Роль декстрометорфана (Алекс плюс) в рациональной терапии заболеваний, сопровождающихся кашлевым симптомом

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 09.04.2005 стр. 472
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Герчиков Л.Н., Медведев А.И., Красников В.В. Роль декстрометорфана (Алекс плюс) в рациональной терапии заболеваний, сопровождающихся кашлевым симптомом // РМЖ. 2005. №7. С. 472

Кашель представляет собой один из важнейших механизмов реакции органов дыхания на изменение физиологического равновесия [Царегородцев А.Д., 2002]. Процесс кашлевого рефлекса начинается с раздражения ирритантных рецепторов, располагающиеся по ходу носа, ушей, задней стенки глотки, пищевода, гортани, трахеи, крупных бронхов, плевры, перикарда и диафрагмы. Наиболее чувствительными из них являются рефлексогенные области – межчерпаловидная область, задняя стенка гортани, бифуркация трахеи. Раздражителями кашлевых рецепторов являются: мокрота, слизь, аллергены, инородные теля, механическое воздействие, холодный или сухой воздух и др. Нервный импульс проводится посредством афферентных волокна (n. vagus, n. trigeminus, n. phrenicus и др.) к «кашлевому центру», расположенному в стволе головного мозга. Рефлекторная дуга замыкается эфферентными волокнами (n. vagus, n. intercostales, n. phrenicus, n. facialis и др.) и спинальными нервами С2 и С3 к мышцам диафрагмы, грудной клетки и живота (рис. 1). Кашель возникает при сокращении этих мышц с последующим внезапным открытием голосовой щели, при котором скорость воздушного потока в дыхательных путях может достигать 800 км/ч, а объем выталкиваемого воздуха – 12 л/с.

Появление кашля возникает при непосредственном раздражении рецепторов дыхательных путей вследствие инфекции (воспалительные заболевания трахеи и бронхов), аллергических реакций (крапивница, бронхиальная астма), интоксикаций (БОВ, табачный дым, аммиак, поллютанты – SO2, NO2, озон), попадания инородных тел в дыхательные пути (пылевые частицы, кусочки пищи), вазомоторных расстройств (недостаточность кровообращения), внешнего давления на блуждающий нерв (увеличение лимфатических узлов, опухоли средостения, аневризма аорты). Кроме того, причинами кашля могут быть: рефлекторное раздражение кашлевого центра с рецепторов кожи, носа, уха, желудка, кишечника, печени и желчного пузыря и реже – первичное возбуждение центральной нервной системы.
При целом ряде нозологий кашель теряет свое физиологическое значение и способствует прогрессированию патологического процесса и возникновению осложнений. Негативное влияние кашля на организм человека многообразно: это и повышение внутригрудного и внутрибронхиального давления с последующим формированием формирование эмфиземы легких; отрицательное влияние на кровеносную систему, возникающее за счет уменьшения присасывающего действия грудной клетки – затруднение притока крови к сердцу и развития сердечно–легочной недостаточности. Кроме того, повышение венозного давления во время кашля ведет к возникновению мелких кровоизлияний в слизистой оболочке глаз. Кашель может привести к кровохарканью, пневмотораксу при буллезной эмфиземе и что особо актуально – к снижению качества жизни больного.
Именно поэтому выбор адекватной противокашлевой терапии особенно актуален. Однако не следует забывать, что появление кашля требует обязательной консультации врача. В большей части случаев, полное устранение кашля возможно при острых заболеваниях, а при хронической патологии основное значение приобретает процесс управления кашлем для контроля свойств кашля, его длительности и процесса отхождения мокроты. Следует помнить, что назначение противокашлевой терапии показано только тогда, когда кашель становится непродуктивным или при продуктивном кашле носит навязчивый, изнуряющий характер, мешает больному спать.
Лечение кашля любой этиологии следует начинать с терапии его причины, то есть основного заболевания. Как симптоматическое лечение противокашлевую терапию проводят непосредственно противокашлевыми препаратами, отхаркивающими средствами и комбинированными противокашлевыми препаратами.
Препараты противокашлевого действия делятся на три группы: средства центрального действия, периферического действия и комбинированные противокашлевые препараты.
Препараты центрального противокашлевого действия (ненаркотические и наркотические) обладают угнетающим действием на кашлевой центр и связанные с ним высшие центры, тормозят или подавляют кашлевой рефлекс. Эта группа препаратов применяется для предотвращения формирования стойкого кашлевого рефлекса при сухом навязчивом кашле, ухудшающем состояние ребенка, при кашле, связанном с раздражением слизистых верхних отделов респираторного тракта вследствие инфекционного или ирритативного воспаления. Существенным недостатком группы наркотических противокашлевых препаратов является: формирование привыкания и лекарственной зависимости; угнетающее действие на дыхательный центр; снотворный эффект; атония кишечника. В этой связи наркотические противокашлевые препараты не рекомендуется применять в педиатрии [Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников А.Л., 2003].
На сегодняшний день создана большая группа препаратов, лишенных вышеперечисленных недостатков. Основным отличием их от группы препаратов наркотического действия является отсутствие лекарственной зависимости и угнетающего действия на дыхательный центр. К таким препаратам относят Либексин, Тусупрекс, Синекод, Глауцин и другие. Точкой приложения этих препаратов является торможение кашлевого рефлекса за счет воздействия на рецепторы трахеобронхиального дерева. По своему эффекту многие препараты, например Синекод, не только не уступают наркотическим противокашлевым препаратам, но и превосходят их. Необходимо также отметить, что препараты центрального действия не применяются у новорожденных, так как этиология обструктивного синдрома и кашля отличается от детей старшего возраста, и данные препараты ухудшают бронхиальную проходимость и снижают оксигенацию.
Препараты периферического действия влияют на афферентный или на эфферентный этапы кашлевого рефлекса, или на оба звена. Назначение таких препаратов показано при большинстве заболеваний верхнего отдела дыхательных путей (ОРВИ, синусины, фарингиты) и нижних дыхательных путей (бронхиты, бронхиолиты, пневмонии). К препаратам афферентного действия относят местноанестезирующие средства (бензокаин, циклаин, тетракаин); обволакивающие лекарственные средства (растительные сборы, сиропы, чай, таблетки для рассасывания (эвкалипт, белой акации, лакрицы, дикой вишни и др.), а также глицерин, мед и другие компоненты). Кроме медикаментозной терапии к афферентным противокашлевым препаратам можно отнести аэрозоли и паровые ингаляции. Механизм действия афферентных препаратов основан на воздействии на рецепторный аппарат слизистой оболочки дыхательных путей, изменении образования и вязкости секрета, расслаблении гладкой мускулатуры бронхов.
Эфферентные препараты уменьшают вязкость слизи, усиливают подвижность секрета, усиливают эффективность и силу самого кашлевого толчка. К эфферентным препаратам противокашлевого действия относят отхаркивающие лекарственные средства: растительные – (алтей, анис, девятисил, мать–и–мачеха, подорожник, росянка, солодка, термопсис и другие), химические – (терпингидрат и йодиды). Их действие основано на создании создание защитного слоя на слизистой оболочке респираторного тракта, снижении рефлекторной стимуляции кашля. Применение таких препаратов ограничено у новорожденных из–за возможной избыточной стимуляции рвотного и кашлевого центров, что может привести к аспирации, особенно при наличии сопутствующего поражения ЦНС. Действие всех отхаркивающих препаратов кратковременно, что требует их применения в течение дня через каждые 2–4 часа в небольших дозах.
Муколитики являются эффективными противокашлевыми препаратами периферического действия, разжижающими бронхиальный секрет за счет изменения структуры и свойств слизи. К ним относят ферментные препараты (Пульмозим), производные алкалоида вазицина (Лазольван, Бромгексин), производные цистеина (ацетилцистеин (АЦЦ), карбоцистеин). Одним из существенных преимуществ препаратов цистеина является способность разжижать мокроту не увеличивая ее объем. Муколитики применяются при всех видах бронхитов, пневмонии, бронхиальной астме, муковисцидозе, бронхоэктатической болезни, как профилактическое средство у больных после операций на органах дыхания.
Особую группу составляют комбинированные препараты (Терпинкод, Аскорил Экспекторанте, Алекс Плюс). Они сочетают в себе два и более компонента разнонаправленного действия. Как правило, это ненаркотический препарат центрального действия, муколитик, отхаркивающий препарат, жаропонижающее или антигистаминное средство. Спектр действия этих препаратов достаточно широк – их назначают при бронхитах, вирусных заболеваниях, пневмонии, туберкулезе легких и др. За счет сочетанного эффекта результаты лечения с применением комбинированных препаратов существенно превосходят аналогичные при монотерапии.
Среди противокашлевых лекарственных средств центрального ненаркотического действия большой интерес для клинической практики представляет декстрометорфан, широко используемый противокашлевой препарат, фармакологические свойства которого часто сравнивают с кодеином [12].
Декстрометорфан (d–3–N– метилморфан) химически представляет собой правовращающий изомер рацеметорфана [5], высокоэффективного аналога кодеина (рис. 2).
Декстрометорфан, впервые запатентованный в США (патент 2.676.177), появился в медицинской практике в 1960 г. под названием Romilar и до настоящего времени широко продается без рецепта в аптеках США и других зарубежных стран. В СССР препарат был синтезирован в 1961 г. под названием деморфан. Было установлено, что по активности он превосходит кодеин. Деморфан был рекомендован для применения в медицинской практике в таблетках по 5 мг [6]. Многочисленные зарубежные экспериментальные исследования на разных видах животных показали большую активность декстрометорфана по сравнению с активностью кодеина [7]. В опытах на кошках при внутривенном введении в эквивалентных дозах по активности декстрометорфан превосходил кодеин в 1,5 раза [8]. Было установлено также [9], что у интактных кроликов при внутривенном введении в дозах 5 мг/кг и 10 мг/кг, т.е. составляющих примерно 1/4 и 1/2 от смертельной, декстрометорфан не вызывал бронхиальной подвижности.
По механизму действия декстрометорфан является антагонистом N–метил d–аспартат (NMDA) рецепторов головного мозга. При введении в организм препарат хорошо абсорбируется, имеет высокую биодоступность Быстро и интенсивно метаболизируется до активного метаболита – декстрорфана. В метаболизме препарата принимают участие изоферменты СYP2D6. Выводится преимущественно почками в неизмененном виде и в виде метаболитов – декстрорфана и деметилированного декстрометорфана.
Большое количество контролируемых исследований на пациентах с патологическим кашлем, проводимых в 60–70 годах ХХ века подтвердили высокую эффективность декстрометорфана, продемонстрированную в экспериментах [13–15]. Результаты этих исследований были подтверждены в 1983 г. Маттис и сооавт. [10] в рандомизированном перекрестном двойном слепом исследовании у 16 пациентов с хроническим кашлем, где сравнивали эффективность декстрометорфана и кодеина. По объективным критериям проведеннорго исследования, количества случаев кашля в час, дектрометорфан и кодеин продемонстрировали значительно большую эффективность, чем плацебо. Влияние на интенсивность кашля декстрометорфана и кодеина в течение первых 3–х часов была равнозначно, однако декстрометорфан становился более активным в последующие часы. Общая эффективность оценивалась по подсчитанному показателю частоты и интенсивности кашля. Декстрометорфан был более эффективен, чем кодеин, однако без значительной статистической разницы.
При передозировке декстрометорфана отмечаются симптомы возбуждения, головокружение, угнетение дыхания, нарушение сознания, снижение АД, тахикардия, гипертонус мышц, атаксия. Лечение: искусственная вентиляция легких, введение симптоматических лекарственных средств.
Противопоказано сочетание декстрометорфана с ингибиторами МАО (в том числе фуразолидон, прокарбазин, селегилин). При одновременном применении этих препаратов могут возникнуть аллергический криз, коллапс, кома, головокружение, возбуждение, повышение АД, гиперпирексия, внутричерепное кровотечеиие, летаргия,тошнота, спазмы, тремор. Установлено также, что амиодорон, флуоксетин, хинидин, ингибируя систему цитохрома Р 450, могут повышать концентрацию декстрометорфана в крови. Табачный дым может привести к повышению секреции желез на фоне ингибирования кашлевого рефлекса.
Не следует лечить декстрометорфаном кашель с выделением мокроты.
В случае повышения температуры, как и в случае ухудшения состояния или при отсутствии эффекта по истечении 5 дней не следует прибегать к увеличению дозы сверх рекомендуемых, а рекомендуется обратиться к врачу.
Декстрометорфан можно применять во время 2–3 триместров беременности при условии, что курс приема будет непродолжительным (несколько дней), а дозировки будут соответствовать рекомендованным.
Также препарат разрешен к клиническому применению у детей с 4–х лет и отпускается без рецепта врача. Его назначают внутрь детям от 4 до 6 лет – 1 пастилка 3–4 раза в день, максимальная суточная доза составляет 4 пастилки; от до 12 лет – 1–2 пастилки 3–4 раза в день, максимальная суточная доза составляет 8 пастилок. Кроме того, Алекс Плюс обладает приятным вкусом, что особенно важно при применении препарата у детей дошкольного возраста. Алекс Плюс противопоказан больным с бронхиальной астмой.
По данным FDA США 1976 г. [11] декстрометорфан считается эффективным препаратом для симптоматического лечения сухого кашля. В отличие от кодеина преимуществом декстрометорфана является отсутствие привыкания и пристрастия [17]. При применении декстрометорфана в терапевтических дозах зарегистрировано небольшое количество случаев побочного действия. Среди них отмечены сонливость, тошнота, головокружение, зуд, крапивница и др. [16].
В настоящее время декстрометорфан продается более чем в 60–ти странах мира под разными названиями и в различных лекарственных формах (сироп, таблетки, пастилки). В России декстрометорфан производства фирмы Гленмарк Фармасьютикалз Лтд. зарегистрирован под названием Алекс Плюс в пастилках по 2 мг. Препарат рекомендован для лечения взрослых и детей (с 4–х лет). Средняя доза для взрослых составляет 2–5 пастилок 3–4 раз в день. Максимальная суточная доза – 20 пастилок. Для детей от 4–6 лет – 1 пастилка 3–4 раза в день, максимальная суточная доза – 4 пастилки. Для детей от 7–12 лет – 1–2 пастилки 3–4 раза в день, максимальная суточная доза составляет 8 пастилок.
Существенным отличием препарата Алекс Плюс от других лекарственных форм, содержащих декстрометорфан, является наличие в его составе терпингидрата и левоментола. Терпингидрат поддерживает нормальную очистителную функцию (клиренс) верхних дыхательных путей. Левоментол оказывает умеренное спазмолитическое действие, облегчает состояние при проявлении симптомов острого ринита, ларингита и бронхита.
По данным Института Фармакоэкономики, фармакотерапии и клинических исследований на сегодняшний день Алекс Плюс – единственный на российском рынке декстрометорфан–содержащий препарат в твердой лекарственной форме в виде пастилок, что создает значительное удобство при использовании по сравнению с жидкими формами (сироп). Пастилки от кашля Алекс Плюс вызывают кратковременный противокашлевой эффект (5–6 часов), который развивается через 15–20 минут после приема.
Таким образом, Алекс Плюс показан при острых и хронических эаболеваниях, сопровождающихся сухим, раздражающим кашлем различной этиологии и является востребованным у врачей различных специальностей

Литература
1. БМЭ т. 11 стр.539.
2. Stedman’s Med.Dictionare, 1995, p.150.
3. Физиология дыхания. Ответственный редактор И.С. Бреслав, Г.Г. Исаев СПБ: Наука, 1994 г. стр.680.
4. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Заплатников А.А. Тактика выбора– особенности применения противокашлевых,отхаркивающих и муколитических лекарственных средств в педиатрической практике. РМЖ, том 12 №1, 2004.
5. Benson W.M. et all. Comparative pharmacology and experimental therapy 109: p.180–290, 1953.
6. Рубцов М.В., Байчиков А.Г. Синтетические химико–фармацевтические препараты М.1962, стр. 232.
7. Stefko P.L. et all. Experimental investigation of nine antitussive drugs. Journal of
Pharmacology sciences. 50.216.1981.
8. Savini E.C. et all. Etude des antitussifs sur le lapin conscient– II Inhibition du center de la toux. Therapie 1968 XXIII p.491–509.
9. Savini E.C. et all. Etude des antitussifs sur le lapin conscient –III Effects sur la motilite bronchique. Therapie 1968 XXIII p. 1147–1156.
10. Matthys H. Et all. Dextromethorphan and codeine: objective assessment of antitussive activity in patients with chronic cough. Journal Int. Med. Res. 1983.11.p.92.
11. Federal register 41 ( 176);38339–38355, September 1976.
12. Cass L. J.et all Quqntitative comparison of dextromethorphan Hydrobromide and Codeine. Am. J of Med. Sci. 227: 291–296, 1954.
13. Carter G.H.F clinical evaluation of the effectiveness of Novrad and acetylsalycylic acid in children with cough. Amer.J.of Med. Sci.245: 713–717, 1963.
14. Reece C.A. et all Tape recorder for evaluation of coughs in children. Amer. J. of Diseases of Children.112: 124–128, 1966.
15. Modi K.N. et all Objectification of noise patterns by sonograph. Presentation of cough before and after antitussive. Clinical pharmacology and therapeutics, 12:297, 1971.
16. Jerzy L. Et all. Destromethorphan – an overview of safety issues. Drug Safety 7(3): 190–199, 1992.
17. Philip M. et all. Dependence on Dextromethorphan hydrobromide. British Medical J. vol. 293, September 1986.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak