночника

Компрессионные, диаболические или клиновидные переломы

Остеопороз

Пременопауза: необходимо развернутое обследование. Постменопауза менее 10 лет: возмещение гормонов и кальция.

Постменопауза более 10 лет: циклически etidronaat и кальций

Препараты:

Кальций: карбонат кальция (в растворе кислота - цитрат кальция) перорально (кальцинова 500®), глюконат и карбонат кальция перорально (Calcium Sandoz Forte®, Calcium Sandoz Fortissimum®).
   Витамин D: холекальциферол (вигантол, витамин БЗ).
    Гормональное замещение: эстрогена - эстрадиол перорально (Estrofern®, Zurnenon®, прогинова), эстрадиол чрескожно (эстраден, Menorest®, Systen®), эстрадиол подкожно (Meno-implant®); конъюгированные эстрогены перорально (Dagynil®, Premarin®); прогестерона - естественный прогестерон перорально (Progestan®), дидрогестерон перорально (дуфастон); медрогестерон перорально (Colpro®), медроксипрогестерон перорально (фарлутал, провера-депо). Комбинированные препараты эстрогена и прогестативного средства Estracomb®, премарин, трисеквенс, Zurneston®, Kilogest®, ливиал.
    Бифосфонаты: комбинированный препарат с этидроновой кислотой и кальцием перорально (Didrokit®).
    Взято из Mod Med 1995:suppl. 7/8:1-4 с разрешения главной редакции, автора и издателя Bugamor International.
   


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak