Роль терапевтического обучения в оптимизации ведения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 18.08.2005 стр. 1063
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Торшхоева Х.М., Алексанян Л.А., Берхамова С.Х., Вёрткин А.Л. Роль терапевтического обучения в оптимизации ведения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы // РМЖ. 2005. №15. С. 1063

Узловой зоб (УЗ) занимает существенное место в структуре эндокринной патологии. Только по данным пальпаторного обследования УЗ встречается у 4–7% взрослого населения [4,9,10], а при ультразвуковой визуализации щитовидной железы (ЩЖ) выявляемость очаговых изменений в ней значительно возрастает – до 50% [3,7,8]. Также по данным Wang.С. (1997), 50% людей, населяющих земной шар, имеют узловые образования ЩЖ различных размеров, основная доля которых приходится на непальпируемые узловые образования с диаметром менее 1 см [11].

УЗ является клиническим гетерогенным понятием, объединяющим такие морфологические формы, как узловой коллоидный зоб, фолликулярная аденома, гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита с формированием ложных узловых образований, солитарная киста и рак ЩЖ [4,5]. Это требует тщательной дифференциальной диагностики [1,2,3]. В то же время в большинстве случаев выявления узловых образований ЩЖ не проводятся обязательные диагностические пособия вследствие непонимания и страха пациентов перед инвазивными методами исследования, в частности, тонкоигольной аспирационной биопсией. Кроме того, существуют сложности и в плане лечения – боязнь лечения «гормонами», оперативного лечения.
Безусловно, требуются меры по совершенствованию организации и повышения качества медицинской помощи больным с узловыми образованиями ЩЖ [6]. Вместе с тем важной, но недостаточно разработанной в организационном и методологическом аспекте является образовательно–просветительская работа с пациентами с узловыми образованиями ЩЖ.
В связи с этим целью исследования явилась разработка и внедрение терапевтического обучения больных с узловыми образованиями ЩЖ – тирошколы.
Для реализации цели исследования была разработана структурированная программа терапевтического обучения пациентов с узловыми образованиями ЩЖ. При создании программы был использован методологический подход, разработанный ЭНЦ РАМН в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Программа обучения, рассчитанная на 2 занятия, содержит определенный набор педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение и закрепление знаний и навыков с использованием наглядного материала. Занятия в форме беседы с использованием визуальных средств обучения ведет врач–эндокринолог с группой пациентов по 8–12 человек. Продолжительность каждого занятия составляет 1,5–2 часа.
Наиболее частой морфологической формой УЗ является узловой коллоидный зоб, патогенетически связанный с дефицитом йода. В связи с этим на первом занятии обсуждается йоддефицит, его распространенность, клинические проявления и профилактика. Затем преподаватель тирошколы рассказывает об анатомическом расположении, строении, регуляции и функции ЩЖ в организме.
На втором занятии рассматриваются методы диагностики УЗ, причины его возникновения (морфологические формы), клинические проявления и варианты лечения, обсуждаются также лекарственные препараты, особенности их приема и принципы амбулаторного наблюдения.
В ходе обучения используются:
1. Наглядные пособия с изображением разнообразных продуктов питания, содержащих адекватное количество йода.
2. Наборы демонстрационных тематических плакатов, слайдов, муляжей, которые иллюстрируют расположение, анатомическое строение, регуляцию и роль ЩЖ в организме.
3. Наглядные пособия по препаратам, содержащим йод и гормоны ЩЖ.
4. Электронные образовательные программы «Thyro Ware» (Gartner, Fischer, Kittel, Центральная городская клиника Университета Людвига Максимилиана, Мюнхен, Германия) и «Тирошкола» (компания «MediuM», Республика Беларусь), при участии фирмы «Merck KgaA».
5. Видеоматериалы с комментариями ведущих специалистов ЭНЦ РАМН, МГМСУ.
6. Краткий справочник заболеваний ЩЖ, предназначенный для пациентов [Федак И.Р., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А.].
Критериями эффективности обучения являются:
1. Выполнение рекомендаций по обследованию и лечению.
2. Оптимизация ведения пациентов с УЗ (отсутствие рецидива УЗ и необоснованного оперативного лечения).
3. Уровень информированности пациентов о йоддефиците.
Материал и методы исследования
В исследование было включено 136 больных с узловыми образованиями без нарушения функции ЩЖ. Среди них 129 (94,9%) женщин и 7 (5,1%) мужчин в возрасте от 27 до 68 лет (Me; 25–75%–53,2; 48,5–62). У 30 (22%) пациентов была сопутствующая патология, в том числе артериальная гипертония – у 27 (19,8%), ИБС – у 8 (5,9%), ХОБЛ – у 7 (5,1%), ЖКБ – у 12 (8,8%). У 14 (10,3%) пациентов заболевание протекало на фоне ожирения, у 15 (11%) – сахарного диабета 2 типа. Всем пациентам с узловыми образованиями ЩЖ было предложено обучение в тирошколе. Однако обучение прошел всего 71 пациент. Они составили I группу (основная группа). По различным причинам 65 пациентов не прошли обучение, они и составили II группу (контрольная группа).
У 57 (41,9%) пациентов узловые образования в ЩЖ были выявлены впервые. О наличии узловых образований в ЩЖ знали 79 (58,1%) пациентов, из них не наблюдались и не лечились 34 (43%). 20 (14,7%) пациентов принимали левотироксин в качестве супрессивной терапии. У 19 (14%) пациентов в анамнезе была струмэктомия по поводу узлового коллоидного зоба, после чего только 9 из них был назначен левотироксин, однако 4 – самостоятельно уменьшили назначенные дозы. До обращения в тирошколу динамическое наблюдение (без хирургического и консервативного лечения) осуществлялось за 6 (4,4%) пациентами. Характеристика больных по группам представлена в таблице 1.
Статистической значимости различий в I и II группах по возрасту, полу, тяжести заболевания и сопутствующей патологии выявлено не было (р >0,05).
В тирошколе всем пациентам исходно и по показаниям при повторном визите проводились:
• клинический осмотр больного;
• определение уровня тиреотропного гормона гипофиза и свободной фракции тиреоидных гормонов, антител к тиреоглобулину и тиреопироксидазе на аппарате «Narcotest» с использованием тест–систем «Immunotech». Границы нормы для базального уровня ТТГ – 0,17–4,05 мЕд/л, св. Т4 – 11,5–23,0 пмоль/л, св. Т3 – 2,5–5,8 пмоль/л., АТ к ТГ – 0–100 МЕ и АТ к ТПО – 0–100 МЕ;
• ультразвуковое исследование ЩЖ с использованием ультразвукового сканера Esaote Biomedika AU 4;
• тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ;
• сканирование ЩЖ на аппарате «Сканер МВ–8200»;
• анкетирование с использованием опросника «Социально–гигиеническая карта изучения мнения больного» для оценки исходной информированности о йоддефиците и изменения уровня знаний после обучения, составленного на основе опросника, разработанного Герасимовым Г.А., Фадеевым В.В. и др. (2002 г.);
• телефонный опрос пациентов, в случае если пациент не явился на повторный визит.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета STATISTICA 6.0. (Start–Soft, 2001). Значимыми различия считались при p<0,05.
Длительность наблюдения составила 1 год.
Полученные результаты
и их обсуждение
111 (81,6%) больных при первичном обращении жалоб не предъявляли. 25 (18,3%) пациентов беспокоило чувство кома в горле, 14 (10,3%) – деформация шеи, 5 (3,7%) – одышка и дисфагия. По количеству предъявляемых жалоб пациенты обеих групп были сопоставимы (p>0,05).
При объективном обследовании у всех пациентов состояние было расценено как удовлетворительное. У 14 больных визуально наблюдалась деформация области шеи (6 и 8 пациентов соответственно по группам), у 5 – набухание вен шеи (2 и 3 пациентов соответственно). По данным пальпаторного обследования отмечалось увеличение ЩЖ I степени по классификации ВОЗ у 5 пациентов и II степени у 15 пациентов (11 и 9 соответственно). У 80 пациентов пальпировались узловые образования от 1 до 3 см в диаметре (41 и 39 пациентов соответственно). При пальпации регионарные лимфатические узлы были увеличены у 2 пациентов основной группы.
По результатам гормонального исследования уровень ТТГ (2,7±1,3 мЕ/л) и св. Т4 (14,2±3,2 пмоль/л) у всех пациентов был в норме. У 17 пациентов было повышение уровня АТ к ТПО от 123 до 1000 МЕ (Me; 25–75%–450; 265–562), у 30 – повышение уровня АТ к ТГ от 245 до 576 МЕ (Me; 25–75%–359; 290–450).
По результатам УЗИ объем ЩЖ был в норме у 111 (81,6%) пациентов (Vщж 13,9±6,9 см3), увеличение объема ЩЖ отмечалось у 25 (18,4%) пациентов (Vщж 25,5±8,9 см3). У 90 (66,2%) пациентов было выявлено 1–2 узловых образования, у 46 (33,8%) – 3 и более. У 52 (38,2%) пациентов диаметр узловых образований составил менее 1 см, у 70 (51,5%) – 1–3 см, у 14 (10,3%) – превышал 3 см. Достоверной разницы по данным УЗИ у больных в группах получено не было (р>0,05) (рис. 1).
84 больным с диаметром узловых образований 1 см и более для верификации диагноза было рекомендовано проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Однако исследование выполнили 59 (70,2%) пациентов, из них из I группы – 41 (93,2% от числа больных в группе с узловыми образованиями более 1 см в диаметре) пациент, а из II – всего 18 (45% соответственно). В 25 (29,8%) случаях – был немотивированный отказ от ТАБ, причем из них только 3 (6,8%) больных, прошедших обучение (I группа), и 22 (55,0%) – из II группы (табл. 2).
По результатам цитологического исследования были выявлены: узловой коллоидный зоб – у 36 (61%) пациентов (28 – из I группы и 8 – из II группы), фолликулярная опухоль – у 17 (28,8%) пациентов (10 и 7 соответственно), рак – у 6 (10,2%) пациентов (3 и 3 соответственно).
12 (8,8%) пациентам было выполнено сканирование ЩЖ, из них 5 пациентам для исключения функциональной автономии узлов и 7 пациентам с рецидивом узлового коллоидного зоба. У 3 пациентов были обнаружены узлы различной функциональной активности, у 9 – нефункционирующие узлы.
С учетом результатов обследования была определена тактика ведения пациентов с узловыми образованиями ЩЖ: динамическое наблюдение, консервативная терапия или хирургическое лечение (табл. 3).
Динамическое наблюдение было рекомендовано пациентам с узловым коллоидным зобом до 3 см в диаметре без общего увеличения объема ЩЖ. Консервативная терапия рекомендована пациентам со струмэктомией в анамнезе для профилактики повторного узлообразования, а также пациентам с впервые выявленными солитарными образованиями на фоне общего увеличения объема ЩЖ по данным УЗИ, без сопутствующей патологии, после исключения функциональной автономии узловых образований. Оперативное лечение было рекомендовано пациентам с узловым коллоидным зобом больше 3 см в диаметре, пациентам с фолликулярной опухолью и раком ЩЖ по данным ТАБ.
Под динамическим наблюдением были оставлены 84 (61,8%) больных с узловым коллоидным зобом до 3 см в диаметре. Среди них 38 (45,2%) пациентов с впервые выявленным узловым зобом, 39 (46,4%) – с узловым зобом в анамнезе без прогрессирования заболевания по данным УЗИ (15 из них ранее принимали левотироксин в малой дозе более 3 лет), а также 7 (8,3%) пациентов со струмэктомией в анамнезе.
На контрольное обследование через 6 месяцев пришли 46 больных (54,8% от числа больных, находящихся под динамическим наблюдением), причем – 34 (87,2%#) из I группы и 12 (26,7%#) – из II группы. При объективном обследовании у всех пациентов состояние удовлетворительное, жалоб нет.
По данным пальпаторного обследования прогрессирующего увеличения объема ЩЖ или роста узловых образований не было отмечено ни у одного пациента. По результатам гормонального исследования уровень ТТГ (2,5±1,1 мЕ/л) и св. Т4 (15,2±4,5 пмоль/л) у всех пациентов был в норме. По результатам УЗИ объем ЩЖ был в норме у всех пациентов (Vщж 12,4±4,7 см3). У 38 пациентов, не пришедших на повторное обследование, был проведен телефонный опрос, который выяснил, что у эндокринолога по месту жительства наблюдались всего 6 пациентов (по 3 – из каждой группы).
Таким образом, среди пациентов I группы за этот срок наблюдались у эндокринолога 37 (94,9%#) человек, тогда как из II группы – всего 15 (33,3%#).
На контрольное обследование через 12 месяцев пришли 45 (53,6% от числа больных, находящихся под динамическим наблюдением) человек, из них – 35 (89,7%#) из I группы и 10 (22,2%#) – из II группы. При объективном обследовании у всех пациентов было отмечено удовлетворительное состояние, отсутствие специфических жалоб и прогрессирующего роста узловых образований ЩЖ. По данным уровня тиреоидных гормонов и ТТГ нарушения функции ЩЖ не было выявлено – ТТГ (2,3±1,4 мЕ/л) и св. Т4 (14,6 ± 3,7 пмоль/л). Однако по данным УЗИ щитовидной железы у 1 пациента I группы отмечался рост узлового образования и после ТАБ ему было рекомендовано хирургическое лечение. У остальных пациентов прогрессирования заболевания не наблюдалось (Vщж 13,7±3,9 см3). Было также выяснено, что 2 пациента I группы и 3 пациента II группы продолжили динамическое наблюдение у эндокринолога по месту жительства, 5 пациентов II группы были прооперированны без предварительного проведения ТАБ в неспециализированных хирургических отделениях. При этом профилактическая терапия была назначена только 2 пациентам.
Таким образом, наблюдались за этот период у эндокринолога 37 (94,9%#) пациентов I группы и 13 (28,8%#) – II группы (рис. 2).
Консервативная терапия проводилась у 15 пациентов. Из них 10 пациентам со струмэктомией (8 – из I группы и 2 – из II) для профилактики повторного узлообразования и 5 пациентам I группы с впервые выявленными солитарными образованиями и общим увеличением объема ЩЖ по данным УЗИ, без сопутствующей патологии, после исключения функциональной автономии узловых образований ЩЖ.
Среди пациентов со струмэктомией в анамнезе 5 пациентам – левотироксин был назначен впервые, 2 – было рекомендовано продолжить назначенную ранее терапию, у 3 – была проведена коррекция назначенной ранее терапии.
На контрольное обследование через 6 месяцев пришли 13 больных, причем – 11 из I группы и 2 – из II. При обследовании пациентов на фоне назначенной профилактической терапии жалоб и побочных действий левотироксина не было выявлено. По данным уровня тиреоидных гормонов и УЗИ прогрессирования заболевания не наблюдалось (ТТГ 2,4±1,3 мЕ/л, св. Т4 15,2±2,9 пмоль/л, Vщж 12,9±3,7 см3). При обследовании пациентов на фоне назначенной супрессивной терапии 2 пациентов отмечали исчезновение чувства «кома в горле». Уровень гормонов был у всех пациентов в норме (ТТГ 2,3±1,5 мЕ/л, св. Т4 16,1±3,0 пмоль/л), а по данным УЗИ в одном случае узловое образование ЩЖ уменьшилось с 17 мм до 10 мм, в остальных – размеры узловых образований ЩЖ не изменились. Объем ЩЖ нормализовался у 4 пациентов (Vщж 12,8±6,7 см3), и у них левотироксин был отменен и назначены профилактические дозы препаратов йода. 1 пациенту мы рекомендовали продолжить назначенную ранее терапию левотироксином.
На контрольное обследование через 12 месяцев пришли 10 человек, из них – 8 пациентов I группы и 2 – II группы. Ни у одного больного не было отмечено побочного действия левотироксина и препаратов йода. При обследовании 8 пациентов I группы на фоне назначенной профилактической терапии по данным уровня тиреоидных гормонов и УЗИ прогрессирования заболевания не наблюдалось (ТТГ 2,3±1,2 мЕ/л, св. Т4 14,9±2,8 пмоль/л, Vщж 14,1±3,1 см3). Пациенты II группы самостоятельно прекратили прием назначенной терапии. Из них у 1 пациента по данным УЗИ выявлен рецидив узлового зоба.
5 пациентов I группы продолжили прием препаратов левотироксина и наблюдение у эндокринолога по месту жительства (рис. 3).
Таким образом, практически все пациенты, получающие консервативную терапию в течение года, выполнили рекомендации по обследованию, тогда как рекомендации по лечению выполнили только пациенты, прошедшие обучение. У них соответственно на фоне терапии не отмечалось дальнейшего роста или рецидива узловых образований ЩЖ, а среди пациентов II группы у каждого второго пациента отмечался рецидив узлового образования ЩЖ.
Хирургическое лечение было рекомендовано 37 (27,2%) пациентам. Показания к оперативному лечению представлены в таблице 4.
Все 19 пациентов I группы и 16 из 18 пациентов II группы, направленные на оперативное лечение, были прооперированы. 2 пациента II группы с фолликулярной опухолью отказались от операции. 15 пациентам с фолликулярной опухолью и 14 пациентам с узловым коллоидным зобом больше 3 см в диаметре было проведено экстракапсулярное хирургическое вмешательство в объеме гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка. Гистологическое исследование доброкачественных узлов выявило микро–макрофолликурярные аденомы в 17 случаях, в 12 – коллоидный зоб разной степени пролиферации. 6 пациентам с диагностированным раком ЩЖ была произведена тотальная тиреоидэктомия. При гистологическом исследовании удаленных препаратов в 5 случаях из 6 у больных с диагностированным раком имел место фолликулярный рак, в 1 – фолликулярно–папиллярный. Операция прошла без осложнений у всех больных. В 33 (94,3%) случаях цитологический диагноз совпал с гистологическим. Ранний послеоперационный период у всех оперированных пациентов протекал благоприятно. В среднем пациенты находились в стационаре 8,7±0,6 дня.
Больным с раком ЩЖ после операции была рекомендована консультация онколога для определения дальнейшей тактики ведения и лечения. Остальным больным была назначена терапия препаратами левотироксина в дозе 50–100 мкг, а также препараты кальция в дозе 500 мг для профилактики послеоперационного гипопаратиреоза.
Через 3 месяца после хирургического лечения на контрольное обследование пришли 19 (100%) пациентов I группы и 10 (55,5%) пациентов II группы. При объективном обследовании у всех пациентов было отмечено удовлетворительное состояние, отсутствие жалоб и побочных действий левотироксина. Все пациенты с раком ЩЖ находились под наблюдением онколога. По результатам сканирования метастазов рака ЩЖ выявлено не было. При исследовании уровня тиреоидных гормонов и ТТГ признаков послеоперационного гипотиреоза выявлено не было (ТТГ 1,3±0,7 мЕ/л). По данным УЗИ тенденции к росту тиреоидного остатка и рецидива узлового образования ЩЖ не обнаружено.
На контрольное обследование через 6 месяцев пришли 27 (73% от числа больных, направленных на хирургическое лечение) человек, из них – 18 (94,7%) пациентов I группы и 9 (50%) – II группы. По данным клинического осмотра у всех пациентов было отмечено удовлетворительное состояние и хорошая переносимость левотироксина. При исследовании уровня тиреоидных гормонов и ТТГ у 1 пациента II группы при отсутствии клиники гипотиреоза было отмечено повышение ТТГ до 10 мЕ/л при нормальном уровне св. Т4, обусловленное самостоятельной отменой левотироксина, что потребовало повторного назначения левотироксина в дозе 75 мкг. Среди обследованных пациентов по данным УЗИ рецидивов узлового образования ЩЖ не обнаружено.
Через 12 месяцев после хирургического лечения на контрольное обследование пришли 19 (100%) пациентов I группы и 10 (55,5%) пациентов II группы. Клинических проявлений и по данным уровня ТТГ послеоперационного гипотиреоза выявлено не было (ТТГ 1,9±0,1 мЕ/л). При УЗИ у 4 пациентов II группы, не явившихся на контроль через 6 месяцев и не соблюдавших режим профилактической терапии, наблюдался рост тиреоидного остатка и у 3 пациентов этой же группы – рецидив узлового образования ЩЖ.
В результате телефонного опроса 8 пациентов II группы, не явившихся на контрольное обследование, было выявлено, что 6 пациентов (после операции по поводу узлового коллоидного зоба) продолжили прием левотироксина без контроля ТТГ и 2 пациента с фолликулярной опухолью не были прооперированы и не наблюдались.
Таким образом, все пациенты I группы выполнили рекомендации по оперативному лечению и наблюдению, а во II группе были прооперированы 89% и наблюдались в течение года 55,5% из них (рис. 4).
Таким образом, терапевтическое обучение пациентов с узловыми образованиями ЩЖ в тирошколе по специальной структурированной программе приводит к достоверному повышению приверженности больного к выполнению рекомендаций по обследованию (90,5%) и к лечению (97,2%), что, в свою очередь, способствует оптимизации ведения пациентов с узловыми образованиями ЩЖ, в том числе ранней диагностике рака ЩЖ, отсутствию рецидива УЗ и необоснованных оперативных пособий (рис. 5).
Как уже отмечалось ранее, одной из важных проблем является профилактика йоддефицита. По результатам анкетирования исходный уровень информированности о йоддефиците среди пациентов I и II групп достоверно не отличался и был достаточно невелик (38,8% и 42,1%). Наиболее низкий процент правильных ответов был на вопросы по использованию йодированной соли (26,5%). При этом только 30,1% пациентам тирошколы о необходимости использования йодированной соли для профилактики йододефицита говорил участковый врач. Всего 33,1% пациентов использовали в пищу йодированную соль, причем о правилах ее хранения знали лишь 26,4% пациентов. Большинство пациентов считали одним из методов профилактики йодного дефицита – спиртовую настойку йода или раствор Люголя – 49,3%.
В обеих группах 72,1% пациентов употребляли морепродукты в среднем 1 раз в месяц, 19,8% – 1 раз в неделю и только 8,1% – чаще. При этом 7,3% пациентов считали достаточным количество йода, получаемого ими с продуктами питания.
У больных, прошедших обучение (I группа), по результатам анкетирования через 6 месяцев уровень информированности о йододефиците составил 98%, а через 12 месяцев – 89,3%. Знания о йоддефиците, полученные в тирошколе позволили пациентам пересмотреть свой рацион питания, что, безусловно, также способствует повышению качества жизни этих больных. У пациентов II группы уровень информированности достоверно не изменился – 48% и 38,5 % (рис. 6).
Однако даже среди пациентов, прошедших обучение, через год наблюдалось снижение уровня знаний о йоддефиците (на 8,7%), что указывает на необходимость проведения повторных циклов обучения.
Таким образом, профилактическое обучение пациентов в тирошколе способствует повышению информированности о проблеме йододефицита и методах его профилактики. После обучения в тирошколе информированность пациентов о йоддефиците возросла на 50,5%.
Выводы
1. Обследование пациентов с узловыми образованиями ЩЖ выявило низкий уровень комплаентности к лечению и обследованию. Так, 43% пациентов до прихода в тирошколу не соблюдали режим лечения и наблюдения. 52,6% пациентов с узловыми образованиями ЩЖ после операции не получали профилактическую терапию, у 40,3% отмечался рецидив УЗ.
2. Обучение пациентов с узловыми образованиями ЩЖ по структурированной терапевтической программе в тирошколе приводит к достоверному повышению приверженности пациентов к выполнению рекомендаций по обследованию на 54% и лечению на 34,9% по сравнению с пациентами, не прошедшими обучение.
3. У 23,8% пациентов контрольной группы через год был выявлен рецидив УЗ, тогда как в основной группе пациентов, прошедших обучение в тирошколе, рецидива УЗ не было ни в одном случае.
4. Обучение в тирошколе способствует повышению информированности пациентов о проблеме йоддефицита и методах его профилактики. Через год после обучения в тирошколе информированность пациентов о йоддефиците была на 50,5% выше по сравнению с исходным уровнем.

Литература
1. Артемова А.М. Возможности ультразвуковой диагностики при узловом эутиреоидном зобе //Лечение и профилактика эутиреоидного зоба. Материалы московской городской конференции эндокринологов, Москва, 26 ноября 1997–М.: Универсум Паблишинг, 1997. –С.27–31.
2. Бронштейн М.Э. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы // Проблемы эндокринологии.–1997.–Т.43, №6.–С.30–38.
3. Герасимов Г.А., Трошина Е.А. Дифференциальная диагностика и выбор метода лечения при узловом зобе // Проблемы эндокринологии.–1998.–Том.44, №5.–С.35–41.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология (учебник для студентов медицинских вузов). – М. Медицина, 2000.–С.214.
5. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба. – М., 2003.–С.48.
6. Трошина Е.А., Центр по йододефицитным заболеваниям МЗ РФ.//Клиническая тиреоидология. – 2003.– Том 1, №2– С.2–3.
7. Bidey S.P., Hill D.J., Eggo M.C. Growth Factors and guiro genesis.// Journal Endocrinology.–1999.–Vol.160, N3.–P.321–322.
8. Incidence and types of non–palpable thyroid nodules in thyroids removed for palpable disease / Witterick I., Abel S.M. et al //Journal of otolaryngology – 1999.– Vol.22, N.4. – P.294–300.
9. Tan G.N.,Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules incidentally on thyroid imaging //Annals of Intern. Medicine.–1997.–Vol.126, N.3–P.226–231.
10. Vigneri R., Pelizzio V., Squatrito S. et al. Elimination of iodine deficiency disorders in Central and Eastern Europe, CIS and Baltic States.–1997.– WHO/EURO/NUT/98.1
11. Wang C., Crapo L.M. The epidemiology of thyroid disease and implications for screening.// Endocrinology and metabolism clinics of North America. – 1997.– Vol.26,N.1.–P.189–218.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak