string(5) "18648"

Введение
Заболевания нижних дыхательных путей остаются одной из важнейших причин смерти в развитых странах. Появление новых возбудителей пневмонии (Chlamydia pneumoniae, хантавирусы), разработка методов генной диагностики (полимеразная цепная реакция – ПЦР), внедрение современных антимикробных препаратов (макролиды, b–лактамы, фторхинолоны, оксазолидиноны, стрептограмины) определяет необходимость комплексного решения этой проблемы. Современные принципы диагностики и лечения внебольничной пневмонии являются развитием и интеграцией национальных рекомендаций [1–6]. Основной идеей таких рекомендаций является совершенствование технологии лечения инфекций нижних дыхательных путей на основе новых патогенетических представлений, новых диагностических возможностей и оптимизации подходов к антимикробной терапии.
Определение
Внебольничная пневмония (ВП) – острое инфекционное заболевание, сопровождающаяся поражением паренхимы легких, проявляется инфильтратами на рентгенограмме органов грудной клетки и характерными аускультативными данными (изменение дыхательных шумов, локализованных хрипов) у пациентов, которые в течение последних 2 недель не лечились в стационаре. Другими признаками инфекции являются лихорадка или, наоборот, снижение температуры ниже нормальной, слабость, потливость, сухой или влажный кашель, появление или изменение цвета мокроты, неприятные ощущений в области грудной клетки, одышка. У ряда пациентов могут появляться слабость, боли в мышцах, боли в животе, отсутствие аппетита, головная боль.
Прогноз и факторы риска,
способные оказывать влияние
на выбор антибактериальной терапии
Определение прогноза и факторов риска неблагоприятного течения инфекции является важной клинической задачей, так как позволяет выявить группу пациентов с наличием органной дисфункции, тяжелыми осложнениями инфекции и высоким риском летального исхода. Способность с высокой степенью вероятности определить исход ВП определяет тактику лечения конкретных пациентов (схема 1).
Достаточно хорошо известны такие факторы риска неблагоприятного прогноза, как алкоголизм, пожилой возраст, наличие лейкопении и бактериемии, определенные рентгенографические данные [7–9]. Независимыми факторами неблагоприятного прогноза являются онкологические заболевания, иммуносупрессия, неврологические заболевания, хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, диабет [8, 10–15]. Факторами риска летального исхода являются затруднение дыхания, озноб, нарушение сознания, гипотермия или гипертермия, одышка, гипотензия [8,12, 17–19], наличие плеврального выпота [8,10–12,15, 17–22]. Независимыми лабораторными признаками, играющими роль факторов риска неблагоприятного исхода, являются гипонатриемия, гипергликемия, азотемия, гипоальбумиемия, гипоксемия, повышение уровня функциональных печеночных тестов [8,10,12,14,18, 19,21]. Определенная этиология ВП (грамнегативная флора, S. aureus) или обстоятельства возникновения ВП (после обструкции или аспирации дыхательных путей) также указывают на высокую вероятность летального исхода [23]. Переоценка клинической значимости отдельных симптомов ВП привела к необходимости стандартизации оценки тяжести пациентов для определения необходимости госпитализации или лечения в обычном или реанимационном отделении. Обширные эпидемиологические исследования позволили разделить всех пациентов внебольничной пневмонией в зависимости от вероятности летального исхода на 5 классов. К I классу (наиболее прогностически благоприятному) относят пациентов моложе 50 лет, не имеющих тяжелых сопутствующих заболеваний (онкологических, печени, застойной сердечной недостаточности, цереброваскулярной патологии, почек), имеющих нормальные или незначительные отклонения показателей витальных функций и сознания. На основании данных обследования, приведенных в таблице 1, пациент может быть отнесен ко II–V классу. Ко II классу относятся пациенты с оценкой ниже 70 баллов, III классу – 71–90 баллов, IV классу – 91–130 баллов и более 130 – к V классу. Летальность пациентов I–III класса составляет 0,1–2,8%, IV – 8,2–9,3%, V – 27,0–31,1%. Следовательно, пациентам с классом риска I–II обычно рекомендуется амбулаторное лечение. Пациенты с III классом риска могут также лечиться амбулаторно или на короткое время госпитализироваться в стационар, пациенты IV и V классов должны обязательно получать лечение в условиях стационара. Высокая достоверность выделения I–III классов, как группы пациентов низкого риска неблагоприятного исхода и нуждающихся, преимущественно, в амбулаторном лечении была достоверно доказана в нескольких рандомизированных многоцентровых исследованиях [23,24]. При этом необходимо помнить, что разделение пациентов на классы не преследует цель ограничения суждение врача о конкретном пациенте, а только указывает на определенную вероятность летального исхода.
Этиология внебольничной пневмонии
Этиология ВП может определена в 40–60% случаев заболевания, причем у 2–5% пациентов заболевание носит полимикробный характер [2,16,25–27]. Наиболее часто возбудителем ВП является S. pneumoniae (примерно 70% случаев заболевания) [7]. Значительно менее частыми возбудителями являются H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, N. meningitidis, M. catarrhalis, K. pneumoniae и другие грамотрицательные микробы, Legionella species, вирус гриппа (сезонные заболевания), респираторно–синтициальный вирус, аденовирус, вирус парагриппа, другие микроорганизмы.
Частота выявления других возбудителей ВП зависит от уровня чувствительности и специфичности диагностических тестов. Так, например, применение высоко чувствительных тестов для выявления легионелл, позволило в некоторых исследованиях показать важную роль этого возбудителя.
Предрасполагающими факторами развития пневмонии вызванной пневмококками является пожилой возраст, наличие хронических заболеваний (сердечно–сосудистой системы), алкоголизм, хронических обструктивных заболеваний дыхательных путей, иммунологических нарушений, онкогематологические заболевания, инфекция ВИЧ. Вспышки заболевания характерны для организованных коллективов. У пациентов с инфекцией ВИЧ, пневмококки как причина пневмонии уступают только Pneumocystis carinii [28–30]. Легионеллы являются возбудителями оппортунистических инфекций и редко выявляются у молодых людей и детей. Однако они становятся важными возбудителями пневмонии у пациентов после трансплантации органов, при почечной недостаточности, хронических заболеваниях легких, у курильщиков и пациентов ВИЧ [31]. Исторически считалось, что M. pneumoniae является возбудителем пневмонии у детей и молодых людей, однако в настоящее время доказано ее участие в развитии пневмонии у здоровых лиц любого возраста [32].
Имеется сезонность заболевания ВП. Пневмония вызванная S. pneumoniae, H. influenzae, и вирусом гриппа возникает преимущественно в холодное время года, в то время как пневмония, вызванная C. pneumoniae может возникать в течение всего года. В теплое время года преимущественно возникают пневмонии, вызванные легионеллами, однако спорадические случаи фиксируются в течение всего года [31,32].
Особенности возбудителей и условий возникновения пневмонии, способные оказывать влияние на выбор антибактериальной терапии
Пневмококковая пневмония. Пневмококки наиболее частая причина ВП и смерти среди маленьких детей, пациентов с хроническими заболеваниями и пожилых, они являются причиной более 65% летальных случаев [7]. До недавнего времени практически все штаммы S. pneumoniae были чувствительными к пенициллину, что позволяло применять этот препарат для лечения тяжелых случаев ВП без проведения исследования чувствительности к препарату. Впервые резистентность пневмококков к пенициллину было выявлена в Австралии в 1960–х годах, в 70–е годы она стала серьезной проблемой в Южной Африке, а в 80–е – в Европе, Африке, Азии, Америке. Чувствительными штаммами считаются те, которые имеют минимальную подавляющую концентрацию (МПК) ниже 0,06 мкг/мл. Штаммы со сниженной чувствительностью имеют МПК в пределах 0,1–1,0 мкг/мл, а резистентные – МПК выше 2,0 мкг/мл. Среди всех выделенных пневмококков в РФ, сниженной чувствительность к пенициллину, обладает около 20–30% штаммов. Большинство штаммов пневмококков со сниженной чувствительностью к пенициллину остается чувствительными к цефалоспоринам III генерации (цефотаксиму и цефтриаксону) [33]. Около половины штаммов пневмококков со сниженной чувствительностью к пенициллину имеет сниженную чувствительность к цефотаксиму и цефтриаксону, однако чувствительность к другим цефалоспоринам III и II генерации оказывается еще ниже. Поэтому для лечения пневмонии, вызванной штаммами пневмококков со сниженной чувствительностью или резистентными, применяются цефотаксим и цефтриаксон в стандартных дозах. В клинической практике при выборе препаратов для лечения пневмококковой пневмонии нельзя экстраполировать данные по исследованию чувствительности штаммов к цефотаксиму или цефтриаксону на другие цефалоспорины.
Генетические основы резистентности пневмококков к b–лактамным антибиотикам и другим классам антибиотиков различны. Однако резистентность пневмококков к пенициллину часто ассоциируется с резистентностью к другим классам антибактериальных препаратов. Механизм резистентности к некоторым антибиотикам может быть преодолен в клинических условиях с помощью увеличения дозы антибиотика. Например, резистентность к макролидам является результатом увеличения целенаправленного выброса (эффлюкса) препарата из микробной клетки. В США резистентность к макролидам определяется наличием гена mefE (МПК эритромицина составляет 2–32 мкг/мл, имеется чувствительность к клиндамицину) и она может быть преодолена увеличением дозировки макролидов [34]. В Европе резистентность к макролидам обеспечивается геном ermAM и другим механизмом (рибосомальным метилированием), что приводит к высокому уровню резистентности, который не может быть преодолен увеличением дозы препарата. Одновременно развивается резистентность к клиндамицину. Необходимо отметить, что резистентность к «новым» и «старым» макролидами развивается параллельно. Резистентность к тетрациклинам имеет такой же уровень, как к макролидам, а резистентность к триметоприму–сульфометоксазолу развивается еще быстрее [35–38]. Сохраняется чувствительность всех пневмококков к ванкомицину и линезолиду [39, 40]. Фторхинолоны остаются активными в отношении 98% штаммов, включая резистентные к пенициллину, однако резистентность к препаратам этой группы в некоторых регионах нарастает угрожающими темпами [41–44].
У госпитализированных пациентов с пневмококковой пневмонией, вызванной чувствительными или имеющими промежуточную резистентность к пенициллину штаммами, могут применяться пенициллин (2 млн.ед через 4 часа), ампициллин (1 г через 6 часов), цефотаксим (1 г через 8 часов) или цефтриаксон (1 г через 24 часа).
При пневмонии вызванной штаммами резистентными к пенициллину или цефалоспоринам, вероятно, требуется увеличение дозировки в два раза. В ретроспективных исследованиях была показана равная эффективность стандартных доз пенициллину и цефалоспоринов в лечении пневмонии вызванной чувствительными и нечувствительными микроорганизмами. Однако количество пациентов с пневмонией вызванной резистентными пневмококками (МПК выше 2 мкг/мл) было очень ограниченным, при этом в обоих исследованиях именно у этих пациентов имелась тенденция к снижению эффективности лечения [45,46]. В другом исследовании было выявлено повышение в 3 раза летальности при пневмонии вызванной штаммами пневмококков резистентных к пенициллину и в 7 раз – пневмонии вызванной штаммами резистентными к цефтриаксону [47]. По–видимому, пенициллин и цефтриаксон не должны применяться при лечении инфекций вызванных пневмококками с МПК пенициллина выше 4 мкг/мл и с МПК цефтриаксона выше 8 мкг/мл.
В настоящее время многие эксперты считают, что эмпирическая антибактериальная терапия пневмококковой пневмонии у пациентов в критическом состоянии должно проводиться цефотаксимом (1 г через 6–8 часов) или цефтриаксоном (1 г через 24 часа).
Несмотря на то, что ванкомицин остается почти всегда активным в отношении всех пневмококков, считается нерациональным его применение в эмпирическом режиме лечения. Ванкомицин должен применяться в режиме целенаправленной антибактериальной терапии, когда имеются доказательства низкой активности цефалоспоринов и высокой активности ванкомицина в отношении выделенного возбудителя. Новые препараты, активные в отношении резистентной грамположительной флоры, такие как линезолид могут применяться для лечения пневмонии вызванной резистентными к b–лактамам штаммами пневмококков, однако клинический опыт их применения в таких ситуациях остается ограниченным.
Аспирационная пневмония. Аспирационная пневмония развивается в результате попадания содержимого желудка в нижние дыхательные пути. Обычно этот термин применяется при аспирации большого объема. Имеется как минимум три различных формы аспирационной пневмонии [48]. Рациональность деление на эти формы связано с видом аспирации, характером клинических проявлений и различий в тактике лечения. Различают токсическое поражение легких (аспирация кислого содержимого желудка или синдром Мендельсона), обструкцию дыхательных путей (инородным телом или жидкостью) и инфекцию [49,50]. Антибактериальная терапия будет эффективной преимущественно в последнем случае. Подозрение на аспирацию возникает у 5–10% госпитализированных пациентов с ВП с наличием состояний предрасполагающих к развитию аспирации (нарушение сознания или глотания), характерной локализации по данным рентгенографии (нижние доли при вертикальном положении; верхние сегменты нижних долей и задние сегменты верхних долей при положении лежа).
Предполагается, что именно при аспирационной пневмонии в этиологии структуре инфекции важное значение принадлежит анаэробам полости рта и кишечника и микроаэрофилам. Однако сложность забора и выявления анаэробов не позволяет точно определить их роль. Тем не менее, в случае аспирации рекомендуется делать посев содержимого трахеи, плевральной жидкости, трансторакальной игольной биопсии и доступных метастатических очагов [51–53]. Небольшое количество исследований посвященныых количественному микробиологическому исследованию образцов полученных при бронхоскопии с помощью защищенных щеток и бронхоальвеолярного лаважа, показали высокую диагностическую эффективность метода [52,54–56]. Анаэробы и микроаэрофилы часто бывают причиной абсцессов легких, аспирационной пневмонии и эмпиемы [50]. Из инфицированных тканей выделяли много родов бактерий. Обычно при инфекции вызванной анаэробами возникает пневмонит, который невозможно отличить от бактериальной пневмонии на основании клинических данных [57]. Кроме того, анаэробы могут входить в состав ассоциации микробов, являющихся возбудителями ВП [50,55,58]. При сравнении антибиотиков для лечения этого вида пневмонии были показано преимущество клиндамицина по сравнению с пенициллином [58, 59]. Применение монотерапии метронидазолом оказалось не очень эффективным из–за низкой активности в отношении факультативных и микроаэрофильных стрептококков. Амоксициллин–клавуланат так же является эффективным препаратом для лечения этого вида пневмонии [60]. Практически всегда активными против анаэробов являются имипенем, меропенем, левомицетин и различные комбинации b–лактамных антибиотиков с ингибиторами b–лактамаз. Моксифлоксацин, левофлоксацин и тровафлоксацин также обладают высокой активностью в отношении анаэробов. Макролиды, цефалоспорины и доксициклин имеют различную активность, триметоприм–сульфометаксазол и аминогликозиды имеют низкую активность.
Поэтому для лечения инфекций легких вызванных анаэробами рекомендуют клиндамицин, b–лактамные антибиотики с ингибиторами b–лактамаз, имипенем, меропенем [5].
Эмпиема. Эмпиемой называется скопления гноя в плевральной полости. При уровне рН < 7,2 плевральной жидкости показано дренирование плевральной полости [62]. Это осложнение возникает у 1–2% пациентов с ВП и у 5–7% госпитализированных больных [63, 64]. Основными возбудителя эмпиемы являются анаэробные бактерии, S. aureus и грамотрицательные бактерии, причем в большинстве случаев – полимикробная флора [64]. В определенных случаях возбудителями импиемы могут быть и пневмококки, роль которых трудно доказать вследствие быстрой эрадикации.
В большинстве случаев (57%) эмпиема выявляется при обычном рентгенологическом исследовании [65]. Несмотря на то, что эмпиема развивается не часто, ее своевременное обнаружение необходимо для адекватного дренирования, которое является важнейшим компонентом лечения. Некоторые эксперты рекомендуют проведение торакоцентеза при появлении выпота в плевральной полости, достигающего толщины более 10 мм на боковом снимке. Обычно проводится микроскопия и посев образца плевральной полости в среды для выделения аэробов и анаэробов, количества лейкоцитов, определение pH, активности лактатдегидрогеназы. Достоверные результаты определения pH могут быть получены только при исследовании образца, доставленного в анаэробных условиях, на льду, немедленно после ее забора. Дренирование требуется в том случае, если в плевральной полости обнаруживается гной, имеется положительный результат микроскопии или посева образца, при pH <7,2. Ни уровень лактатдегидрогеназы, ни уровень глюкозы не превосходят по чувствительности показатель pH. Дренирование может проводиться вслепую, под контролем УЗИ или КТ, с помощью торакоскопии или торакотомии. Определенные ограничения на проведение дренирования накладывает применение тромболитиков.
Антибактериальная терапия эмпиемы проводится по тем же правилам, что и ВП.
Эмпирическая антибактериальная терапия ВП у госпитализированных пациентов
Основным режимом для лечения госпитализированных пациентов с ВП является комбинация b–лактамов и макролидов, так как именно этот режим способствует снижению летальности по сравнению с монотерапией цефалоспоринами [66,67]. Этот же режим лечения рекомендуют пациентам ОРИТ, так не проведены сравнительные исследования комбинированной терапии с монотерапией макролидами или фторхинолонами [5]. При тяжелом течении пневмонии у госпитализированных пациентов рекомендуются режимы комбинированной терапии b–лактамами с фторхинолонами или макролидами. Фактически целью таких комбинаций являются S. pneumoniae и Legionella, которые являются основными возбудителями летальных случаев ВП.
Основные антибактериальные препараты. Основными препаратами для лечения пациентов общих отделений являются цефотаксим или цефтриаксон в комбинации с макролидом (азитромицин, кларитромицин, эроитромицин) или фторхинолоном (левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин, тровафлоксацин или любой другой фторхинолон с высокой активностью в отношении S. pneumoniae). Наиболее активными in vitro фторхинолонами против анаэробов, вызывающих инфекции легких, являются тровафлоксацин, моксифлоксацин и гатифлоксацин. У пациентов ОРИТ обычно применяются b–лактамные антибиотики (цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин–сульбактам, пиперациллин–тазобактам) в комбинации с макролидом или фторхинолоном.
Особенности b–лактамных антибиотиков. Все b–лактамные антибиотики нарушают синтез пептидогликана бактериальной стенки. Эти препараты не активны или не могут достигать внутриклеточного расположения M. pneumoniae, C. pneumoniae и не эффективны для лечения инфекций вызванных Legionella. Антибактериальный спектр пенициллинов варьирует от узкого (активности против грамположительных кокков – пенициллин, оксациллин) до расширенного (грамотрицательные бактерии – пиперациллин, тикарциллин). Парентеральное лечение пенициллином, цефотаксимом или цефтриаксоном обычно применяется для инфекций вызванных S. pneumoniae с МПК <1,0 мкг/мл [35–37]. Альтернативой пенициллину при инфекциях вызванных S. pneumoniae резистентными к пенициллину (МПК >2 мкг/мл) являются цефотаксим и цефтриаксон.
Пенициллины в комбинации с ингибиторами b–лактамаз (амоксициллин–клавуланат, тикарциллин–клавуланат, ампициллин–сульбактам, пиперациллин–тазобактам) активны против микроорганизмов, продуцирующих b–лактамазы (H. influenzae, анаэробы, M. catarrhalis), однако они не имеют каких–то преимуществ по сравнению с пенициллином в отношении S. pneumoniae, а активность тикарциллина ниже активности пенициллина.
Цефалоспорины. Цефлоспорины III генерации имеют высокую активность в отношении грамотрицательной флоры по сравнению с цефалоспоринами I–II генерации. Среди цефалоспоринов III генерации наибольшую активность в отношении S. pneumoniae имеют цефотаксим и цефтриаксон [68–71], причем имеются различия активности in vitro и клинической эффективности лечения пневмонии. Оба препарата имеют высокую активность в отношении зеленящих стрептококков. Цефотаксим биотрансформируется с образованием активного метаболита. Цефтриаксон имеет двойной путь выведения – почками и печенью. Период выведения цефотаксима составляет от 1 до 2 часов, в то время как цефтриаксона – 8,5 часов. Именно различия фармакокинетики позволяет применять цефтриаксон 1 раз, а цефотаксим – 3–4 раза в сутки. Цефуроксим обладает более низкой активностью и описаны случаи неудач его применения в лечении ВП [72]. Для лечения пневмококковой пневмонии не должны использоваться парентеральные цефлоспорины I генерации (цефазолин, цефалексин) и антисинегнойные цефалоспорины III генерации (цефтазидим, цефоперазон).
Карбапенемы. Несмотря на то, что импенем и меропенем обладают активностью в отношении широкого спектра грамположительной, грамотрицательной флоры и анаэробов, обычно эти препараты предпочтительно использовать для лечения внутрибольничной пневмонии, в том числе связанной с применением искусственной вентиляции легких, где они имеют существенно более высокую адекватность и эффективность.
Продолжительность лечения ВП
Не имеется достоверных данных о продолжительности лечения пневмонии. Обычно это зависит от возбудителя, эффективности лечения, характера сопутствующей патологии и наличия осложнений. Считается, что применение антибиотиков для лечения пневмонии вызванной S. pneumoniae можно закончить через 72 часа после нормализации температуры. При пневмонии, вызванной бактериями способными вызывать некроз паренхимы легких (S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella, анаэробы), продолжительность антибактериальной терапии должны составлять более 2 недель. Пневмонии, вызванные внутриклеточными микроорганизмами (M. pneumoniae, C. pneumoniae) необходимо лечить не менее 2 недель, точно так же как пневмонию вызванную легионеллами у пациентов с иммунологическими нарушениями. Азитромицин может применяться короткими курсами из–за его высокой тканевой концентрации и продолжительного периода полувыведения [73].
Большинство госпитализированных пациентов должны получать антибактериальные препараты парентерально, так как нет достоверных данных по абсорбции антибиотиков из желудочно–кишечного тракта у тяжелых больных. Последующий переход на прием препаратов внутрь может быть осуществлен при улучшении состояния пациента и наличия возможности перехода на тот же препарат в той же дозе (например, фторхинолоны). Такая ступенчатая терапия может снизить затраты и продолжительность пребывания в стационаре.
Оценка эффективности лечения. При оценке эффективности лечения должны учитываться иммунологический статус пациента, тяжесть состояния, возбудитель и рентгенографические данные. Определенная положительная динамика должна наблюдаться на 1–3 день лечения. Объективными параметрами является динамика респираторных симптомов (кашель, одышка), лихорадка, насыщение кислородом артериальной крови, количество лейкоцитов крови, динамика рентгенологических данных. Существенными признаками является факт снижения лихорадки и продолжительность периода нормализации температуры. При пневмококковой пневмонии у молодых людей продолжительность лихорадки после начала лечения составляла 2,5 суток, при пневмонии сопровождавшейся бактериемией – 6–7 суток, у пожилых пациентов может продолжаться еще больше. У пациентов с пневмонией вызванной M. pneumoniae лихорадка исчезает в течение 1–2 суток, однако у пациентов с иммунологическими нарушениями с легинеллезной пневмонией она может продолжаться 5 суток и более.
Посев крови у пациентов с пневмонией и бактериемией становится стерильным после 24–48 часов лечения. В посеве отделяемого дыхательных путей возбудителя не удается выделить так же через 24–48 часов, за исключением P. aeruginosa (или некоторых других грамотрицательных микробов), которые могут продолжать выделяться, несмотря на проведение адекватной антибактериальной терапии.
Патологические изменения на рентгенограмме обычно разрешаются позже клинических признаков, поэтому показаний к повторному рентгенографическому исследованию должны быть сужены [74]. В течение первых нескольких суток лечения рентгенографические изменения могут нарастать на фоне позитивной клинической динамики, отражая динамику воспалительных изменений в легких. Повторные рентгенографические исследования могут потребоваться для уточнения положения интубационной трубки, сосудистых катетеров, исключения возникновения пневмоторакса после катетеризации центральной вены или выявления причины недостаточной эффективности лечения (пневмоторакс, эмпиема, нарастание инфильтрации, абсцедирование, отек легких).
В зависимости от особенностей реактивности организма и наличия сопутствующих заболеваний разрешение воспалительного процесса в легких может потребовать различной продолжительности. У большинства пациентов моложе 50 лет с пневмококковой пневмонией и бактериемией нормализация рентгенологической картины отмечается через 4 недели. У пациентов старше 50 лет, при наличии сопутствующей патологии (алкоголизм, ХОЗЛ), при двустороннем поражении, процесс разрешения воспалительных изменений в легких может потребовать существенно более продолжительного периода времени и только у 20–30% может завершиться к концу 4 недели [75,76]. При пневмонии вызванной L. pneumophila динамика рентгенологических данных только у 55% завершается к 12 неделям [77].
Заключение
Внебольничная пневмония остается одной из важнейших проблем современной медицины. Антибактериальная терапия цефалоспоринами III генерации (цефотаксим и цефтриаксон) остаются основным компонентом лечения госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией. Комбинация этих препаратов с макролидами и фторхинолонами позволяет расширить спектр антимикробной терапии в отношении атипичных возбудителей внебольничной пневмонии. Рост резистентности пневмококков к пенициллину и цефалоспоринам в настоящее время целесообразно преодолевать двукратным увеличением дозы цефотаксима и цефтриаксона. Продолжительность антимикробной терапии пневмококковой пневмонии у пациентов общих отделений должна на 72 часа превышать продолжительность периода нормализации температуры, а у пациентов ОРИТ составляет около 14 суток.

Литература
1. Niederman MS, Bass JB, Campbell GD, et al. Guidelines for the initial empiric therapy of community–acquired pneumonia: proceedings of an American Thoracic Society Consensus Conference. Am Rev Resp Dis 1993;148:1418–26.
2. British Thoracic Society. Guidelines for the management of communityacquired pneumonia in adults admitted to hospital. Br J Hosp Med 1993; 49:346–50.
3. Mandell LA, Niederman M. Antimicrobial treatment of communityacquired pneumonia in adults: a conference report. Canadian Community–Acquired Pneumonia Consensus Conference Group. Can J Infect Dis 1993; 4:25.
4. Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File TM. Community–acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1998; 26:811–38.
5. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA et al. Practice Guidelines for the Management of Community–Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Disases 2000;31:347–82.
6. Чучалин АГ, Синопальников АИ, Яковлев СВ и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2003; 5: 198–224.
7. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community–acquired pneumonia. JAMA 1996;275:134–41.
8. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low–risk patients with community–acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243–50.
9. Heffron R. Pneumonia: with special reference to pneumococcus lobar pneumonia. New York: The Commonwealth Fund, 1939. Reprint, Cambridge, MA: Harvard University Press, 1979.
10. Daley J, Jencks S, Draper D, et al. Predicting hospital–associated mortality for medical patients. JAMA 1988;260:3617–24.
11. Keeler EB, Kahn KL, Draper D, et al. Changes in sickness at admission following the introduction of the prospective payment systems. JAMA 1990;264:1962–8.
12. Fine MJ, Hanusa BH, Lave JR, et al. Comparison of a disease–specific and a generic severity of illness measure for patients with community–acquired pneumonia. J Gen Int Med 1995;10:359–68.
13. Poe RH, Wahl GW, Qazi R, et al. Predictors of mortality in the immunocompromised patient with pulmonary infiltrates. Arch Intern Med 1986;146:1304–8.
14. Marrie TJ, Durant H. Positive response to any of seven intradermal antigens predicts favorable outcome in patients hospitalized with communityacquired pneumonia. Clin Invest Med 1988; 11:10–5.
15. Starczewski AR, Allen SC, Vargas E, et al. Clinical prognostic indices of fatality in elderly patients admitted to hospital with acute pneumonia. Age Ageing 1988; 17:181–6.
16. Fine MJ, Orloff JJ, Arisumi D, et al. Prognosis of patients hospitalized with community–acquired pneumonia. Am J Med 1990;88:1N–8N.
17. Andrews BE. Community–acquired pneumonia in adults in British hospitals in 1982–1983: a survey of aetiology, mortality, prognostic factors and outcome. British Thoracic Society and Public Health Laboratory Service. Q J Med 1987;62:195–220.
18. Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ. Predicting death in patients hospitalized for community–acquired pneumonia. Ann Intern Med 1991;115:428–36.
19. Fine MJ, Smith DN, Singer DE. Hospitalization decision in patients with community–acquired pneumonia: a prospective cohort study. Am J Med 1990; 89:713–21.
20. Ortqvist A, Hedlund J, Grillner L, et al. Aetiology, outcome and prognostic factors in community–acquired pneumonia requiring hospitalization.Eur Respir J 1990; 3:1105–13.
21. Hasley PB, Albaum MN, Li YH, et al. Do pulmonary radiographic findings at presentation predict mortality in patients with community–acquired pneumonia? Arch Intern Med 1996;156:2206–12.
22. Fine MJ, Hough LJ, Medsger AR, et al. The hospital admission decision for patients with community–acquired pneumonia. Arch Intern Med 1997; 157:36–44.
23. Atlas SJ, Benzer TI, Borowsky LH, et al. Safely increasing the proportion of patients with community–acquired pneumonia treated as outpatients: an interventional trial. Arch Intern Med 1998;158:1350–6.
24. Marrie TJ, Lau CY, Wheeler Sl, et al. A controlled trial of a critical pathway for treatment of community–acquired pneumonia. JAMA 2000;283: 749–55.
25. Centers for Disease Control and Prevention. Premature deaths, monthly mortality and monthly physician contacts: United States.MMWRMorb Mortal Wkly Rep 1997; 46:556.
26. Fang GD, Fine M, Orloff J, et al. New and emerging etiologies for community–
acquired pneumonia with implications for therapy: a prospective multicenter study of 359 cases. Medicine (Baltimore) 1990; 69:307–16.
27. Mundy LM, Auwaerter PG, Oldach D, et al. Community–acquired pneumonia: impact of immune status. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1309–15.
28. Keller DW, Breiman RF. Preventing bacterial respiratory tract infections among persons infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1995;21(Suppl 1):S77–S83.
29. Janoff EN, Breiman RF, Daley CL, Hopewell PC. Pneumococcal disease during HIV infection: epidemiologic, clinical and immunologic perspectives. Ann Intern Med 1992;117:314–24.
30. Boschini A, Smacchia C, Di Fine M, et al. Community–acquired pneumonia in a cohort of former injection drug users with and without human immunodeficiency virus infection: incidence, etiologies, and clinical aspects. Clin Infect Dis 1996; 23:107–13.
31. Marston BJ, Lipman HB, Breiman RF. Surveillance for legionnaires’ disease: risk factors for morbidity and mortality. Arch Intern Med 1994; 154:2417–22.
32. Marston BJ, Plouffe JF, File TM, et al. Incidence of community–acquired pneumonia requiring hospitalizations: results of a population–based active surveillance study in Ohio. Community–Based Pneumonia Incidence Study Group. Arch Intern Med 1997;157:1709–18.
33. Kaplan SL, Mason EO Jr. Management of infections due to antibioticresistant Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Rev 1998; 11:628.
34. Amsden GW. Pneumococcal macrolide resistance: myth or reality? J Antimicrob Chemother 1999; 44:1–6.
35. Appelbaum PC. Antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae: an overview. Clin Infect Dis 1992; 15:77–83.
36. Thornsberry C, Hickey ML, Diakun DR, et al. Surveillance of resistance among respiratory tract pathogens in the United States, 1997–1998 [abstract E–22]. In: Program and abstracts of the 38th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (San Diego).Washington, DC: American Society for Microbiology, 1998.
37. Kaplan SL, Mason EO Jr. Management of infections due to antibioticresistant Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Rev 1998; 11:628.
38. Doern GV, Pfaller MA, Kugler K, et al. Prevalence of antimicrobial resistance among respiratory tract isolates of Streptococcus pneumoniae in North America: 1997 results from the SENTRY antimicrobial surveillance program. Clin Infect Dis 1998; 27:764–70.
39. Spangler SK, Jacobs MR, Appelbaum PC. Activities of RPR 106972 (a new oral streptogramin), cefditoren (a new oral cephalosporin), two new oxazolidinones (U–100592 and U–100766), and other oral and parenteral agents against 203 penicillin–susceptible and –resistant pneumococci. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40:481–4.
40. Fasola E, Spangler SK, Ednie LM, et al. Comparative activities of LY 333328, a new glycopeptide, against penicillin–susceptible and –resistant pneumococci. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40:2661–3.
41. Chen DK, Mcgeer A, De Azavedo JC, et al. Decreased susceptibility of Streptococcus pneumoniae to fluoroquinolones in Canada. N Engl J Med 1999; 341:233–9.
42. Ho PL, Que TL, Tsang DN, Ng TK, Chow KH, Seto WH. Emergence of fluoroquinolone resistance among multiply resistant strains of Streptococcus pneumoniae in Hong Kong. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:1310–3.
43. Wise R, Brenwald N, Gill M, Fraise A. Streptococcus pneumoniae resistance to fluoroquinolones. Lancet 1996; 348:1660.
44. Goldsmith CE, Moore JE, Murphy PC, Ambler JE. Increased incidence of ciprofloxacin resistance in penicillin–resistant pneumococci in Northern Ireland. J Antimicrob Chemother 1998; 41:420.
45. Pallares R, Linares J, Vadillo M, et al. Resistance to penicillin and cephalosporin and mortality from severe pneumococcal pneumonia in Barcelona, Spain. N Engl J Med 1995;333:474–80.
46. Plouffe JF, Breiman RF, Facklam RR. Bacteremia with Streptococcus pneumoniae: implications for therapy and prevention. Franklin County Pneumonia Study Group. JAMA 1996; 275:194–8.
47. Feikin DR, Schuchat A, Kolczak M, et al. Mortality from invasive pneumococcal pneumonia in an era of antibiotic resistance, 1995–1997. Am J Public Health 2000; 90:223–9.
48. Bartlett JG, Gorbach SL. Triple threat of aspiration pneumonia. Chest 1975; 68:560–6.
49. Matthay MA, Rosen GD. Acid aspiration induced lung injury: new insights and therapeutic options. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:277–8.
50. Bartlett JG. Anaerobic bacterial infections of the lung and pleural space. Clin Infect Dis 1993;16(Suppl 4):S248–55.
51. Lentino JR, Lucks DA. Nonvalue of sputum culture in the management of lower respiratory tract infections. J Clin Microbiol 1987; 25:758–62.
52. Bartlett JG. Bacteriologic diagnosis in anaerobic pleuropulmonary infections. Clin Infect Dis 1993;16(Suppl 4):S443–5.
53. Henriquez AH, Mendoza J, Gonzalez PC. Quantitative culture of bronchoalveolar lavage from patients with anaerobic lung abscesses. J Infect Dis 1991; 164:414–7.
54. Bartlett JG. Invasive diagnostic techniques in pulmonary infections. In: Pennington J, ed. Respiratory infections: diagnosis and management. 3d ed. New York: Raven Press, 1994:73–99.
55. Pollock HM, Hawkins EL, Bonner JR, et al. Diagnosis of bacterial pulmonary infections during quantitative protected catheter cultures obtained during bronchoscopy. J Clin Microbiol 1983; 17:255–9.
56. Wimberly N, Faling J, Bartlett JG. A fiberoptic bronchoscopy technique to obtain uncontaminated lower airway secretions for bacterial culture.Am Rev Respir Dis 1979;119:337–43.
57. Bartlett JG. Anaerobic bacterial pneumonitis. Am Rev Respir Dis 1979; 119:19–23.
58. Levison ME, Mangura CT, Lorber B, et al. Clindamycin compared with penicillin for the treatment of anaerobic lung abscess. Ann InternMed1983;98: 466–71.
59. Gudiol F, Manressa F, Pallares R, et al. Clindamycin vs. penicillin for anaerobic lung infections: high rate of penicillin failures associated with penicillin–resistant Bacteroides melaninogenicus. Arch Intern Med 1990; 150:2525–9.
60. Germaud P, Poirier J, Jacqueme P, et al. Monotherapy using amoxicillin/clavulanic acid as treatment of first choice in community–acquired lung abscess: apropos of 57 cases. Rev Pneumol Clin 1993; 49:137–41.
61. Heffner JE, Brown LK, Barbieri C, et al. Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions: a meta–analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1700–8.
62. Musher DM, Alexandraki I, Graviss EA, et al. Bacteremic and nonbacteremic pneumococcal pneumonia: a prospective study. Medicine 2000; 79: 210–21.
63. Light RW, Girard WM, Kenkinson SG, George RB. Parapneumonic effusions. Am J Med 1980; 69:507–12.
64. Bartlett JG. Empyema. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow N, eds. Infectious diseases. 2d ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998:639–44.
65. Sahn SA. Management of complicated parapneumonic effusions. Am Rev Respir Dis 1993; 148:813–7.
66. Gleason PP, Meehan TP, Fine JM, et al. Associations between initial antimicrobial regimens and medical outcomes for elderly patients with pneumonia. Arch Intern Med 1999;159:2562–72.
67. Guglielmo BJ, Dudas V, Tran S, et al. Treatment outcomes associated with community–acquired pneumonia (CAP) in US hospitals: a 3000 patient survey [abstract K146]. In: Program and abstracts of the International Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (Toronto). Washington, DC: American Society of Microbiology, 1997.
68. Spika JS, Facklam RR, Plikaytis BD, Oxtoby MJ. Antimicrobial resistant of Streptococcus pneumoniae in the United States, 1979–1987. The Pneumococcal Surveillance Working Group. J Infect Dis 1991;163:1273–8.
69. Wipf JE, Lipsky BA, Hirschmann JV, et al. Diagnosing pneumonia by physical examination: relevant or relic? Arch Intern Med 1999; 159:1082.
70. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995;44(RR–3):1–22.
71. Appelbaum PC. Antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae: an overview. Clin Infect Dis 1992; 15:77–83.
72. Dowell S. Failure of treatment of pneumonia associated with highly resistant pneumococcus in a child. Clin Infect Dis 1999; 29:462–3.
73. Mandell LA, Bergeron MC, Gribble MJ, et al. Sequential antibiotic therapy: effective cost management and patient care. Can J Infect Dis 1995;6:306.
74. Dans PE, Charache PC, Fahey M, et al. Management of pneumonia in the prospective payment era: a need for more clinician and support service interaction. Arch Intern Med 1984;144:1392–7.
75. Jay SJ, Johnson WG Jr, Pierce AK. The radiographic resolution of Streptococcus pneumoniae pneumonia. N Engl J Med 1975;293:798–801.
76. MacFarlane JT, Miller AC, Smith WHO, et al. Comparative radiographic features of community–acquired legionnaires’ disease, pneumococcal pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, and psittacosis. Thorax 1984;39:28–33.
77. Grayston JT. Chlamydia pneumoniae, strain TWAR pneumonia. Ann Rev Med 1992; 43:317–23.