Ретробульбарное (интраорбитальное) кровоизлияние характеризуется отеком век и часто видимым нарастающим проптозом. Если кровотечение не останавливается быстро спонтанно, то интраорбитальное давление сильно повышается и пациент ощущает сильную боль. Возрастает сопротивление при пальцевом перемещении глазного яблока, глазные движения становятся все более ограниченными. В результате сдавления глазного нерва и ganglion ciliare зрачок расширяется и не реагирует на свет, исчезает световосприятие. В конечном итоге наблюдается сильно напряженная протрузия, причем глаз становится слепым и неподвижным, веки не могут открываться или открываются незначительно. Для предотвращения стойкой слепоты необходимо немедленное вмешательство. Приводим 3 наблюдения больных с ретробульбарным кровоизлиянием.
   Больной А., 26 лет, доставлен в отделение первой помощи с левосторонним проптозом вскоре после дорожной катастрофы. Он ударился головой о лобовое стекло своей машины. При компьютерно-томографическом сканировании (КТС) наблюдалось дальнейшее нарастание проптоза; зрение пропало, левый зрачок расширился и перестал реагировать на свет.
   На рентгеновском столе без обезболивания рассекли кожу и открыли septum orbitale непосредственно под margo superior и над m.levator. Отверстие было расширено с помощью тупых ножниц. Вытекло относительно мало крови, однако интраорбитальное давление немедленно упало и зрачок сузился. При КТС был выявлен перелом свода орбиты. Офтальмологическое лечение в дальнейшем было выжидательным. На следующий день пациенту были рекомендованы упражнения по элевации, депрессии, аддукции и абдукции.
   Через 6 нед проптоз исчез, зрение полностью восстановилось (1) и моторика глаза была нормальной.
   Шрам от разреза был практически незаметен.
    Больная Б., 44 лет, подверглась под наркозом эндоназальной операции через средний носовой ход справа по поводу хронического этмоидита, в основе которого лежал полипоз. Во время операции за 1 мин возник тяжелый проптоз левого глаза с голубым прокрашиванием и отеком век. Зрачок стал узким, но анизокории не было. Вызванный для экстренной консультации офтальмолог немедленно произвел разрез в septum orbitale superius и inferius и выполнил латеральную кантотомию. Сразу после этого напряжение отека спало. Затем было сделано обширное отверстие в медиальной стенке орбиты в месте lamina orbitalis ossis ethmoidalis и была вскрыта периорбита. После операции острота зрения составила 1. Через 4 нед проптоз исчез и подвижность глаза была нормальной.
   Больная В., 85 лет, при подготовке к удалению хрусталика по поводу катаракты получила ретробульбарную инъекцию 5 мл лидокаина (ауробин, ксилокаин)/бупивакаина. Немедленно развился тяжелый проптоз и произошло кровоизлияние в верхнее и нижнее веки.
   Глазное яблоко едва поддавалось смещению в орбите.
   Зрачок был специально расширен перед выполнением операции. Произвели разрез под margo superior через кожу и septum orbitale. В течение нескольких минут отек спал. При фундоскопии наблюдались нормальные сосочек и дно. Через неделю веки были еще слегка отечны; проптоз исчез, подвижность была нормальная и острота зрения составляла 0,4, как и до операции.
    Интраорбитальные, ретробульбарные кровотечения могут возникать при травме лица, пластической коррекции век [1], интраокулярных и интраорбитальных вмешательствах [2] и при вмешательствах вблизи глазницы (у основания черепа, этмоида или sinus maxillaris) [3]. Цитологические пункции и ретробульбарные инъекции также могут привести к кровоизлиянию в глазницу [4, 5]. Спонтанные интраорбитальные кровоизлияния наблюдаются у пациентов с венозными аномалиями в глазнице [6]. Врачи, оказывающие первую помощь, семейные врачи, ЛОР-врачи, пластические хирурги и офтальмологи должны быть знакомы с имеющимися методами лечения, поскольку ситуация не допускает отсрочки и нет времени для ожидания специализированной помощи.

Рис. 1. Septum orbitale и предпочтительные места для перфорации, а - фронтальный разрез, б - septum orbitale и орбита (латеральный разрез).

   Глазница представляет собой окруженное со всех сторон костью пространство, за исключением передней стороны, границу которой формирует septum orbitale.
   Septum находится между margo superior и margo inferior орбиты и волокна septum проходят в ретракторы век и ligamenta canthi (рис. 1). Кровоизлияния за septum не имеют возможностей выхода и быстро приводят к повышению интраорбитального, а затем и внутриглазного давления. Когда внутриглазное давление сравнивается с артериальным, циркуляция прерывается, что приводит к фатальным последствиям для сетчатки и глазного нерва. Кроме того, глазной нерв растягивается и пережимается, из-за чего прерывается аксоплазматический ток. Важным показателем тяжести кровоизлияния, помимо выраженности проптоза, является нали чие широкого, не реагирующего на свет зрачка.
   При интраорбитальном кровоизлиянии, выражающемся в проптозе, растущем сопротивлении при смещении глазного яблока, снижающемся зрении и дилатации зрачка, имеются следующие методы предотвращения слепоты.
   · Рассечение латеральной lig. canthi. Одну браншу ножниц, предпочтительно тупоконечных, вводят под латеральную lig.canthi там, где сходятся верхнее и нижнее веки (рис. 2). Затем связку рассекают в плоскости горизонтального разреза глаза до края орбиты. Местное обезболивание не применяется: инфильтрация обезболивающей жидкости требует времени и может привести к еще большему повышению давления. Кроме того, боль, вызываемая разрезом, быстро компенсируется за счет спадения боли, вызванной высоким давлением. Такая рана, как правило, хорошо заживает без швов.
   · Рассечение septum orbitale. Кожу века разрезают примерно на уровне середины горизонтального диаметра орбиты, непосредственно под margo superior или над margo inferior, в зависимости от места максимального отека (см. рис. 1, а). Тупоконечными ножницами рану расширяют и вскрывают septum orbitale до такой степени, чтобы выпирала жировая клетчатка. Риск перерезать крупный кровеносный сосуд при таком вмешательстве мал.
   · Открытие операционной раны (если кровотечение возникает в ходе операции на глазу, веке или другого вмешательства).
   · Внутривенно капельное введение ацетазоламида или маннитола.
   · D. Liu [7] недавно описал простой способ декомпрессии, который он с успехом применил у 5 пациентов с интраорбитальным кровоизлиянием.
   После описанных кантотомии и инфильтрации 0,5 мл 2% лидокаина с эпинефрином был вскрыт fornix inferior, продвинут вдоль дна глазницы изогнутый москит-зажим (с острием, направленным вниз) и сломано тонкое дно орбиты (рис. 3). Отверстие в кости было затем увеличено путем разведения бранш зажима и поворота зажима. Опасность этого метода в том, что существет риск повреждения глазничного сосудисто-нервного пучка, вследствие чего может возникнуть новое тяжелое кровотечение. Перфорация назально от середины орбиты снижает риск этого осложнения.
   · Декомпрессия орбиты. Если ни одна из названных

Рис.2. Техника латеральной кантотомии.

Рис. 3. Декомпрессия орбиты по D. Liu.

процедур не приводит к снижению интраорбитального давления и восстановлению зрения, пациенту должна быть экстренно выполнена обширная декомпрессия орбиты в специализированном центре.
   Мы рекомендуем при закрытом интраорбитальном кровотечении в первую очередь применять 1-й или 2-й методы. Если есть хирургическая рана, то она должна быть широко открыта. При хирургии придаточных пазух рекомендуется тактика, описанная во втором наблюдении (больная Б.). Ацетазоламид или маннитол могут быть назначены дополнительно. Метод D. Liu требует некоторого опыта хирургических вмешательств в области орбиты и должен рассматриваться как экстренный выход из положения в случаях, когда другие методы не могут быть использованы.
   Если удается своевременно снизить интраорбитальное давление, которое является следствием ретробульбарного кровоизлияния, сохранить зрение просто. У больного А. интраорбитальное кровотечение было следствием перелома орбиты. У больной Б. возникло кровотечение из a.ethmoidalis anterior или posterior.
   Эти сосуды ответвляются от a.ophthalmica, перфорируют медиальную стенку орбиты и снабжают кровью этмоидальные ячейки. При эндоназальной эт^оидэктомии этмоидальные ячейки выскабливаются с помощью острой кюретки, при этом образуется полость. В ходе такого вмешательства названные артерии могут быть повреждены и, поскольку они втягиваются назад в орбиту, может возникнуть кровозлияние. У больной Б. задержка оказания медицинской помощи была минимальной и лечение оптимальным. Осложнения ретробульбарной анестезии при хирургическом вмешательстве по поводу катаракты встречаются в 0,1 % случаев и являются следствием непосредственного повреждения глазного яблока или нерва, или ретробульбарного кровотечения. Непосредственное снижение интраорбитального давления посредством перфорации septum orbitale, как у больной В„ может предотвратить развитие стойкой слепоты. Спонтанные интраорбитальные кровотечения у больных с варикозом вен орбиты, как правило, не приводят к развитию слепоты, поэтому в данном случае предпочтение может быть отдано более выжидательному ведению.

Литература:

   1. Hartley JH jr, Lester JC, Schatten WE. Acute retrobulbar hemorrhage during elective blepharoplasty. Its pathophysiology and management. Plast Reconstr Surg 1973:52:8-15.
   2. Long JC, Ellis PP. Total unilateral visual loss following orbital surgery. Am J Ophtalmol 1971:71:218-20.
   3. Maniglia AJ, Kronberg FG, Culbertson W. Visual loss associated with orbital and sinus diseases.  Laryngoscope 1984:94:1050-9.
    4. Liu D. Complications of fine needle aspiration biopsy of the orbit. Ophthalmology 1985:92:1768-71.
    5. Bron AJ. McKenzie PJ. Ocular anesthesia. In: Dudley H, Carter D, editors. Rob & Smith's operative Surgery. Ophtalmic surgery, 4th ed.  London: Butterworth, 1984.
    6. Krohel GB, Wright JE. Orbital hemorrhage. Am J Ophtalmol 1979:88:254-8.
    7. Liu D. A simplified technique of orbital decompression for severe retrobulbar hemorrhage. Am J 0phtalmoll993;l 16:34-7.

Взято из Ned Tijdschr Geneeskd 1995:139(8):361-3 с разрешения главной редакции и авторов.