Ринит в практике врача–педиатра: принципы диагностики, лечения и профилактики

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 14.01.2005 стр. 65
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Иванов В.А., Леписева И.В., Заплатников А.Л. Ринит в практике врача–педиатра: принципы диагностики, лечения и профилактики // РМЖ. 2005. №1. С. 65

Острые, рецидивирующие и хронические воспаления верхних отделов респираторного тракта являются одними из наиболее частых заболеваний у детей [1–3]. Нередко при этом отмечается ринит, клинически проявляющийся насморком, «заложенностью носа» и чиханием. Среди основных причин, приводящих к развитию воспалительных изменений слизистой носа, следует выделить инфекционные и неинфекционные факторы. Последние, в свою очередь, подразделяют на аллергические и неаллергические [4,5]. Установлено, что причинами острого воспаления слизистой носа в подавляющем большинстве случаев являются респираторные инфекции, в то время как генез хронического ринита представлен более широкой палитрой. При этом причинами рецидивирующих и хронических ринитов могут быть не только инфекционные поражения, но также аллергические процессы и вазомоторные нарушения. Особо следует отметить, что дебют неинфекционных ринитов у детей нередко ошибочно рассматривается в качестве проявлений острой респираторной инфекции, что приводит к поздней диагностике истинной причины заболевания и неадекватному лечению. Поэтому целью настоящей публикации является освещение вопросов лечебно–диагностической тактики врача–педиатра при ринитах у детей.

Ринит – одно из наиболее частых клинических проявлений острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) [1,2]. В тех случаях, когда у ребенка наряду с симптомами ринита имеются признаки остро возникшего заболевания, протекающего с лихорадкой, недомоганием, катаральными изменениями в зеве, диагноз ОРВИ не вызывает сомнения (рис. 1). При этом в результате вирусного поражения слизистой носа развивается ее гиперемия, отек и гиперсекреция. Это приводит к уменьшению просвета носовых ходов и затрудняет носовое дыхание. Назальная гиперсекреция при этом имеет серозно–слизистый характер. Из–за отека слизистой носа нарушается адекватный дренаж параназальных синусов. Следует отметить, что отек слизистой в области глоточного устья слуховой трубы может приводить к снижению аэрации среднего уха. Все это это создает предпосылки для активизации условно–патогенной бактериальной флоры и повышает риск развития осложнений (синуситы, евстахиит, средний отит) [1,2,6]. Поэтому в комплексное лечение детей с ОРВИ должны своевременно включаться средства, направленные на уменьшение отека слизистой носа. При этом деконгестанты не только купируют клинические проявления ринита, но и снижают риск развития возможных осложнений.
В зависимости от способа применения выделяют системные и топические деконгестанты. В качестве системных деконгестантов используется фенилэфрин, который входит в состав многих комбинированных безрецептурных лекарственных средств «от простуды». Следует обратить внимание на то, что фенилэфрин разрешен к применению у детей старше 12 лет, поэтому в педиатрической практике его использование ограничено. В качестве современных топических деконгестантов используют производные имидазолина [1,7,8]. Терапевтический эффект имидазолинов обусловлен активацией a–адренорецепторов сосудов слизистой носа, что приводит к сосудосуживающему эффекту. В результате этого купируется гиперемия и отек слизистой, а также нормализуются процессы назальной секреции, улучшается дренаж параназальных синусов и аэрация среднего уха. Среди топических деконгестантов, в зависимости от продолжительности эффекта, выделяют препараты короткого, среднего и пролонгированного действия (табл. 1).
К препаратам короткого действия относятся производные нафазолина, тетризолина, инданазолин. При их применении сосудосуживающий эффект сохраняется не более 4–6 часов, что требует частого их использования – до 4 раз в сутки. Установлено, что среди всех назальных деконгестантов эти препараты оказывают наиболее выраженное токсическое действие на клетки реснитчатого эпителия. Следует отметить, что хотя в ряде стран производные нафазолина не рекомендованы для использования в педиатрической практике [7], в России нафазолин и его аналоги все еще применяются у детей, в том числе и в раннем возрасте. При этом в официальных рекомендациях подчеркивается, что для детей в возрасте от 2 до 6 лет необходимо использовать 0,025% раствор Нафтизина [8]. Однако выполнение данных рекомендаций проблематично, т.к. официнальные растворы данного препарата выпускаются в 0,05% и 0,1% концентрациях. Использование Нафтизина в указанных разведениях у детей первых лет жизни таят в себе потенциальную угрозу развития побочных и нежелательных эффектов, как местных, так и системных. Учитывая все вышеперечисленное, применение Нафтизина и его аналогов в педиатрической практике должно быть ограничено. При этом использование данных препаратов у детей раннего возраста и дошкольников следует в целом признать нецелесообразным.
К топическим деконгестантам средней продолжительности действия (до 8–10 часов) относятся производные ксилометазолина. Эти препараты разрешены к применению у детей старше 2 лет. При этом у детей в возрасте от 2 до 12 лет используется 0,05% раствор ксилометазолина (в виде назальных капель или спрея – Ксимелин 0,05%), а у детей старше 12 лет – 0,1% раствор [8]. Учитывая продолжительность действия ксилометазалина и его производных, кратность применения данных препаратов не должна превышать 3 раз в сутки.
К пролонгированным назальным дегонгестантам местного действия относится оксиметазолин (Називин). Сосудосуживающий эффект этого препарата сохраняется на протяжении 10–12 часов. Благодаря этому клинический эффект достигается при более редком введении – обычно бывает достаточным 2–х или 3–кратное его использование в течение суток. Установлено, что терапевтическая эффективность оксиметазолина достигается в более низких концентрациях, чем у других сосудосуживающих средств [9–16]. Благодаря этому были созданы эффективные и безопасные лекарственные формы оксиметазолина (Називин 0,01%) для новорожденных и детей грудного возраста. Результаты открытых многоцентровых исследований по изучению терапевтической активности и безопасности применения оксиметазолина (Називин 0,01%), проведенные у новорожденных и детей первого года жизни, показали высокую эффективность препарата. Так, длительное восстановление носового дыхания отмечали у 97% детей, при этом в 70% случаев отмечалась также и нормализация ночного сна [12,13]. Особо следует отметить, что производные оксиметазолина (Називин) при применении в рекомендованных дозах не вызывали нарушений мукоцилиарного клиренса. Необходимо подчеркнуть, что Називин 0,01% в настоящее время является единственным топическим деконгестантом, разрешенным МЗ РФ к применению у новорожденных и детей 1 года жизни [8]. У детей в возрасте 1–6 лет рекомендуется использовать Називин 0,025%. При этом следует особо отметить, что концентрация данного препарата в 2 раза ниже, чем у остальных топических деконгестантов, разрешенных к применению у детей указанного возраста. У детей старше 6 лет и у подростков используется Називин 0,05% (назальные капели или спрей).
Установлено, что использование топических сосудосуживающих препаратов в течение 3–5 дней при соблюдении рекомендованного режима дозирования редко сопровождается развитием побочных и нежелательных реакций. Среди неблагоприятных эффектов описаны индивидуальная непереносимость, медикаментозный ринит, а также общие проявления (головная боль, тошнота, повышенная возбудимость, сердцебиение и др.), которые чаще развиваются у пациентов с повышенной чувствительностью к адреномиметикам. При нарушении режима дозирования местных деконгестантов может развиться медикаментозный ринит, в основе которого лежит вторичная назальная вазодилатация, возникшая в результате индуцированной рефрактерности назальных сосудов к адреномиметикам. Медикаментозный ринит характеризуется повторной гиперемией и отеком слизистой носа с рецидивом чувства «заложенности» и вновь появившимися нарушениями носового дыхания, несмотря на проводимую терапию. Развитие данного осложнения чаще встречается при использовании препаратов короткого действия. При длительном и бесконтрольном использовании местных деконгестантов возможно развитие атрофии слизистых носа. Поэтому применение данных препаратов не должно превышать 3–5 дней.
Отдельно следует обратить внимание на то, что у детей, особенно раннего возраста, несмотря на местный способ применения, использование топических деконгестантов может сопровождаться развитием системных нежелательных эффектов. Нарушения рекомендуемого режима дозирования (увеличение разовых доз или частоты использования) могут привести к передозировке с развитием таких серьезных патологических состояний, как гипотермия и угнетение ЦНС, вплоть до развития комы. Аналогичные клинические проявления отмечаются и при случайном оральном приеме данных препаратов. Поэтому местные деконгестанты, как и все другие лекарственные средства, необходимо хранить в местах, недоступных для детей, а их использование должно строго регламентироваться. При этом врач, назначая ребенку эти препараты, должен обязательно предупредить родителей о недопустимости превышения разовых доз и более частого введения препарата.
В обычных условиях клинические проявления неосложненной ОРВИ у детей (в том числе и симптомы ринита) регрессируют в течение 5–7 дней. Однако если купирования насморка и «заложенности носа» к данному сроку не произошло, а также в тех случаях, когда у ребенка нарастает интенсивность клинических проявлений – назальное отделяемое приобретает гнойный характер, появляется головная боль или боль в проекции параназальных синусов, сохраняется лихорадка, нарастает интоксикация и при этом отсутствуют убедительные данные о других очагах инфекции (бронхит, пневмония и др.), необходимо исключать осложнения ОРВИ в виде развития риносинусита. Следует отметить, что в ряде случаев – у детей из группы ЧБД, у пациентов с хроническими очагами инфекции в носоглотке (аденоиды, синуситы, этмоидиты и др.) – ОРВИ могут привести к обострению данных заболеваний. Поэтому дети с указанными клиническими состояниями для своевременного уточнения диагноза и коррекции терапии должны быть проконсультированы врачом–отоларингологом (рис. 1). В тех случаях когда имеются убедительные признаки бактериальных осложнений ОРВИ (гнойный риносинусит, аденоидит, этмоидит, средний отит), в комплексную терапию должны подключаться антимикробные препараты [1–3,6]. Учитывая, что этиология указанных бактериальных осложнений может быть обусловлена различными возбудителями (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла и др.), предпочтение должно отдаваться антибиотикам широкого спектра действия. При этом препаратами выбора являются современные аминопенициллины. В тех случаях, когда гнойный риносинусит развился у ребенка, ранее не получавшего природные или полусинтетические пенициллины, стартовая антибактериальная терапия должна проводиться амоксициллином. Амоксициллин обладает тем же спектром антибактериального действия, что и ампициллин, но при этом проявляет значительно более высокую антибактериальную активность. Кроме этого, амоксициллин значительно лучше всасывается из желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) и реже приводит к развитию дисфункции кишечника. При этом степень абсорбции амоксициллина из ЖКТ не зависит от приема и состава пищи. Амоксициллин обычно назначается в суточной дозе 40 мг/кг, разделенной на 2–3 приема [8]. В тех случаях, когда ребенок в период, предшествующий данному заболеванию, уже получал такие антибиотики, как феноксиметилпенициллин, бензилпенициллин, ампициллин или амоксициллин, стартовая терапия должна проводиться «защищенным» аминопенициллином, потенцированным клавулановой кислотой (амоксициллин/клавуланат). Присутствие в препарате клавулановой кислоты позволяет подавить ферментативную деградацию амоксициллина под действием бактериальных b–лактамаз. Благодаря этому амоксициллин/клавуланат ингибирует штаммы бактерий, которы продуцируют b–лактамазу и за счет этого устойчивы к ампициллину и амоксициллину. Следует отметить, что в настоящее время предпочтение отдается тем лекарственным формам данного препарата, в которых амоксициллин и клавуланат представлены в соотношении 7:1. При этом амоксициллин/клавуланат рекомендуется использовать в следующих режимах дозирования – 40 мг/кг/сутки в 3 приема или 45 мг/кг/сутки в 2 введения. Прием препарата целесообразно осуществлять во время кормления ребенка. При использовании амоксициллина и амоксициллин/клавуланата могут отмечаться дисфункции кишечника и аллергические реакции. В тяжелых случаях, требующих парентерального введения антибиотиков, эмпирическая терапия может проводиться с использованием цефалоспоринов 2 (цефуроксим – 30–100 мг/кг/сутки в 3 введения) или 3 (цефтриаксон – 20–100 мг/кг/сутки – 1 раз в сутки, цефотаксим 50–100 мг/кг/сутки в 3–4 введения и др.) поколений. Следует отметить, что курс лечения аминопенициллинами и цефалоспоринами должен быть не менее 7 дней. В тех случаях, когда у ребенка имеется аллергия к пенициллинам, стартовая антибактериальная терапия гнойного риносинусита проводится макролидами. Однако следует отметить, что большинство макролидов (кроме азитромицина) не ингибируют гемофильную палочку, которая является одним из потенциальных возбудителей данного заболевания. Поэтому при аллергии к пенициллинам и необходимости назначения макролидов предпочтение должно отдаваться азитромицину. Курсовая доза препарата азитромицина составляет 30 мг/кг. При этом можно использовать 3– и 5–дневный курсы лечения. При 3–дневном курсе устанавливается следующий режим дозирования: по 10 мг/кг/сутки – ежедневно в течение 3 дней. При использовании 5–дневного курса азитромицин назначается в дозе 10 мг/кг/сутки в 1 день терапии, а затем 5 мг/кг в сутки – в последующие 2–5 дни лечения. Препарат применяется внутрь – за 1 час до или через 2 часа после приема пищи. В редких случаях при использовании азитромицина отмечаются тошнота, рвота, боли в животе и диарея. Препарат не должен применяться у детей с тяжелыми поражениями печени и почек. Особо следует подчеркнуть, что наблюдение и лечение ребенка, у которого ОРВИ осложнилось развитием бактериального риносинусита, педиатр должен осуществлять совместно с врачом–отоларингологом.
Следует отметить, что в настоящее время для профилактики острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей с успехом используется большое количество иммуномодуляторов. При этом предпочтение отдается иммуномодуляторам бактериального происхождения (рибосомальные вакцины, топические и системные бактериолизаты, производные мурамилдипептида). Показано, что включение данных лекарственных средств в комплекс реабилитационных мероприятий у часто болеющих детей позволяет не только снизить частоту острых респираторных заболеваний, но и уменьшает риск развития обострений хронических очагов инфекции [8].
В тех случаях, когда клинические проявления ринита не сопровождаются другими катаральными симптомами и отсутствуют проявления инфекционного токсикоза, необходимо исключать вазомоторный и аллергический ринит (рис. 1). При этом для уточнения диагноза и выбора адекватной терапии показано обязательное отоларингологическое и аллергологическое обследование, включающее определение общего и специфических IgE, проведение кожных, а также провокационных проб [4,5,17].
Аллергический ринит обусловлен IgE–опосредованными реакциями, протекающими в слизистой носа. Причинно–значимыми факторами при этом могут быть различные аллергены – пыльца растений, споры грибов, частицы насекомых, эпидермис животных, тараканы, клещи домашней пыли и др. Повышенный риск сенсибилизации к данным аллергенам отмечается у детей с наследственной предрасположенностью к атопии. Так, установлено, что риск возникновения аллергического ринита значительно (до 70%) возрастает в тех случаях, когда и мать и отец ребенка страдают атопическими заболеваниями. Если же указанная патология регистрируется лишь у одного из родителей, то риск развития аллергического ринита у их ребенка несколько ниже, но и при этом составляет не менее 50% [4]. В результате сенсибилизации ребенка запускаются иммунопатологические механизмы, приводящие к синтезу специфических IgE. В дальнейщем образовавшиеся IgE фиксируются на тучных клетках и вступают во взаимодействие с аллергенами при их повторном поступлении в организм. В результате – инициируются процессы дегрануляции тучных клеток с высвобождением таких биологических активных веществ, как гистамин, простагландины, лейкотриены, кинины и др. Это приводит к расширению назальных сосудов и повышению их проницаемости, отеку слизистой носа и увеличению слизеобразования. Возникшее аллергическое воспаление поддерживается и потенцируется цитотоксическими медиаторами, которые выделяются активированными эозинофилами [4,5,17].
В зависимости от особенностей клинической картины заболевания выделяют сезонный и круглогодичный аллергический ринит. В тех случаях, когда эпизоды клинической манифестации имеют закономерную периодичность и обусловлены сезонным появлением в воздухе причинно–значимых аллергенов (период цветения определенных растений), то говорят о сезонном аллергическом рините. Развитие заболевания при этом обусловлено сенсибилизацией к одному или нескольким пыльцевым аллергенам (пыльца амброзии, полыни, тимофеевки, ольхи, березы, ивы, осины, клена и многих других растений). В свою очередь, для круглогодичного аллергического ринита характерно отсутствие четкой сезонности обострений, а в ряде случаев – наличие постоянных клинических проявлений заболевания. При этом аллергическое воспаление слизистой носа обусловлено сенсибилизацией к бытовым аллергенам (клещи–дерматофагоиды и др. аллергены домашней пыли), с которыми ребенок постоянно контактирует.
Положительный эффект терапии и профилактики аллергического ринита может быть получен при целенаправленном осуществлении целого комплекса мероприятий, которые включают: выявление причинно–значимого аллергена и устранение его воздействия на ребенка, медикаментозный контроль за процессами аллергического воспаления и специфическую иммунотерапию. В тех случаях, когда аллергический ринит обусловлен сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли, необходимо соблюдать следующие рекомендации. Показана ежедневная влажная оборка в квартире, каждые 2–3 дня необходимо пылесосить мягкую мебель (при этом должны использоваться пылесосы со специальными фильтрами и одноразовыми бумажными пылесборниками или «влажная уборка пылесосом»); не реже 1 раза в неделю должны подвергаться влажной обработке все труднодоступные поверхности (шкафы, книжные полки, антресоли и др.); подушки, матрасы, одеяла должны использоваться только те, которые изготовленны из синтетических материалов. Особо следует отметить, что во время проведения уборки и в течение нескольких часов после этого ребенок не должен находиться в квартире. Из квартиры необходимо убрать ковровые изделия, мягкие игрушки и домашних животных. В тех случаях, когда у ребенка диагностирован сезонный аллергический ринит, необходимо рекомендовать родителям избегать пребывания в тех регионах, где отмечается высокое содержание пыльцы растений в воздухе. Такие дети в период цветения должны находиться дома (максимально избегать прогулок!), при этом окна и двери должны быть плотно закрыты. Могут оказаться эффективными различные аэрофильтры (механические, электрические), воздухоочистительные системы, кондиционеры и др.
Медикаментозная терапия аллергического ринита проводится препаратами, уменьшающими процессы аллергического воспаления и снижающими интенсивность клинических проявлений заболевания. При этом могут быть использованы блокаторы Н1–рецепторов, стабилизаторы мембран тучных клеток (системные или местные), топические кортикостероиды и местные деконгестанты. При этом выбор терапии зависит от тяжести и характера течения заболевания, а также от индивидуальных особенностей ребенка. Так, при легкой форме аллергического ринита патогенетическая терапия проводится антигистаминными препаратами и/или стабилизаторами мембран тучных клеток. При тяжелом варианте заболевания, когда другие способы лечения оказались неэффективны, назначают топические кортикостероиды, нередко в комбинации с блокаторами Н1–рецепторов [4,5,17]. Следует отметить, что указанные лекарственные препараты, контролируя активность аллергического воспаления, способствуют предупреждению рецидивов заболевания. Однако максимальный терапевтический эффект развивается в тех случаях, когда удается провести специфическую иммунотерапию. В случае развития рецидива аллергического ринита, кроме патогенетической терапии, показано назначение и назальных деконгестантов – симптоматических средств, уменьшающих отек, ринорею и «заложенность носа». При этом наиболее целесообразно использовать оксиметазолин (Називин), характеризующийся выраженной терапевтической эффективностью и высоким профилем безопасности. В целом топические деконгестанты при обострении аллергического ринита должны использоваться не более 3–5 дней.
При выборе блокаторов Н1–рецепторов предпочтение отдается препаратам 2–3 поколения (табл. 2). Это обусловлено их лучшим комплайенсом и переносимостью (значительно реже развиваются сонливость, сухость слизистых, психо–моторные нарушения и др.), а также более выраженным противоаллергическим эффектом. Так, установлено, что антигистаминные препараты последних генераций не только блокируют Н1–рецепторы, но и подавляют секрецию провоспалительных медиаторов, а также ингибируют активность эозинофилов. В результате этого достигается эффект «сдерживания» аллергического воспаления, что позволяет использовать современные антигистаминые препараты как для купирования острых проявлений аллергического ринита, так и с превентивной целью, снижая риск развития рецидивов в дальнейшем. Следует отметить, что одновременное использование астемизола или терфенадина с макролидными (эритромицин и др.) и азольными противогрибковыми антибиотиками (кетоконазол, миконазол) может привести к развитию кардиотоксических нарушений (удлинение интервала QT). Следует также избегать назначения астемизола, если ребенок при этом получает антиаритмические препараты (амиодарон, хинидин), ингибиторы МАО (метролиндол и др.), трициклические антидепрессанты (амитриптилин и др.), антипсихотические средства – из–за высокого риска развития желудочковых аритмий. В последние годы у детей старшего возраста стали использовать некоторые антигистаминные препараты в виде назальных спреев, что позволяет значительно снизить риск развития системных побочных эффектов.
Для уменьшения выраженности аллергического воспаления используются также стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен и кромоглициевая кислота) (табл. 3). У детей первых 3 лет жизни, начиная с 6–месячного возраста, кетотифен назначают по 0,05 мг/кг 2 раза в сутки (утром и вечером), а у детей старше 3 лет – в суточной дозе 2 мг, которую вводят в 2 приема. При использовании кетотифена может отмечаться седативный эффект, поэтому в первые дни терапии препарат целесообразно применять 1 раз в сутки – в вечернее время. Следует отметить, что в последние годы кетотифен стал значительно реже использоваться при лечении детей с аллергическими ринитами. Это связано с тем, что в арсенале врачей–педиатров появились препараты кромоглициевой кислоты, выпускаемые в виде назальных спреев. Это позволяет проводить топическую терапию с очень высоким профилем безопасности. Кромоглициевая кислота в виде назального спрея разрешена к применению с 2–летнего возраста. Режим дозирования препарата при этом следующий – 2,8 мг кромоглициевой кислоты (1 доза) вводится в каждый носовой ход 4 раза в сутки. Следует отметить, что более выраженный терапевтический эффект стабилизаторов мембран тучных клеток и антигистаминных препаратов достигается в тех случаях, когда терапия начинается еще до начала обострения. Поэтому детям с сезонным аллергическим ринитом целесообразно превентивное назначение данных препаратов – за 1–2 недели до начала цветения. В дальнейшем – в период высокого содержания в воздухе пыльцевых аллергенов – показана пролонгация их применения.
В случаях тяжелого течения аллергического ринита, не контролируемого обычными средствами, возникает необходимость применения топических глюкокортикоидов (беклометазон, мометазон, флутиказон и др.), выпускаемых в специальных формах – в виде назальных спреев (табл. 4). Эффективность данных лекарственных средств обусловлена их противовоспалительным, противоаллергическим и противоотечным действием. При этом ингибируется пролиферация тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов и нейтрофилов, что сопровождается значительным уменьшением выработки медиаторов воспаления. В последние годы при выборе топических глюкокортикоидов предпочтение отдается препаратам последних поколений – мометазону, флутиказону и др. за счет их более высокого комплайенса и профиля безопасности. Среди побочных явлений, которые могут возникнуть при назначении назальных глюкортикостероидов, отмечают местные реакции в виде сухости, раздражения слизистой носа и появления чувства жжения, а также носовые кровотечения. Особо следует подчеркнуть, что использование данных лекарственных средства, при соблюдении рекомендуемого режима дозирования и способа применения, характеризуется крайне низкими уровнями абсорбции, что позволяет свести до минимума развитие системных осложнений, даже при длительном применении. В ряде случаев, при особо упорном течении аллергического ринита, назальные глюкокортикоиды комбинируют с антигистаминными препаратами.
При затяжном и упорно–рецидивирующем течении ринита следует проводить дифференциальную диагностику между аллергическим и неаллергическим круглогодичным ринитом (вазомоторный ринит). Вазомоторный ринит – это хроническое неинфекционное воспаление слизистой носа, развивающееся из–за нарушений вегетативной регуляции тонуса назальных сосудов [4]. Следует отметить, что клинические проявления круглогодичного аллергического ринита и вазомоторного ринита могут быть весьма схожи. В то же время установлено, что для вазомоторного ринита не характерны дебют в раннем возрасте и наследственная отягощенность по атопическим заболеваниям. У детей с вазомоторным ринитом часто отмечается искривление носовой перегородки, заболеванию нередко предшествует длительное применение местных деконгестантов Отмечено также, что при этом нередко нарушаются обоняние и вкус. Обострение данного заболевания может быть обусловлено различными провоцирующими факторами. Рецидив вазомоторного ринита вызывают перепады атмосферного давления, резкие изменения температуры и влажности воздуха, запахи, дым, различные медикаменты и даже психоэмоциональные факторы. Следует также обратить внимание на отсутствие значимого терапевтического эффекта от антигистаминных препаратов и кромонов. В целом диагностика вазомоторного ринита основывается на результатах клинико–анамнестического, отоларингологического и аллергологического обследования (общий IgE – в пределах нормы, аллерген–специфические IgE в сыворотке крови не обнаруживаются, кожные пробы – отрицательные). Лечение включает орошение слизистой носа физиологическим раствором и физические упражнения. В ряде случаев могут оказаться эффективны назальные глюкокортикоиды. При обострении вазомоторного ринита могут быть использованы местные деконгестанты, однако назначать их необходимо коротким курсом (2–3 дня), т.к. более длительное применение может привести к усилению отека слизистой.
Таким образом, воспалительные изменения слизистой носа могут быть обусловлены различными причинами – вирусными, бактериальными и др. инфекционными агентами, аллергией, а также нарушением назальной вазорегуляции. Недооценка этого, а также шаблонный подход при трактовке клинико–анамнестических данных зачастую приводят к диагностическим ошибкам, неадекватному лечению, и как следствие – к ухудшению качества жизни ребенка. Поэтому во всех случаях затяжного или осложненного течения ринита необходим поиск причин, вызвавших данное заболевание. Для этого врач–педиатр должен провести целенаправленный анализ данных анамнеза и клинических особенности заболевания, а также результатов отоларингологического и (при необходимости) аллергологического обследования. При этом выяснение причин, вызвавших воспаление слизистой носа, позволяет своевременно уточнить диагноз и выбрать рациональную тактику лечения и профилактики, что существенно улучшает прогноз заболевания в целом.

Литература
1. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика/ Научно–практическая программа Союза педиатров России. – М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. – 69 с.
2. Таточенко В.К. Лечебная тактика при острых заболеваниях носоглотки. РМЖ. – 1999. – Т.7. – №11. – С. 520–522.
3. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. М., 2001.
4. Льерль М. Аллергические заболевания носа и уха. В кн.: Клиническая иммунология и аллергология. Г.Лорор, Т.Фишер, Д.Адельман. (ред.). Пер. с англ.– М.: Практика, 2000.
5. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy, 2000; 55(2): 116–34.
6. Лопатин А.С. Острые воспалительные заболевания околоносовых пазух. Справочник поликлинического врача. Том 1, №1, 2002
7. The Merck Manual. – 17th Ed., 1999.
8. Государственный реестр лекарственных средств. – М.: МЗ РФ, 2000.
9. ?kerlund A., Klint T., Olen L., Rundcrantz H. Nasal decongestant effect of oxymetazoline in the common cold: An objective dose response study. J Laringol Otol 1989; 103: 743–6
10. Cannon N.L., Dalgleisch J., Frank H. et al. Evaluation of oxymetazoline paediatric in the treatment of nasal congestion. J. Matern. Child. Health 1976; 1: 32–3
11. Deitmer T., Scheffler R. The effect of different preparations of nasal decongestants in ciliary beat frequency in vitro. Rhinology 1993; 31: 151–3
12. Franke G., Muhle V., Tschiakin M. Final report on Post–Marketing Survelliance (PMS) study: Use of Nasivin TM sanft 0,01% metered dropper for infants. Merck Produckte Vertiebsgesellschaft& Co, Darmstadt, 2000.
13. R?ggeberg F. Clinical trials of oxymetazoline hydrochloride nasal drops for babies (Nasivin TM 0,01%). Z Allg Med, 1974; 11: 535–7.
14. Bucaretchi F., Dragosavac S., Vieira R.J., Acute exposure to imidazoline derivatives in children. J Pediatr (Rio J) 2003 Nov–Dec;79(6):519–24.
15. Dorn M., Hofmann W., Knick E. Tolerance and effectiveness of oxymetazoline and xylometazoline in treatment of acute rhinitis. HNO 2003 Oct;51(10):794–9    
16. Hochban W., Althoff H., Ziegler A. Nasal decongestion with imidazoline derivatives: acoustic rhinometry measurements. Eur J Clin Pharmacol 1999 Mar;55(1):7–12.
17. Гаращенко Т.И. Аллергические риниты: проблемы медикаментозного лечения – Consilium medicum,2000, Экстра выпуск – С. 12–13.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak