Сенильный ретиношизис

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Senile retinoshisis Lukovskaya N.G., Astahov Yu.S.


Epidemiologic data of senile retinoshisis, analysis of examination and treatment of 40 patients (72 eyes) with this disease are given in the article. On the base of own observations, authors give the picture of peculiarities of examination of patients suspected to have senile retinoshisis. Special emphasis is given to principles of treatment of this pathology.

Данные литературы свидетельствуют о том, что сенильный ретиношизис встречается чаще, чем его выявляют. Клиническая картина заболевания достаточно подробно описана в литературеV. Shea с соавт. 1960, V.E Byer, 1968, B.R. Straatsma и T.V. Foos, 1973, Е.О. Саксоновой с соавт., 1975. По мнению V. Vassur, I. Ben–Sira, I. Nissenkorn, G.Goodman с соавт., 1982, сенильный или дегенеративный ретиношизис встречается у пожилых людей и обусловлен интраретинальной кистозной дегенерацией периферической сетчатки. N.E. Byer (1968), наблюдая больных с этой патологией, установил, что в 82,5% процесс был двусторонним; это же отмечают Е.О. Саксонова с соавт. (1979), D. Utermann (1964). При обследовании 107 пациентов с сенильным ретиношизисом D. Utermann (1964) обратил внимание на отсутствие жалоб у 66% больных. По данным G. Hager, I. Wals (1975) в 45 случаях из 78 глаз также отсутствовали субъективные жалобы. Установление диагноза было случайным.
Ряд авторов (Л.А. Линник, И.Н. Ганиченко, 1975, А.А. Франчук, 1980), нередко отмечали повышение внутриглазного давления у больных с буллезным дегенеративным ретиношизисом. Данные флюоресцентной ангиографии у больных с дегенеративным ретиношизисом указывают на обедненность ретинальной сосудистой системы вокруг зон локального начального ретиношизиса, множественные мелкоточечные дефекты пигментного эпителия в области ретиношизиса. Ученых всегда интересовала структура внутренней пограничной пластинки (базальной пластинки или внутренней пограничной мембраны), т.к. кистозные изменения сетчатки и расслоение сетчатки связаны с этим уровнем.
Используя метод иммунофлюоресцирующих антител, T.Kohno et al. (1987) обнаружили двухслойный характер отложения фибронектина и ламинина на утолщенной задней внутренней пограничной пластинке у пожилых пациентов, при меньшей выраженности отложений в экваториальных отделах. Роль фибронектина и ламинина в витреоретинальном контакте остается неясной.
Исследования D. Boisdequin, P. Croughs Pegnier (1981) показали, что при сенильном ретиношизисе расслоение сетчатки происходит на уровне наружного ядерного слоя, в 85% случаев имела место периферическая дегенерация и разжижение стекловидного тела, корковые отделы стекловидного тела оставались прикрепленными к внутреннему листку кисты.
Как отмечают R. Stoan, W.D. Wilson, S. Dodson (1973), дырчатые разрывы наружного листка сенильного ретиношизиса, сочетающиеся с истинной отслойкой сетчатки, встречаются довольно часто, а гигантские разрывы – достаточно редко. Авторы описали уникальный случай сочетания ретиношизиса с гигантским разрывом и диализом наружного листка.
По мнению А.А. Франчук с соавт. (1989), двустороннее поражение при ретиношизисе происходит из–за того, что дегенеративные изменения в сетчатке, сосудистой оболочке и стекловидном теле, предрасполагающие к возникновению этого заболевания, чаще всего бывают на обоих глазах, однотипны по форме и симметричны по локализации. В связи с этим тщательное исследование второго глаза у больных с односторонним ретиношизисом имеет особое значение, так как позволяет диагностировать начальные изменения и своевременно провести профилактическое вмешательство. Авторы считают, что лабильность в кровообращении сравнительно часто наблюдается у людей в возрасте старше 50 лет, которые нередко подвержены стрессовым ситуациям. Эта лабильность существует в скрытой форме и, как показывает диспансерное наблюдение, может объяснить повышение заболеваемости среди лиц этой возрастной группы.
В данную работу включены результаты обследования 40 больных (72 глаза), которые лечились в клинике в течение последних 3 лет и прошли обследование и лечение по единой выработанной схеме. Хотя по данным литературы считается, что пожилой возраст не имеет решающего значения в возникновении сенильного ретиношизиса, среди наших больных 2/3 (26 человек) были в возрасте от 60 до 76 лет. В 32 случаях заболевание носило двусторонний характер, в 8 – процесс был односторонним. При всех видах ретиношизиса кистозный процесс чаще всего локализуется в нижне–наружном квадранте, однако при сенильном локализация в верхне–наружных квадрантах – не редкость. На нашем материале это наблюдалось почти в половине случаев. Как правило, локализация в верхне–наружных квадрантах характерна для буллезной формы ретиношизиса. И именно у этих больных (в 9 случаях из 32) ретиношизис сочетался с открытоугольной глаукомой. Распределение больных по возрасту представлено в табл. 1.
Данные, характеризующие рефракцию и остроту зрения нашей группы больных, представлены в табл. 2 и 3.
Методика обследования больного с ретиношизисом
Для успешного лечения больного с ретиношизисом прежде всего необходимо поставить правильный диагноз. Диагностика этого заболевания, особенно в ранних стадиях его развития, представляет иногда значительные трудности в связи с тем, что жидкость расположена под сосудами и бывает трудно дифференцировать ретиношизис с отслойкой сетчатки.
Обследование больного с ретиношизисом, как и всех офтальмологических больных, начинали с определения остроты зрения и рефракции (см. табл. 2,3). При динамическом наблюдении уменьшение миопии, как и усиление гиперметропической рефракции по сравнению с предыдущими исследованиями настораживает сразу, так как это может свидетельствовать о наличии отека сетчатки в центральной зоне.
При исследовании границ полей зрения получали неоднозначные результаты. Не всегда можно было обнаружить абсолютную скотому, что считается характерным для ретиношизиса, по мнению многих авторов. При периферическом, рубцующемся шизисе получали ограничение поля зрения вплоть до выпадения целого квадранта, в то же время при буллезном ретиношизисе нередко границы поля зрения оставались нормальными, при обычной периметрии на ПРП–60. Сужение границ поля зрения у больных с ретиношизисом (появившееся или прогрессирующее) всегда свидетельствовало либо о продвижении процесса к центру, либо о переходе шизиса в отслоение сетчатки.
При биомикроскопии оценивали состояние хрусталика, его положение, наличие врожденных изменений, затем внимательно изучали состояние стекловидного тела, его структуру, наличие полостей, пигмента («табачной пыли»), состояние задней гиалоидной мембраны. После этого переходили к стереоофтальмоскопии с помощью асферических линз 60 диоптрий, 90 диоптрий и щелевой лампы. Осмотр начинали с изучения состояния диска зрительного нерва и центральной зоны сетчатки; определяли наличие элевации, истончения и разрывов в macula, наличие микрокист, радиальной исчерченности. Затем осматривали периферические отделы сетчатки, обращая особое внимание на нижневисочные ее квадранты.
В тех случаях, когда было трудно провести дифференциальную диагностику между решетчатой или кистозной дегенерацией и плоским периферическим ретиношизисом, использовали метод склерокомпрессии. Этот метод расширяет возможности осмотра и диагностики в тех случаях, когда при обычном офтальмоскопическом исследовании изменения периферической сетчатки либо не дифференцируются, либо недостаточно четко просматриваются. Не всегда в положении сидя, даже с максимально широким зрачком, можно найти дефект сетчатки на крайней периферии, особенно если ретиношизис уже начинает переходить в отслоение сетчатки. Весьма информативна непрямая офтальмоскопия в положении лежа.
В тех случаях, когда имеет место осложненный ретиношизис, т.е. имеются кровоизлияния в полость шизиса, стекловидное тело или переход процесса в отслоение сетчатки, прибегали к А–В–сканированию (А–В–скан фирмы Humphrey, модель 835). В–сканирование бывает также необходимо для наблюдения за динамикой расслоения сетчатки после ее барьерной лазеркоагуляции или хирургического вмешательства.
Флюоресцентную ангиографию использовали только в трудных случаях, когда необходимо было проводить дифференциальный диагноз между кистой и новообразованием, кистой и болезнью Гиппеля или Коатса, при подозрении на вторичный характер ретиношизиса.
Для дифференцирования различных форм ретиношизиса электроретинография малоинформативна, мы прибегали к ней в осложненных случаях процесса, при наличии большой отслойки сетчатки либо массивного кровоизлияния в стекловидное тело, наличии остаточных функций глаза для решения вопроса о перспективах оперативного лечения.
Результаты обследования и лечения
Буллезный ретиношизис наблюдали в 41 случае, плоский – в 31. В 40 глазах расслоение сетчатки было без разрывов. В 32 случаях имелись разрывы сетчатки, причем у 5 больных разрывы наружного, у 14 – внутреннего листка (из них на глазах 8 разрывы были множественные). На 13 глазах имелись разрывы обоих листков, в 2 случаях разрыв сетчатки находился в центральной зоне.
В группу больных с сенильным ретиношизисом были включены и трое больных с поликистозом цилиарного тела. Направительный диагноз у этих больных – «отслойка сетчатки».
На нашем материале почти в 85% случаев ретиношизис носил двусторонний характер, а в 48% случаев кисты сетчатки сочетались с ее отслоением на парном глазу. Причиной отслойки сетчатки был, очевидно, нераспознанный ретиношизис.
Всех больных с сенильным ретиношизисом мы распределили на 3 группы.
I группу (наблюдения) составили пациенты, у которых имелся буллезный или плоский периферический ретиношизис при высокой остроте зрения, неизмененных границах поля зрения, без разрывов, не имеющий склонности прогрессировать к центру с четкой линией самоотграничения. Сюда были включены 18 глаз из 72 (25%). Все больные лечились консервативно, показаний к барьерной лазеркоагуляции сетчатки (БЛК) или хирургическому лечению не было.
II группу составили больные с буллезным и плоским периферическим ретиношизисом, которым была выполнена БЛК сетчатки. Показаниями к БЛК являлись:
• Наличие разрывов внутренней стенки при отсутствии отслойки сетчатки.
• Наличие зоны самоотграничения, но без пигментации.
• Прорыв линии самоотграничения, без отслойки сетчатки.
Таких было 25 глаз из 72 (34%). Повторно БЛК была сделана на 4 глазах. Всего было выполнено 29 БЛК.
III группу составили больные, нуждавшиеся в хирургическом лечении (всего 29 глаз). Хирургические вмешательства проводились по следующим показаниям:
1. В тех случаях, когда разрывы наружной или внутренней стенки ретиношизиса приводили к локальной, чаще плоской отслойке сетчатки – достаточной операцией было выполнение локального эписклерального пломбирования в сочетании с криокоагуляцией сетчатки (9 глаз из 29). Во всех 9 случаях получили полное прилегание сетчатки, в том числе и в 2 случаях макулярного пломбирования.
2. При наличии множественных разрывов в обоих листках ретиношизиса при локализации разрывов в разных квадрантах и развившейся субтотальной отслойке сетчатки сочетали эписклеральное пломбирование с циркляжем силиконовой лентой и крио– либо диатермокоагуляцией склеры. Такие операции выполнены на 14 глазах из 29. В 10 случаях после операции сетчатка прилегла полностью. В 4 случаях, в связи с рецидивом отслойки сетчатки проводилось повторное вмешательство, заключавшееся в дополнительном пломбировании, после которого в 3 глазах сетчатка прилегла. Всего выполнено 18 операций на 14 глазах.
3. На глазах, имеющих крупные, но одиночные ретинальные кисты, получали положительный результат при их диатермопункции с последующей диатермокоагуляцией всей зоны кисты. Операция выполнена на 3 глазах из 29. В 3 случаях сделана операция склерэктомии у больных с поликистозом цилиарного тела. После вмешательства кисты постепенно (в течение 5–6 дней) исчезали. Таким образом, из 72 глаз подлежали хирургическому лечению 29 глаз, выполнено всего 33 операции (см. табл. 4).
Особенности сенильного ретиношизиса
Заболевание, как правило, двухстороннее, развивается постепенно, часто больные длительное время не предъявляют никаких жалоб. Если при врожденном и миопическом ретиношизисе в 75% случаев процесс локализуется в нижне–наружных квадрантах, то при сенильном почти в 50% случаев – это верхне–височная локализация. Если на одном глазу была отслойка сетчатки, возникшая из сенильного ретиношизиса, то на втором, как правило, имелся плоский, периферический процесс с признаками рубцевания и самоотграничения. Кровоизлияния в полость шизиса или стекловидное тело при сенильном ретиношизисе мы не наблюдали. Особенностью сенильного ретиношизиса является длительная сохранность относительно высокой остроты зрения и высокая эффективность БЛК и склеропластических операций в отношении стабилизации зрительных функций.
Практика показала, что прогноз при отслойке сетчатки, развившейся из ретиношизиса, вполне благоприятен при наличии разрывов только в наружном листке кистозного расслоения, поскольку тракция ретинальных перемычек существенно слабее тракции стекловидного тела. В большинстве случаев малые разрывы во внутренней стенке ретиношизиса, ослабляющие тракции стекловидного тела, препятствуют прогрессированию отслойки сетчатки.
Достичь прилегания отслойки сетчатки, развившейся из сенильного ретиношизиса, хирургическим путем можно гораздо чаще, чем при врожденном или миопическом ретиношизисе – на нашем материале в 92% случаев.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak