Рациональные схемы лечения родильниц с железодефицитной анемией

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 14.01.2005 стр. 25
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Тютюнник В.Л., Вердян Г.А. Рациональные схемы лечения родильниц с железодефицитной анемией // РМЖ. 2005. №1. С. 25

По определению ВОЗ, анемией у родильниц следует считать состояние, при котором уровень гемоглобина составляет менее 100 г/л [6]. По данным различных авторов, анемия в послеродовом периоде встречается у 20–40% [5]. Чаще всего анемия у родильниц развивается вследствие кровопотери в родах в объеме свыше 1000 мл, которая бывает у 5% всех родивших [7]. Наиболее часто повышенная кровопотеря возникает при абдоминальном родоразрешении.

Постгеморрагическая, железодефицитная анемия (ЖДА) приводит к более тяжелому течению послеродового периода и способствует развитию различных осложнений, в том числе инфекционных. Кроме того, имеются данные, что у родильниц с анемий наблюдается снижение лактации и психоэмоциональный стресс. Изменения, происходящие в организме при данной патологии, приводят к развитию тканевой гипоксии, что служит сигналом для выработки в почках глюкопротеинового гормона эритропоэтина (ЭПО), который является одним из регуляторов эритропоэза. Однако доказано, что при ЖДА средней и тяжелой степени продукция ЭПО может быть недостаточна [2]. Это является одной из причин низкой эффективности, в ряде случаев, традиционной антианемической терапии с применением железосодержащих препаратов во время беременности и после родов. Кроме того, такая терапия длительна, что иногда вызывает побочные реакции со стороны желудочно–кишечного тракта. Применение гемотрансфузий после кровотечений в акушерстве, также как и в хирургии, в настоящее время все более ограничено как риском заражения вирусными инфекциями и возникновением осложнений, так и дороговизной препаратов крови.
Все вышеперечисленное определило необходимость разработки рациональных схем лечения родильниц с ЖДА с учетом степени тяжести анемии.
В зависимости от уровня гемоглобина (Hb) ЖДА принято делить на стадии. Легкая степень анемии у родильниц характеризуется снижением Hb до 100–90 г/л; средняя степень – от 89 до 70 г/л; тяжелая – менее 70 г/л [1,6].
Патогенетическая терапия ЖДА включает препараты железа. Без их применения устранить анемию и дефицит железа невозможно. Препараты железа обычно назначают внутрь, реже парентерально. Среди основных лекарственных препаратов железа для приема внутрь, имеющихся в продаже в настоящее время, для лечения родильниц с постгеморрагической анемией рекомендуется препарат «Ферро–Фольгамма» (фармацевтическая компания Вёрваг Фарма, Германия), содержащий сульфат железа 100 мг, цианкобаламин 10 мкг, фолиевую кислоту 5 мг, аскорбиновую кислоту 100 мг.
«Ферро–Фольгамма» – мультифакторный гемопоэтик, включающий все необходимые компоненты, обеспечивающие стимуляцию структурного синтеза Hb и повышающие репродукцию эритроцитов красным ростком костного мозга. Универсальность препарата связана с его избирательно–стимулирующим действием на синтез железосодержащей и белковой частей Hb. Так, сульфат железа обладает высоким коэффициентом всасывания в желудочно–кишечном тракте и практически не образует в последнем малодоступных сложных соединений. Абсорбционный эффект в значительной степени усилен присутствием в препарате аскорбиновой кислоты. Ранее нами была выявлена высокая эффективность применения Ферро–Фольгаммы при анемии у беременных и у больных с миомой матки и ЖДА [3,4].
Из парентеральных препаратов приемлем «Венофер» (Швейцария) для внутривенного введения, представляющий железо в форме гидроксид сахарозного комплекса.
Родильницам с неадекватной продукцией ЭПО в ответ на анемию, помимо назначения препаратов железа, следует проводить заместительную терапию с помощью стандартных доз рекомбинантного эритропоэтина (РЭПО). Отечественными препаратами РЭПО являются «Эпокрин», выпускаемый ООО «Протеиновый контур» (Санкт–Петербург) и «Эритростим» (Москва).
ЖДА является заключительным этапом железодефицитного состояния, крайней его степенью. ЖДА возникает при снижении гемоглобинового фонда железа и проявляется симптомами анемии и гипосидероза. Поэтому в лечении ЖДА принято выделять несколько этапов.
На I этапе лечения, целью которого является восстановление нормального уровня гемоглобина, происходит купирование анемии. Длительность терапии составляет 1,5–2 месяца. Средние суточные дозы элементарного железа на I этапе должны составлять 120–150 мг, что соответствует 350–450 мг сульфата железа. На II этапе, получившем название «терапия насыщения», происходит восстановление запасов железа в организме. Терапия на этом этапе длительна и продолжается от 3 до 5–6 месяцев. Средняя суточная доза элементарного железа на II этапе составляет 50 мг, что соответствует 150 мг сульфата железа [1].
Лечение родильниц с ЖДА имеет свои особенности и требует учета многих факторов, в частности, степени тяжести анемии, суток послеродового периода и способа родоразрешения, наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии, степени выраженности анемического синдрома, дефицита железа и т.д.
Опыт многолетней научно–практической работы по проблеме железодефицитных состояний в пуэрперии позволил нам разработать и внедрить рациональные схемы лечения ЖДА для 6 наиболее типичных групп родильниц в отделении ведения беременных с высоким инфекционным риском ГУ Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.
Легкая степень ЖДА после самопроизвольных родов
I этап (купирование анемии)
А. (в стационаре). Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 3 раза в день (7дней).
Б. (после выписки). Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 2 раза в день (1 месяц)
II этап («терапия насыщения»)
Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 1 раз в день (2 месяца).
Легкая степень ЖДА после кесарева сечения
I этап (купирование анемии)
А. (в стационаре). Ферлатум (Италия) по 1 флакону 3 раза в день внутрь (7–10 дней).
Б. (после выписки). Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 2 раза в день (1 месяц)
II этап («терапия насыщения»)
Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 1 раз в день (2 месяца).
ЖДА средней степени тяжести после родов
СХЕМА № 1
I этап (купирование анемии)
А. (в стационаре). Венофер по 5 мл в 200 мл физиологического раствора в/в капельно (медленно!) через день 5 раз.
Б. (после выписки). Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 3 раза в день (1 месяц)
II этап («терапия насыщения»)
А. Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 2 раза в день (2 месяца).
Б. Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 1 раз в день (3 месяца).
СХЕМА № 2
I этап (купирование анемии)
А. (в стационаре). Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 4 раза в день + Эпокрин (С.–Петербург) по 50 единиц/кг массы тела, подкожно, 3 раза в неделю 3–6 раз.
Б. (после выписки). Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 3 раза в день (1 месяц).
II этап («терапия насыщения»)
А. Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 2 раза в день (2 месяца).
Б. Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 1 раз в день (3 месяца).
ЖДА средней степени тяжести после кесарева сечения
СХЕМА № 1
I этап (купирование анемии)
А. (в стационаре). Венофер (Швейцария) по 5 мл в 200 мл физиологического раствора в/в капельно (медленно!) через день 5 раз.
Б. (после выписки). Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 3 раза в день (1 месяц).
II этап («терапия насыщения»)
А. Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 2 раза в день (2 месяца).
Б. Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 1 раз в день (3 месяца).
СХЕМА № 2
I этап (купирование анемии)
А. (в стационаре). Ферлатум по 1 флакону 4 раза в день внутрь + Эпокрин (С.–Петербург) по 50 единиц/кг массы тела, подкожно, три раза в неделю 3–6 раз.
Б. (после выписки). Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 3 раза в день (1 месяц)
II этап («терапия насыщения»)
А. Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 2 раза в день (2 месяца).
Б. Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 1 раз в день (3 месяца).
ЖДА тяжелой степени после родов
СХЕМА № 1
I этап (купирование анемии)
А. (в стационаре). Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 4 раза в день + Эпокрин (С.–Петербург) по 50 единиц/кг массы тела, подкожно, три раза в неделю 6 раз.
Б. (после выписки). Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 3 раза в день (1 месяц).
II этап («терапия насыщения»)
А. Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 2 раза в день (2 месяца).
Б. Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 1 раз в день (3 месяца).
В. Ферретаб (Италия), Фенюльс (Индия) по 1 табл. 1 раз в день (3 месяца).
СХЕМА № 2
I этап (купирование анемии)
А. (в стационаре). Венофер по 10 мл в 400 мл физиологического раствора в/в капельно (медленно!) через день 5 раз.
Б. (после выписки). Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 3 раза в день (1 месяц).
II этап («терапия насыщения»)
А. Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 2 раза в день (2 месяца).
Б. Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 1 раз в день (3 месяца).
В. Ферретаб (Италия), Фенюльс (Индия) по 1 табл. 1 раз в день (3 месяца).
ЖДА тяжелой степени после кесарева сечения
СХЕМА № 1
I этап (купирование анемии)
А. (в стационаре). Ферлатум по 1 флакону 4 раза в день внутрь + Эпокрин (С.–Петербург) по 50 единиц/кг массы тела, подкожно, 3 раза в неделю 6 раз.
Б. (после выписки). Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 3 раза в день (1 месяц).
II этап («терапия насыщения»)
А. Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 2 раза в день (2 месяца).
Б. Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 1 раз в день (3 месяца).
В. Ферретаб (Италия), Фенюльс (Индия) по 1 табл. 1 раз в день (3 месяца).
СХЕМА № 2
I этап (купирование анемии)
А. (в стационаре). Венофер по 10 мл в 400 мл физиологического раствора в/в капельно (медленно!) через день 5 раз + Эпокрин (С–Петербург) по 50 единиц/кг массы тела, подкожно, 3 раза в неделю 6 раз.
Б. (после выписки). Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 1 раз в день (3 месяца).
II этап («терапия насыщения»)
А. Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 2 раза в день (2 месяца).
Б. Ферро–Фольгамма по 1 капсуле 1 раз в день (3 месяца).
В. Ферретаб (Италия), Фенюльс (Индия) по 1 табл. 1 раз в день (3 месяца).

Наш практический опыт использования приведенных выше схем, которые обязательно включают препарат Ферро–Фольгамму, показал их высокую эффективность. Однако при назначении лечения родильнице с ЖДА необходимо помнить, что схемы являются общими.
Лечение родильницы с ЖДА всегда должно быть индивидуальным, с обязательным учетом клинических проявлений анемического и сидеропенического синдрома, сопутствующей патологии, а также данных лабораторного исследования. Лабораторные исследования включают определение основных гематологических показателей (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, ретикулоциты) и ключевых показателей обмена железа (ферритин, коэффициент насыщения трансферрина железом, сывороточное железо), а также уровня эритропоэтина в сыворотке (при имеющихся лабораторных возможностях).
При оценке эффективности I–го этапа лечения необходимо учитывать последовательность появления положительных признаков. Клиническое улучшение (уменьшение мышечной слабости, одышки, улучшение настроения) может наступать уже к 3–6 дню лечения. Особенно ярко эти улучшения проявляются на фоне лечения препаратами железа в сочетании с рекомбинантным эритропоэтином. Повышение уровня ретикулоцитов чаще наблюдается на 8–12 день. Нарастание уровня гемоглобина у многих родильниц начинается через 1–2 недели лечения. Иногда подъем Hb носит скачкообразный характер. Нормализация уровня Hb в среднем происходит через 1–1,5 месяца, в зависимости от степени тяжести анемии [1]. На II этапе, при проведении «терапии насыщения», направленной на восстановление запасов железа в организме родильницы, учитывается динамика показателей, характеризующих обмен железа. Контроль эффективности, длительности применения и дозы препарата на II этапе решается индивидуально на основе динамической оценки феррокинетических показателей не реже 1 раза в месяц. Нормализация уровня сывороточного железа, коэффициента насыщения трансферрина железом и уровня сывороточного ферритина происходит постепенно, в указанной последовательности и свидетельствует о восстановлении запасного фонда железа и полного устранения железодефицитного состояния в организме.
Полученные результаты показывают, что уникальное соотношение между оптимальным содержанием элементарного двухвалентного железа, фолиевой кислоты и цианкобаламина в одной капсуле Ферро–Фольгаммы позволяет добиться хороших результатов в лечении железодефицитной анемии у родильниц. Наличие в препарате фолиевой кислоты и витамина В12 является дополнительным преимуществом препарата, так как при ЖДА часто имеет место дефицит этих витаминов. Наличие аскорбиновой кислоты улучшает всасывание и усвоение железа. Капсулированная форма препарата исключает местное раздражение желудка и кишечника. Мы убедились в целесообразности и высокой эффективности применения Ферро–Фольгаммы в акушерской практике.

Литература
1. Аркадьева Г.В. Диагностика и лечение железодефицитных состояний. //Учебно–методическое пособие. Москва–1999.– С.22–25.
2. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. Синдром неадекватной продукции эритропоэтина у больных с миомой матки.– Проблемы репродукции.–2004.– № 3.– С.27–33.
3. Бурлев В.А., Гаспаров А.С., Коноводова Е.Н., Барабанова О.Э., Коробицын Л.П. Эпокрин в лечении железодефицитной анемии у больных миомой матки после гистерэктомии. (Сообщение II ) Проблемы репродукции.–2003.– № 6.– C.59–64.
4. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Эффективность применения препарата Ферро–Фольгамма у беременных и родильниц с железодефицитной анемией.– Русский медицинский журнал.–2003.– Т.11.– № 16.–С.899–901.
5. Richter C.,Huch A.,Huch R. Erythropoiesis in postpartum period.– Perinat. Med.–1995– N 23– Р.51–59.
6. World Health Organization: Nutritional anaemias. Technical Report Series (1972)– 503 р.
7. Zimmermann R., Breymann C., Richter C. et al. RhEPO treatment of postpartum anemia.– J. Perinat. Med.–1995– № 23.– Р.111–117.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak