A.J.F.A. Kerst
Лечение ревматоидного
артрита традиционно начинают с
назначения нестероидных
противовоспалительных препаратов
(НСПВП). Если они недостатчно
эффективны, их позднее замещают или
дополняют лекарственными
препаратами второй линии, также
считающимися медленнодействующими
противоревматическими препаратами
(МПРП), или противоревматическими
средствами, облегчающими течение
болезни; МПРП первого выбора
являются оксихлорохин или
внутримышечные соли золота, за
которыми следуют D-пеницилламин,
метотрексат или
азатиоприн. В последнее время эта
стратегия подвергнута сомнению,
потому что отдаленный исход
ревматоидного артрита остается
неутешительным: увеличена
смертность и снижено качество
жизни. Необходимо срочно подавить
воспаление, поскольку
радиологические аномалии
появляются в суставах на ранних
стадиях болезни и связаны со
степенью воспаления, поэтому
введение МПРП только после более
мягких режимов оказывается
недостаточным. Показано, что
индексы токсичности для НСПВП и
большинства МПРП одинаковы; таким
образом, возможность
неблагоприятных реакций не должна
быть причиной прекращения лечения
МПРП. Для ответа на вопрос, является
ли действительно блогоприятным
более раннее начало лечения
препаратами второй линии,
проводится многоцентровое
клиническое испытание, о котором
сообщил van der Heide
(Нидерланды). Приводятся результаты
первого года рандомизированного
исследования при контролируемых
условиях, в котором сравнили
стратегии отложенного и
немедленного введения МПРП у 238
больных с продолжительностью
заболевания менее 1 года. В группе
без МПРП (n = 57)
пациенты начали получать терапию
НСПВП, в группе МПРП (n = 181) больным
произвольно назначили один из
следующих МПРП: оксихлорохин (400
мг/сут), ауротиоглюкозу
(50 мг/нед) или
перорально метотрексат (7,5 - 15
мг/нед); если первоначальный МПРП
должны были отменить из-за
неблагоприятной реакции, назначали
другой МПРП; применение НСПВП
предусматривали и в группе МПРП, их
дозы и тип можно было
модифицировать в любое время.
Эффективность двух стратегий
оценивали по развитию
радиологических аномалий и
активности заболевания:
функциональная инвалидность, боль,
суставная оценка, скорость
оседания эритроцитов (СОЭ).
Результаты. Анализ, проведенный
по принципу "намерение
излечить", охватывал данные 29%
больных из группы без МПРП, которые
прервали лечение большей частью
из-за недостаточной эффективност, и
8% пациентов группы МПРП, которые не
могли продолжать лечение из-за
неблагоприятных реакций.
Важные и чувствительные
конечные точки, например
инвалидность и боль, а также
показатели степени болезненного
процесса, такие как суставная
оценка и СОЭ, в течение периода
наблюдения улучшались
сатистически значимо больше в
группе МПРП, чем в группе без МПРП.
Применение только НСПВП оказывало
существенное полезное воздействие
у 25 - 50% больных с ранней стадией
ревматоидного артрита; этих
больных нельзя, однако,
идентифицировать по исходным
характеристикам. Уровень
радиологических изменений
оставался низким, они
прогрессировали в равной степени в
обеих группах. Неблагоприятные
реакции часто наблюдались в обеих
группах, но были обратимы во всех
случаях.
Эти данные наводят на мысль, что
лечение с помощью МПРП на ранней
стадии ревматоидного артрита
подавляет активность болезни более
эффективно, чем терапия только
НСПВП, однако при этом
неблагоприятные реакции
наблюдаются чаще.
Литература:
Van der Heide A, Jacobs JWG, Bijisma JWJ, Heurkens AHM, van Booma-Frankfort C, van der Veen MJ, Haanen HCM, Hofman DM. The effectiveness of early treatment with "second - line" antirheumatic drugs. Ann Intern Med 1996-124:699-707.