РИСК РАЗВИТИЯ КАРЦИНОМЫ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СОПУТСТВУЮЩИХ КАРЦИНОМ ПРИ ПОЛОЖИТЕЛЬНОМ СЕМЕЙНОМ АНАМНЕЗЕ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 19.06.1996 стр. 4
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Oosterwijk J.C., Sijmons R.H., Menko F.H., Chorus A.M.J., Rookus M.A. РИСК РАЗВИТИЯ КАРЦИНОМЫ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СОПУТСТВУЮЩИХ КАРЦИНОМ ПРИ ПОЛОЖИТЕЛЬНОМ СЕМЕЙНОМ АНАМНЕЗЕ // РМЖ. 1996. №12. С. 4

*0т имени Государственной рабочей группы наследственной карциномы молочной железы Организации выявления наследственных опухолей

 

Foundation Clinical Genetic Centre, P. 0. Box 9600, 2300 RC Leiden, Netherlands. Д-pJ. C. Oosterwijk, клинический генетик. Rijksuniversiteit, dep. Genetic counseling, Medical Genetics, Groningen, Netherlands.
Д-р R. H. Sijmons, клинический генетик. Academic Hospital Vrije Universiteit, dep. Clinical Genetics, Amsterdam, Netherlands. Д-р F. H. Menko, клинический генетик. Dutch Cancer Institute, Antoni van Leeuwenhoek Hospital, dep. Epidemiology, Amsterdam, Netherlands.
Инженер A. M. J. Chorus и д-р. M. A. Rookus, эпидемиологи.
Адрес для корреспонденции: J. С. Oosterwijk, Foundation Clinical Genetic Centre,
P. 0. Box 9600, 2300 RC Leiden, Netherlands.

 В настоящее время в научной литературе и прессе уделяют много внимания новым разработкам в области канцерогенеза, в особенности карциноме молочной железы (КМЖ). Считается, что примерно 5% всех случаев КМ Ж являются результатом наследственной предрасположенности, в которую вовлечены многие сильно пенетрантные гены, передающиеся по аутосомно-доминантному типу. Исследование ДНК в семьях с КМЖ подтвердило генетическую причину в части этих семей. Недавно идентифицирован первый ген для рака груди (BRCA I) в хромосоме 17 и второй ген (BRCA II) в хромосоме 13. Сообщения об этом в прессе вызывают многочисленные вопросы со стороны обеспокоенных пациентов и членов их семей.
    Эти открытия имеют огромные последствия также для большой группы пациентов с менее отягощенным семейным анамнезом. Эпидемиологические исследования уже показали, что у них выше риск развития КМЖ. Недавние эпидемиологические работы и упомянутые исследования позволяют боее определенно говорить о риске (в том числе наследственном) у этой группы пациентов.
   Рекомендации в отношении периодического обследования (в том числе маммографического), выбора лечения, возможных превентивных вмешательств (в том числе мастэктомии, овариэктомии), накопления и диагностики ДНК, касающиеся как пациентов, так и подвергающихся риску членов семей, должны также базироваться на тщательной оценке риска. Государственная рабочая группа наследственных карцином молочной железы поэтому сформулировала направления для подобной оценки риска. Они базируются на клинических характеристиках пациентов с KJVDK и харктеристиках семейного анамнеза.

Клинические характеристики пациента

В общих чертах верно, что вероятность наследственной обусловленности КМЖ выше, если заболевание возникает в молодом возрасте и если речь идет о двусторонних или множественных первичных опухолях.
   Появление другой злокачественной опухоли может указывать на сочетание карциномы молочной железы и яичника или на другое предрасполагающее к КМЖ заболевание (табл.1).

Семейный анамнез

КМЖ. - часто встречающееся заболевание, в Голландии оно поражет около 8% женщин на протяжении их жизни (так называемый "риск в течение жизни".
   Поскольку встречаемость КМЖ высока, положительный семейный анамнез нередко бывает лишь совпадением. Можно считать, что около 25% голландских женщин имеют положительный семейный анамнез. В других местах 15 - 20% пациентов с КМЖ имеют родственников первой степени с этой болезнью.

Таблица 1. Семейная и наследственная КМЖ: подразделение на главные группы

Группа Наследование
Семейная КМЖ*
Наследственная КМЖ** Аутосомно-доминантное
"специфичная по месту" КМЖ
карцинома молочной железы и яичника
КМЖ вследствие предрасполагающего заболевания
синдром Li-Fraumeni Аутосомно-доминантное
ataxia teleangiectasia (также носительство) Аутосомно-рецессивное
синдром Cowden (множественный гамартроз) Аутосомно-доминантное
синдром Gorlin (базоцеллюлярный невус) Аутосомно-доминантное
синдром Peutz-Jeghers Аутосомно-доминантное
синдром Klinfelter (47,XXY) Не наследственный
*При семейном исследовании наследственная причина не могла быть установлена. Семейная КМЖ составляет около 10% всех КМЖ.
**Составляет 5% всех КМЖ.

Следуя Н. Lynch и соавт., мы различаем на основе семейного анамнеза следующие категории КМЖ.: - спорадическая: пациент с КМЖ. не имеет родственников, страдающих этим заболеванием; - семейная: пациент с КМЖ имеет одного или более родственников с этой болезнью, однако указаний на аутосомно-доминантное наследование недостаточно; - наследственная, так называемая "site-specific" ("специфичная по месту", другими словами, карцинома локализована только в области молочной железы) или карцинома молочной железы и яичника (распределена между двумя поколениями): 3 или более родственников первой степени с КМЖ или 2 родственника первой степени и 1 - второй степени по мужской линии; при наследственной КМЖ. риск карциномы яичника в части семей сильно повышен, в особенности в семьях, которые связаны с геном BRCA 1. Существуют различия между "специфичной по месту" карциномой и карциномой молочной железы и яичника; - наследственная КМЖ, составляющая часть одного из предрасполагающих к КМЖ. заболеваний (см.табл. 1 ). Встречаемость определенных опухолей в семье также может указывать на предрасполагающие к КМЖ заболевания.
   Мужчины-носители гена для карциномы молочной железы или яичника чаще всего не заболевают КМЖ., однако предрасположенность опять может выявиться у их дочерей (внучек), поэтому при сборе анамнеза следует расспросить о женщинах по мужской линии. Если в семье есть мужчина с КМЖ, его надо считать обычным пациентом. Некоторые исследования, кстати, показали, что степень повышения относительного риска для родственника (мужского или женского пола) с КМЖ. сравнима для мужчин и женщин.
    Кстати, выяснилось, что в некоторых семьях со "специфичной по месту" КМЖ определенные опухоли встречаются несколько чаще, чем можно было бы ожидать, главным образом это карциномы яичника, простаты, эндометрия и толстой кишки. Следовательно, встречаемость этих форм рака также должна быть учтена при определении риска КМЖ. Кроме того, эта связь приводит иногда к незначительному повышению риска развития одной из вышеназванных форм рака у лиц
из семей с семейной или наследственной КМЖ. (см. ниже).

Определение величины риска

   Какой риск имеется в виду? Когда говорят о риске КМЖ., то не всегда ясно, что подразумевается. Для голландской женщины "риск в течение жизни" составляет около 8%. Это кумулятивный риск, который постепенно нарастает, однако значимо увеличивается лишь после 45 лет, а после 70 лет кривая становится более плоской. Риск развития КМЖ становится все меньше по мере старения.
   Поскольку семейная или наследственная КМЖ часто возникает рано, кумулятивный риск быстрее всего нарастает между 30и45 годами жизни: наибольшее увеличение сдвинуто влево. Риск развития КМЖ. (актуальный риск) для 2 женщин 70 лет, из которых лишь у одной семейный анамнез сильно отягощен, практически одинаков (см. рисунок). Актуальный риск КМЖ. в определенном возрасте чаще всего выражается как риск развития рака в ближайшие год, 5 и 10 лет. Относительный риск (ОР) рассчитывают по отношению к риску для населения в целом; это умножающий фактор.
   Определение риска. Эпидемиологические исследования показали, что у женщин, имеющих только одного родственника первой степени с КМЖ., с учетом возраста и двустороннего возникновения опухоли, риск КМЖ уже может быть сильно повышен. В зависимости от семейного анамнеза "риск в течение жизни" варьирует от 8 до 48% и даже 87%. Поэтому очень важно прежде всего попытаться установить, идет ли речь о предрасполагающем к КМЖ. заболевании
(см. табл. 1 ), об аутосомно-доминантном раке груди и яичника, о "специфичной по месту" или о семейной КМЖ.
    В случае предрасполагающего к КМЖ. заболевания поставленный диагноз синдрома, безусловно, определяет риск КМЖ. и других опухолей. Обсуждение этого вопроса выходит за рамки данной статьи.
   В случае аутосомно-доминантно наследуемой "специфичной по месту" КМЖ или карциномы молочной железы и яичника шанс на наследование ответственного гена и его экспрессия и пенетрация являются определяющими при расчете величины риска. О пенетрации и экспрессии, вероятно, может дать представление семейный анамнез; в маленьких семьях это практически невозможно. В недавней статье D. Ford и соавт. приведены данные о том, что для "доказанных" носителей риска из семей, где возникновение рака груди (и рака яичника) связано с геном BRCA 1, кумулятивный риск контралатеральной КМЖ составляет 64% до 70-го года жизни. Тотальный "риск в течение жизни" составляет 87% (крайние 70 - 91%) для КМЖ и 44% (32 - 84%) для карциномы яичника, однако эти цифры варьируют от семьи к семье. ОР карциномы толстой кишки в этих семьях составляет 4,11, а карциномы простаты -3,33.
   Если ни один из этих диагнозов не может быть поставлен, то остается "семейная" КМЖ. В этом случае можно использовать недавние исследования, в которых получены эмпирические цифры для оценки риска и дачи советов при положительном семейном анамнезе. В таблицах для оценки риска обычно комбинируют клинические характеристики (возраст на момент постановки даигноза, двусторонняя встречаемость опухоли) с числом родственников с этой болезнью и степенью родства.
   В британском исследовании был рассчитан риск КМЖ для родственников первой степени с учетом возраста и двусторонней встречаемости. Для родственников первой степени женского пола ОР составил 1,85, однако с учетом семейного анамнеза он варьировал от 1,08 до 7,78. Не было значительного различия между риском для сестер, матерей или дочерей.
   Исландские исследователи показали, что у родственников как первой, так и второй и третьей степени повышен риск КМЖ, причем ОР для сестер является наибольшим. Риск выше при рано развивающихся и двусторонних опухолях, максимум равен 9.
   Е. Claus и соавт. недавно опубликовали очень детализированные таблицы для оценки кумулятивного риска, основанные на данных обследования 4730 женщин с гистологически доказанным раком груди и 4688 пациенток контрольной группы. Таблицы включают родственников первой и второй степени с КМЖ, подразделенных по возрасту на момент установления диагноза; примером такой таблицы является
табл. 2. Двустороннее поражение не учитывается при оценке риска по данной методике, поскольку Е. Claus и соавт. в более раннем исследовании не обнаружили значимого влияния этого фактора на величину риска.
   В голландском исследовании жизненных привычек и карциномы молочной железы (OLM) был оценен
риск рака груди в определенной фазе жизни. В табл.3 представлен кумулятивный риск для матерей и дочерей больных раком груди и пациенток контрольной группы. Риск для женщин с отягощенным семейным анамнезом бьы во всех фазах жизни выше, однако в более старшем возрасте разница представляется менее выраженной. Для сестер пациенток, больных раком груди, в целом верно то же самое, од нако специфический возрастной риск был выше, чем для матерей.

Таблица 2. Риск (в %) развития рака груди у здоровой женщины в течение ее жизни в зависимости от возраста членов семьи, больных раком груди, и степени родства

А

Б

В

Г

     

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

20-29

14,9

21,1

48,4

46,0

43,4

39,7

35,4

30,8

30-39

12,0

16,5

 

43,7

39,9

35,3

30,2

25,2

40-49

10,4

13,2

   

35,4

30,0

24,6

20,0

50-59

9,4

11,0

     

24,5

19,5

15,8

60-69

9,4

9,6

       

15,6

12,8

70-79

8,3

8,8

         

10,9

A - возраст первого члена семьи на момент постановки диагноза (в годах).
Степень родства с пациентом:
Б - второй степени;
В - первой степени;
Г - второй родственник первой степени; возраст на момент постановки диагноза (в годах).

Разница в риске для матерей и сестер наблюдалась и в группе с отягощенным семейным анамнезом и в контрольной группе. Это может быть связано с растущей заболеваемостью раком груди в Голландии (сестры формируют большую группу, чем матери), а также с тем, что часть сестер не были беременны и по этой причине у них риск несколько выше, чем у матерей, которые, разумеется, имеют как минимум одного ребенка (у женщин, которые родили одного ребенка или более, риск рака груди ниже).
   Помимо абсолютного риска на базе OLM также вычислен ОР рака груди в возрасте 20-54 лет для группы с отягощенным семейным анамнезом по отношению к группе с неотягощенным семейным анамнезом. Для женщин, имеющих только мать или сестру, больных раком груди, ОР составил соответственно 1,8 и 1,6. Для женщин, имеющих двух или более членов семьи первой степени родства или одного родственника первой степени и как минимум одного второй степени, страдающих раком груди, ОР был 4,3 по отношению к женщинам с неотягощенным семейным анамнезом.
    Хотя цели этих исследований различны, всеми авторами получены цифры одного порядка. Ни в одном из этих исследований, правда, не производился расчет риска рака по Bayes. Когда у кого-либо из пациентов имеется большое число здоровых родственников, в том числе пожилых, расчет по таблицам дает завышенную оценку риска; если у пациента мало родственников без этого заболевания, то риск недооценивается. Даже в том случае, когда семейный анамнез абсолютно негативен или исключено носительство посредством диагностики ДНК, риск КМЖ не равен нулю, поскольку остается, хотя и немного сниженный, популяционный риск.

Эпидемиологические факторы риска КМЖ

   Если около 5% всех случаев КМЖ. определены наследственной предрасположенностью и 10% носят семейный характер, тогда оставшиеся 85% связаны с другими факторами, лишь часть из которых известна. Эпидемиологические исследования показывают, что помимо положительного семейного анамнеза риск КМЖ возрастает под влиянием различных факторов: старший возраст и (в меньшей степени) отсутствие детей, поздняя первая беременность, раннее менархе, поздняя менопауза, предшествующая пролиферативная доброкачественная мастопатия (в особенности с гистологической атипией), использование определенных гормонов (противозачаточные таблетки, заместительная терапия), чрезмерная масса тела, облучение и употребление алкоголя. Напротив, большое число беременностей и, возможно, грудное вскармливание могут снижать риск.
   По вопросу о том, оказывают ли названные факторы риска в группе с отягощенным семейным анамнезом такое же влияние, как и в общей популяции, мнения расходятся. Недавно на это было обращено внимание также в голландском исследовании OLM. В это популяционное исследование были вовлечены 918 пар пациенток и женщин контрольной группы в возрасте 20-54 лет. Профиль риска женщин, имеющих как минимум одного родственника первой степени с К.МЖ сравнивали с профилем для населения в целом. Так был рассчитан ОР для различных категорий женщин, использующих противозачаточные таблетки (не принимающих, принимающих до 4 лет, от 4 до 7 и более 7 лет). В группе с отягощенным семейным анамнезом ОР составил 1 (группа референции), 1,0, 1,5, 1,2 ив группе с неотягощенным семейным анамнезом - 1 (группа референции), 0,9, 1,1 и 1,4.  Также и для других факторов риска КМЖ значения ОР были сравнимы.
    Можно сделать вывод, что влияние известных эпидемиологических факторов риска КМЖ в группе с отягощенным семейным анамнезом не сильно отличается от такового в общей популяции. При этом надо осознавать, что один и тот же ОР для определенного фактора в группе с отягощенным семейным анамнезом имеет большее значение в плане абсолютного риска: имеющийся риск в группе с отягощенным семейным анамнезом уже повышен. Женщинам с отягощенным семейным анамнезом целесообразно рекомендовать избегать поддающихся влиянию факторов риска, а именно длительного использования противозачаточных таблеток до 20-летнего возраста.

Генетическое просвещение

При положительном семейном анамнезе пациенту следует предложить генетическое исследование и просвещение. При явно повышенном риске и (или) потребности в генетическом консультировании пациента или члена семьи, безусловно, целесообразно направить к специалистам или в отделение клинической генетики. Во многих академических и онкологических больницах для этого сформированы мультидисциплинарные поликлиники.
   Клинический генетик может при необходимости расширить семейное исследование и верифицировать анамнестические данные. Может быть проведена дополнительная ДНК-диагностика и (или) быть сохранена ДНК ключевой персоны с КМЖ. из генеалогического дерева. Последнее очень важно, потому что при ДНК-диагностике окончательные выводы возможны лишь в том случае, если в семье имеется ДНК человека с КМЖ.
    Большие семьи с тремя или более родственниками, у которых выявлена эта болезнь, в соответствии с вышеназванными критериями могут уже сейчас принимать участие в научном исследовании и (или) у них может быть проведена диагностика посредством исследования сцепления или детекции мутации. Семьи с меньшим количеством родственников, страдающих этим заболеванием, могут приниматься в расчет для вышеназванного исследования на основе индивидуального подсчета риска, в особенности в случае молодого возраста на момент постановки диагноза и (или) при двусторонней локализации рака.
   Первый локализованный ген рака груди (BRCA
I) в хромосоме 17q является причинным фактором только примерно для 45% семей с наследственной КМЖ. В какой части семей КМЖ связана с BRCA II в хромосоме 13, еще неизвестно. Окончательная ДНК-диагностика предрасположенности к раку груди в короткий промежуток времени поэтому еще невозможна для большинства семей, которые не удовлетворяют вышеназванным критериям для аутосомно-доминантного наследования. До тех пор, пока все гены (BRCA I, BRCA II, BRCA3...) и мутации, которые предрасполагают к раку груди, будут выявлены, семейный анамнез остается, безусловно, важнейшим источником информации. И также при симптоматической и пресимптоматической ДНК-диагностике определение показаний должно базироваться на вышеописанном расчете риска.

Тактика при повышенном риске

   Повышенный риск рака груди имеет несколько последствий. Обратившимся за рекомендациями показано периодическое обследование, как описывали Vasen, Devilee и др. Возможно, это улучшает прогноз у пациентов группы риска, однако ценность скрининга среди такой гетерогенной популяции риска еще должна быть определена. Превентивные оперативные вмешательства (билатеральная мастэктомия, овариэктомия) возможны при сильно повышенном риске. Подобные вмешательева, по нашему мнению, противопоказаны, если сначала не выполнена клинико-генетическая экспертиза и не проведены оценка риска и как можно более расширенное исследование носительства.
    Семьи, в которых КМЖ с большой вероятностью является наследственно обусловленной, могут зарегистрироваться в общегосударственную Организацию выявления наследственных опухолей. Эта организация координирует периодическое обследование зарегистрированных семей и собирает результаты таких периодических проверок для их дальнейшей оценки.

Вывод

   Приведенные в этой статье цифры объективируют вероятность положительного семейного анамнеза при КМЖ. Между чистым семейным анамнезом и "аутосомно-доминантным стволом" лежит спектр форм проявлений с постепенным возрастанием риска КМЖ. Если наследственные причины насколько возможно исключены, то для индивидуального определения риска могут использоваться эмпирические цифры. Влияние других модифицирующих риск факторов (например, использование противозачаточных таблеток) в случае положительного семейного анамнеза сравнимо с таковым в общей популяции.

Абсолютный эффект из-за более высокого изначального риска в группе с отягощенным семейным анамнезом на самом деле выражен намного сильнее.

Таблица 3. Риск развития рака груди у здоровой женщины в определенном возрасте с учетом наличия (или отсутствия) рака груди у матери или сестры и возраста, в котором был поставлен диагноз*

Риск рака груди
Возрастной промежуток, годы У пациенток имеющих мать или сестру, больных раком груди(возраст на момент диагноза) У пациенток, контрольной группы

Мать

От

До

<40 лет

>40лет

Всего

30

40

2

1

1

0

 

50

3

3

3

1

 

60

6

5

5

2

 

70

9

6

7

4

 

80

11

9

10

6

 

90

   

11

7

40

50

1

2

1

1

 

60

5

3

4

2

 

70

8

5

6

3

 

80

9

8

8

6

 

90

   

9

6

50

60

4

2

3

1

 

70

6

4

5

3

 

80

8

6

7

5

 

90

   

8

6

60

70

3

2

2

2

 

80

4

4

4

4

 

90

   

6

5

Сестра

30

40

2

1

1

1

 

50

7

4

4

2

 

60

 

7

7

5

 

70

 

10

10

7

40

50

5

3

3

1

 

60

 

7

7

5

 

70

 

9

9

7

50

60

 

3

3

3

 

70

 

6

6

6

60

70

 

3

3

3

*Основано на данных Голландского исследования жизненных прывычек и карциномы молочной железы (OLM).

  На основании значений риска могут быть даны рекомендации в отношении как наследственности, так и предупреждения и лечения. К этому следует подходить осторожно: ситуация является угрожающей не только для самого пациента, но также и для членов семьи и, возможно, для детей, которые позже столкнутся с этой негативной информацией. Очень важно сотрудничество между лечащими врачами (онкологом, хирургом, радиотерапевтом, гинекологом), клиническим генетиком, молекулярным генетиком, семейным врачом и психологом в ведении и последующем контроле женщин из семей с наследственной предрасположенностью к КМЖ
Члены Государственной рабочей группы наследственной карциномы молочной железы Организации выявления наследственных опухолей: д-р L. V.A. М. Веех, терапевт; проф. д-р F. J. Cleton, терапевт; госпожа проф. д-р Н. J. A. Collete, эпидемиолог; д-р С. J. Cornelisse, молекулярный патолог; М. A. Crommelin, радиотерапевт; д-р P. Devilee, молекулярынй генетик; проф. д-р J. A. van Dongen, хирург; д-р J. G. М. Klijn, терапевт; д-р F. Е. van Leeuwen, эпидемиолог; 1. S. J. van Leeuwen-Cornelisse, медицинский социальный работник; д-р F. Н. Menko, клинический генетик; проф. д-р P. Meera Khan, молекулярный генетик; госпожа Е. J. Meijers-Heijboer, клинический генетик; госпожа М. A. Nooy, терапевт; J. С. О. Oosterwijk, клинический генетик; д-р Е. J. Т.
Rutgers, хирург; С. Schaap, клинический генетик; R. Н.

Sijmons, клинический генетик; д-р Н. F. A. Vasen, председатель, терапевт.
  Рисунок. Остаточный риск рака груди для родственников первой степени пациентов, больных раком груди; по оси абсцисс - возраст родственника первой степени, для которого этот риск рассчитан; кривые риска отражают возраст, в котором у члена семьи диагностирован рак груди: 20 - 29 лет(А), 30 39 лет (В), 40 - 49 лет (С), 50 - 59 лет (D), 60 - 69 лет (Е) и 70-79 лет (F).

About 5% of cases of breast cancer has a hereditary cause. Two genes incriminated are already identified.

In this review the clinical characteristics, the familly history and the determination of the risk are discussed. It concerns autosomal dominant sydromes: hereditary site specific breast cancer, hereditary carcinoma of breast and ovary, and breast cancer caused by predisposing conditions (U Fraumeini syndrome).

Women with one first degree relative with breast cancer run, depending on age and bilateral occurrence of the tumour, a high to very high risk which can mount up to 87%. in women at risk it is advisable to avoid long term oral anticonception. If the family history is positive, genetic counseling can be offered. If the risk is increased, periodic examinations are necessary. If the risk is very high bilateral mastectomy is an option.

Литература:

   1. Evans DGR, Fentiman IS, MePherson K, Asbury D, Ponder BAJ, Howell A. Familial breast cancer (review]. BMJ 1994:308:183-7.
    2. Lynch HT, Marcus JM, Watson P, Conway T, Fitzsimmons ML, Lynch JF. Genetic epidemiology of breast cancer. In: Lynch HT, Hirayarna T, editors. Genetic epidemiology of cancer. Boca Raton, Fla.: CRC Press, 1989:289-32.
    3. Futreal PA, Liu Q, Shattuc-Eidens D, Cochran C, Harshman K, Tavtigian S, et al. BRCA I mutations in primary breast and ovarian carcinomas. Science 1994:266:120-2.
    4. Wooster R, Neuhausen SL, Mangion J, Quirk Y, Ford D, Collins N, et al. Localization of a breast cancer susceptibility gene BRCA 2 to chromosome 13ql2-13. Science 1994;265:2088-91.
    5. Claus EB, Risch N, Thompson WD. Autosomal dominant inheritance of early-onset breast cancer.  Implications for risk prediction. Cancer 1994:73:643-51.
   
6. Henderson 1С. Risk factors for breast cancer development. Cancer 1993:71:2127-40.
    7. Ford D, Easton DF, Bishop DT, Narod SA, Goidgar DE. Risk of cancer in BRCAI-mutation carriers. Lancet 1994:343:692-5.
    8. Olsson H, Andersson H, Johansson 0, Moller TR, Kristoffersson U, Wenngren E. Poppulation-based cohort investigations of the risk for malignant tumors in first degree relatives and wives of men with breast cancer. Cancer 1993:71:1273-8.
    9. Rookus MA, Leeuwen FE van. Oral contraceptives and risk of breast cancer in women aged 20-54 years. Lancet 1994:344:844-51.
   
10. Claus ЕВ, Risch N, Thompson WD. Age at onset as an indicator for familial risk of breast cancer. ArnJEpidemiol 1990:131:961-72.
    11. Dupont WD, Page DL. Breast cancer risk associated with proliferative disease, age at first birth, and a family history of breast cancer. Am J Epidemiol 1987:125:769-79.
    12. Lynch HT, Watson P. Genetic counselling in hereditary breast/ovarian cancer. Lancet 1992:339:1181.
    13. Vogel VG, Yeomans A. Higginbotham E. Clinical management of women in increased risk for breast cancer [review]. Breast Cancer Res Treat 1993:28:195-210.

    Взято из Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139(9):423-8 с разрешения главной редакции и авторов.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak