Синдром раздраженного кишечника с позиции практикующего врача

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №27 от 25.12.2005 стр. 1818
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Арутюнов А.Г., Бурков С.Г. Синдром раздраженного кишечника с позиции практикующего врача // РМЖ. 2005. №27. С. 1818

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний современного человека, регистрирующееся, как показывают наблюдения последних лет, как в государствах третьего мира, так и в развитых странах. СРК на протяжении последних 15 лет интенсивно изучается, но, несмотря на прогресс медицинской науки, по–прежнему остается недостаточно изученным заболеванием с не до конца понятными патофизиологическими нарушениями, происходящими в организме больного, трудно поддающееся лечению, что отчасти объясняется отсутствием высокоточных диагностических тестов, способных в короткие сроки установить диагноз.

Согласно эпидемиологическим исследованиям последних лет частота СРК в мире превышает 20%, колеблясь в широких пределах от 1% (Сенегал) до 15–28% (страны Европейского Союза). В некоторых посчитаны абсолютные цифры количества больных СРК, так, например, в ФРГ это число превышает 12,5 млн. человек и лишь около 2 млн. человек получают лечение. Подобные больные составляют 28% среди всех пациентов, обращающихся за специализированной помощью к гастроэнтерологу, и до 12% среди всех больных врача общей практики. Ежегодные расходы, связанные с обследованием и лечением данной категории больных в США, достигают 25 млрд. долларов, а число обращений составляет приблизительно 3 млн., общее число дней нетрудоспособности вследствие СРК сопоставимо с таковыми вследствие ОРВИ [1,5].
У женщин СРК встречается в 2 раза чаще, правда, эти различия могут быть связаны в определенной степени с большей обращаемостью женщин за медицинской помощью по сравнению с мужчинами. Стоит, однако, оговориться, что данное соотношение справедливо для Европы и Америки и напрямую связано с доступностью для женщин медицинской помощи, поскольку в большинстве среднеазиатских стран (Иран, Афганистан и другие) с их особым укладом жизни и традициями, женщины мало обращаются к врачу со столь деликатными проблемами. Наибольшая распространенность СРК отмечается среди лиц молодого и среднего возраста, первое же появление симптомов заболевания в пожилом возрасте практически всегда вызывает сомнения. Горожане болеют чаще жителей сельской местности.
Согласно современным воззрениям СРК относят к функциональным заболеваниям, поскольку не удается обнаружить морфологических изменений, свойственных болезни. В 1988 году во время работы IX Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Риме Международная рабочая группа по изучению функциональной патологии желудочно–кишечного тракта во главе с профессором Drossman впервые официально утвердила термин «синдром раздраженного кишечника» («irritable bowel syndrome»), дала его развернутое определение и разработала критерии постановки диагноза, получившие название «Римские критерии СРК». В 2000 году критерии были модернизированы (Римские критерии II), а СРК определяется как дискомфорт или боли в животе длительностью не менее 12 недель и не более 12 месяцев, характеризующиеся двумя признаками из трех – уменьшаются при дефекации, связаны с изменением частоты стула, изменением консистенции и внешнего вида каловых масс. Именно уменьшение интенсивности боли/дискомфорта после стула характеризуют болезнь [12].
Этиология и патогенез СРК сложны и до конца не известны. Наибольшее число исследователей сходятся во мнении о важной роли психоэмоционального стресса в развитии СРК. Так, в анамнезе у таких пациентов в 30–45% случаев удается установить факты физического, психологического или сексуального насилия, наличие стрессовых ситуаций, сопутствующих современному ритму жизни, переживаний, обусловленных потерей близких. В ряду патогенетических факторов СРК важнейшее значение придается нарушениям базальной двигательной функции кишечника, ее расстройствам, возникающим после приема пищи и в ответ на стресс, нарушение миоэлектрической активности мышечных волокон толстой кишки. Повышение сократительной активности мышечного слоя стенки кишечника, ее спазм считается в настоящее время основной причиной возникновения болей в животе у пациентов с СРК. Высокоамплитудные сокращения стенки толстой кишки были зарегистрированы у пациентов во время приступов острых болей в животе, причем ряд исследователей полагают, что боль может быть обусловлена и гипермоторикой тонкого кишечника. Поскольку нарастающее напряжение, ощущение давления, распирания предшествуют боли, очевидно, что спазм вызывает боль, а не наоборот [6,8]. Это обстоятельство обосновывает необходимость применения в терапии данного страдания спазмолитических лекарственных препаратов. Кроме того, работы последних лет указывают, что у больных снижен порог болевой чувствительности, то есть имеет место висцеральная гипералгезия, которая проявляется снижением порога восприятия боли, более интенсивным ее ощущением при нормальном пороге. Изменения двигательной функции кишечника способствуют активации спинальных нейронов и приводят к развитию повышенной спинальной возбудимости, когда обычные по силе раздражители вызывают усиленную реакцию, проявляющуюся болью. При этом может быть нарушен процесс нисходящего (обусловленного влиянием коры головного мозга) подавления восприятия боли. Болевые ощущения могут вторично приводить к возникновению других изменений функции кишечника [3]. Таким образом формируется порочный круг, обусловливающий все многообразие клинических проявлений заболевания.
Симптоматология СРК разнообразна. Большинство пациентов жалуются на дискомфорт и боли различной интенсивности: от тупой ноющей до жгучей, колющей, схваткообразной (некоторые женщины боли в кишечнике сравнивают с болями при родах). Боль может локализоваться в любой части живота, чаще в подвздошных (преимущественно левой) областях, как правило, не иррадиирует, усиливается после приема пищи и уменьшается после дефекации, отхождения газов. Характерно, что боли не возникают в ночное время и не нарушают сон. Замечено, что у женщин боли обычно усиливаются во время менструации.
Параллельно с болями (а иногда без таковых) беспокоит ощущение перерастяжения, переполнения, вздутия живота. Ощущение перерастяжения, вздутие – малопонятный признак, который временами становится главной жалобой. Как правило, метеоризм слабо выражен утром, постепенно в течение дня нарастает, так что к вечеру больной вынужден иногда даже менять одежду на более свободную или большего размера. В начале изучения проблемы предполагалось, что этот симптом объясняется лишь извращенным восприятием больного, однако исследования, в которых применялась компьютерная томография, подтвердили, что перерастяжение кишки – реальный симптом, выраженность которого может быть измерена, он не зависит от количества внутрипросветного газа [8]. Хотя нарушение тонуса кишечной стенки и измененная висцеральная чувствительность достаточно хорошо объясняют появление симптома в подавляющем большинстве случаев.
Клинические признаки СРК обязательно дополняются таким показателем, как частота актов дефекации, которая позволяет дифференцировать заболевание на СРК с преобладанием диареи и СРК с преобладанием запоров (хотя у многих пациентов данные симптомы чередуются и одно состояние переходит в другое). Для облегчения диагностики может быть использована таблица симптомов, характерных для СРК (табл. 1).
Для СРК с преобладанием диареи характерно сочетание признаков 2, 4, 6 в отсутствие признаков 1, 3 и 5. В противном случае при наличии признаков 1, 3, 5 в отсутствие признаков 2, 4 и 6 говорят об СРК с преобладанием запоров.
Чтобы больному легче было оценить тип стула, была разработана специальная шкала, получившая название Бристольской (Bristol Stool Form Scale), по которой описываются 7 типов каловых масс (табл. 2).
Помимо классических «кишечных», выделяют и большую группу внекишечных проявлений СРК, свидетельствующих в пользу нейроциркуляторной дистонии: утомляемость, слабость, головные боли по типу мигрени, ощущение кома в горле, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать на левом боку из–за появляющихся неприятных ощущений в области сердца, вазоспастические реакции (онемение, зябкость пальцев рук). В подавляющем большинстве случаев удается выявить связь симптомов заболевания с нервно–психическими нарушениями, стрессом, высокую частоту тревожно–ипохондрических и депрессивных реакций. Весьма часто симптомы СРК сочетаются с признаками функциональной диспепсии, синдромом раздраженного мочевого пузыря, сексуальными нарушениями. Замечено, что около 50% женщин, посещающих гинекологические клиники по поводу болей в животе, испытывают симптомы СРК [9,10] (аналогичные данные приводят и урологи). При этом несмотря на большое число разнообразных жалоб, длительное течение заболевания больные хорошо выглядят, течение болезни стабильно.
Чтобы предотвратить возможные ошибки диагностики, предложено соблюдать простое правило – не относить к больным СРК лиц, у которых имеются симптомы, часто встречающиеся при воспалительных, сосудистых или опухолевых заболеваниях. В литературе эти симптомы называют «симптомами тревоги (alarm symptoms) или «красными флагами» (red flags) (табл. 3).
Выявление клинических симптомов СРК, отсутствие симптомов «тревоги» позволяют с высокой степенью вероятности предположить диагноз СРК.
Диагностика СРК сложна, поскольку требует исключения всех прочих болезней кишечника, другой функциональной или органической патологии органов пищеварения. Следовательно, необходимо использовать весь арсенал лабораторно–инструментальных методов диагностики, предусмотренных межотраслевыми стандартами, действующими в России. Первичное обследование включает общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП), копрограмму, бактериологическое исследование кала, анализ кала на скрытую кровь, ирригоскопию, ректо–, сигмо– или колоноскопию с биопсией, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ЭГДС с биопсией, консультацию специалистов (гинеколог, уролог, психотерапевт). Эндоскопическое обследование кишечника имеет архиважное значение, поскольку проктологическое обследование у больного СРК часто выявляет спазмы анального сфинктера и болезненность. При колоноскопии (обязательной для лиц старше 50 лет, в случаях рака толстого кишечника в семье) нередко выявляют спастическую гиперкинезию кишки, особенно в местах физиологических сфинктеров. Стойкий спазм препятствует введению эндоскопа, является причиной резкой болезненности процедуры. Слизистая оболочка кишки выглядит несколько отечной, гиперемированной, часто с наложениями слизи на стенках кишки. Складки грубые. Характерно, что описанные изменения кишки носят преходящий характер и часто не обнаруживаются во время извлечения аппарата из кишки. Гистологическое исследование слизистой оболочки не выявляет патологических изменений [2].
Ирригоскопия обычно болезненна, хотя существенных отклонений от нормы выявить не удается. В ряде случаев выявляют симптомы раздраженной кишки: диффузное или сегментарное сужение просвета за счет неравномерного тонуса, увеличение количества гаустраций, признаки наличия слизи. Пассаж сульфата бария по кишке неравномерный. Он может быть замедлен (при запорах) или ускорен, чаще в проксимальных отделах, чем дистальных (при поносах). Виртуальная колоноскопия также не позволяет выявить существенных отклонений от нормы. Поэтому отсутствие эндоскопических или рентгенологических признаков «раздраженной кишки» не исключает, а, наоборот, подтверждает диагноз СРК.
Рентгенологическое исследование тонкого кишечника или эхография кишечника должны быть проведены при подозрении на хроническое воспалительное заболевание кишечника.
СРК дифференцируют прежде всего от хронических воспалительных заболеваний кишечника, его инфекционных и паразитарных поражений, синдрома избыточного бактериального роста, неопластического поражения, дивертикулеза и дивертикулита, ишемического колита, панкреатита, скрытого злоупотребления слабительными средствами, от эндокринных заболеваний, карциноида, иммунодефицита и т.д. Вместе с тем необходимо помнить, что СРК может сосуществовать с органической патологией. Так, замечено, что у пациентов с НЯК в период ремиссии на первый план выходят симптомы СРК. Точно также у пациента с установленным диагнозом СРК, врач должен помнить о возможности развития параллельно органического заболевания и критически оценивать изменения или появление новых симптомов.
Лечение пациентов с СРК должно быть комплексным: оно предполагает проведение общих мероприятий, назначение лекарственной терапии, применение различных методов психотерапии, хотя оптимальных схем пока не существует.
Под термином «общие мероприятия» понимают образование больных, снятие у них эмоционального напряжения, обучение принципам диетотерапии. Назначается так называемая элиминационная диета, когда пациенту самому предлагается исключить из рациона пищевые продукты, напитки, вызывающие те или иные неприятные ощущения, не говоря уже о боли. Как показывает практика, больным с диарейным вариантом СРК нежелательно употреблять в пищу сырые овощи и фрукты, особенно богатые эфирными маслами, содержащие грубую клетчатку (редька, чеснок, редис, зеленый лук), продукты и напитки, усиливающие процессы брожения, газообразование в кишечнике (черный хлеб, бобовые, квас и т.д.), тугоплавкие жиры, цельное молоко, алкоголь. Им необходимо проявлять осторожность, употребляя кофеин и искусственные сахара (сорбитол, фруктоза), сахаросодержащие продукты (в том числе жевательную резинку) и напитки (соки, лимонад), обладающие послабляющим эффектом.
Наоборот, при варианте заболевания с преобладанием запоров желательно включение в рацион продуктов питания, богатых клетчаткой, балластными веществами (хлеб из муки грубого помола, не менее 0,5 кг овощей и фруктов в день и т.д.), пищевых добавок (содержащих отруби, семя льна), употребление достаточного количества жидкости (не менее 1,5–2 л в сутки).
Поскольку лица, страдающие СРК, часто испытывают опасения, связанные с возможным наличием у них тяжелого заболевания (прежде всего – онкологического) подробное объяснение им причин и механизмов кишечных расстройств и роли двигательных нарушений в их возникновении, имеет принципиальное значение. Полезным оказывается участие в лечении психотерапевта, назначение психотропных препаратов.
Лекарственную терапию назначают с учетом преобладания тех или иных симптомов, но, как сказано выше, патогенетически оправданным, необходимым условием купирования боли является назначение спазмолитических лекарственных средств. В зависимости от опыта, индивидуальных навыков, личных предпочтений и пристрастий врачи назначают пациентам миотропные препараты, уменьшающие мышечный тонус путем прямого воздействия на гладкомышечные клетки (блокаторы ионных каналов, ингибиторы фосфодиэстеразы IV типа) или нейротропные спазмолитики. Однако в последние годы образовался своеобразный перекос в пользу первых, а вторая группа препаратов, традиционно применявшаяся и применяемая в мире для купирования болевого синдрома, оказалась незаслуженно отодвинутой на второй план.
Нейротропные спазмолитики (или антихолинергические препараты, или М–холинолитики) блокируют процесс передачи нервных импульсов в вегетативных ганглиях и нервных окончаниях, стимулирующих гладкомышечные клетки. Классическими представителями этой группы веществ являются атропин и близкие ему алкалоиды, получаемые из растений Atropa belladonna (Красавка), Atropa acuminata, Hyoscyamus niger (Белена), Scopola carniolica и Datura stramonium (Дурман).
Название Atropa belladonna парадоксально, поскольку «Atropos» означает «три судьбы, приводящие к бесславному окончанию жизни», а belladonna – «очаровательная женщина» (термин, обусловленный тем, что экстракт из этого растения, закапываемый красавицами Венецианского двора в глаза, придавал им сияющий блеск). Препараты красавки в течение многих столетий известны во всем мире и являются самыми популярными холинолитиками, используемыми главным образом для снятия спазмов гладкой мускулатуры [4]. В красавке содержатся два основных алкалоида: атропин и гиосцин. Наряду с природными были синтезированы синтетические (центральные и периферические) холинолитические препараты, среди которых наибольшее значение для современной гастроэнтерологии, купирования абдоминальной боли, обусловленной спазмом гладкой мускулатуры желудочно–кишечного тракта (как, впрочем, и желчевыводящих путей), имеет Бускопан (международное непатентованное название гиосцина бутилбромид). Будучи четвертичным аммониевым производным, действующее вещество препарата гиосцин–N–бутилбромид не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому антихолинергическое влияние на ЦНС у него отсутствует. Как показывают многоплановые исследования, специфичным для препарата является его антиспастическое действие именно на гладкую мускулатуру желудочно–кишечного тракта и быстрое расслабление спазмированных участков. На другие органы в такой ситуации воздействие не распространяется [11]. Противопоказан препарат больным, страдающим закрытоугольной глаукомой, миастенией, при токсическом мегаколоне.
Препаратом выбора при лечении СРК с преобладанием диареи является лоперамид, активно снижающий пропульсивную двигательную активность кишечника, увеличивающий время пассажа содержимого по кишке (суточная доза 4–12 мг). При данном варианте течения заболевания положительный результат может быть достигнут у 64–100% больных [1]. Положительный эффект дает применение адсорбентов, вяжущих и обволакивающих средств, например, диосмектита или висмута субгаллата, до нормализации консистенции стула. Кроме того, данной категории пациентов необходим прием бактерийных препаратов (бифиформ, бактисубтил, бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин и т.д.) в общепринятых дозах.
При варианте заболевания с преобладанием запоров, помимо общих рекомендаций по режиму питания и диете, назначаются ветрогонные средства. Многие врачи и больные отдают предпочтение прекрасно зарекомендовавшему себя в клинической практике, проверенному временем, легко дозируемому (от 10 до 30 капель, однократно, вечером) слабительному препарату пикосульфат натрия, другие – лекарственным средствам, содержащим лактулозу (15–30 мл) или макроголь 4000 10-20 г на ночь).
В тех случаях, когда в клинике заболевания преобладает метеоризм, используют пеногасители, то есть препараты, содержащие симетикон (по 1–2 капс. 3–5 раз в сут.) или диметикон, природные вещества, снижающие поверхностное натяжение находящихся в желудочно–кишечном тракте пузырьков газа, которые при этом распадаются. Высвобождаемые газы могут поглощаться стенками кишечника или выводиться из организма благодаря перистальтике.
В последние годы большие надежды в лечении больных СРК возлагаются на принципиально новые группы лекарственных средств, активно влияющих на двигательную активность пищеварительного тракта. В частности, селективные антагонисты 5–гидрокситриптаминовых (серотониновых) рецепторов – сокращенно антагонисты 5–НТ3–рецепторов (алосетрон, цилансетрон, рамосетрон), обладающие обезболивающим и модулирующим действием при расстройствах желудочно–кишечного тракта (рассматривались в контексте лечения диарейного варианта СРК). Однако вскрывшиеся в процессе клинических испытаний побочные эффекты (развитие ишемического колита у некоторых пациентов) существенно ограничили возможность применения этой группы лекарственных средств. Для пациентов, страдающих СРК с преобладанием запоров, был испытан антагонист 5–НТ4–рецепторов (тагесерод), подтвердивший свою высокую эффективность. Однако в нашей стране препарат не нашел своего применения.
Некоторые специалисты считают, что определенной категории больных СРК показан прием агонистов опиоидных k–рецепторов кишечника (федотозин), которые уменьшают чувствительность кишечной стенки, приводя к специфической аналгезии, однако и сегодня вопрос остается открытым.
Несмотря на лечение, по некоторым статистическим данным [5,8], до 25% больных СРК остаются рефрактерными к терапии или даже имеют место случаи ухудшения самочувствия на фоне таковой. В то же время ряд клинических исследований, проводившихся за рубежом, доказали высокую эффективность гипнотерапии и психотерапии у таких пациентов [7]. Поэтому участие специалистов–психологов, психиатров в лечении подобной категории больных, очевидно, необходимо.
Прогноз благоприятный, поскольку заболевание, как правило, не прогрессирует и общее состояние остается удовлетворительным многие годы. СРК характеризуется волнообразным течением, периоды ремиссии, чередуются с обострениями, провоцируемыми различными, чаще психоэмоциональными нагрузками.
Ведение пациента с легкой формой страдания обычно ограничивается установлением диагноза, разъяснением причин, обусловливающих появляющиеся симптомы, разрешением канцерофобии, соблюдением диетических рекомендаций, периодическим, в режиме «по требованию» приемом симптоматических средств. При среднетяжелом течении больные многократно обращаются к врачу (терапевту или гастроэнтерологу), что требует назначения повторных курсов лечения, направленных на купирование основных проявлений болезни (боль, понос и проч.). В тяжелых случаях требуется не только комплексная терапия, проводимая гастроэнтерологом с использованием всех рассмотренных выше схем и рекомендаций, но и привлечение психологов, психиатров, специалистов по боли.

Литература
1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Диагностика и лечение диареи при синдроме раздраженного кишечника //РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2004. – № 1. – Сс. 14–17.
2. Парфенов А.И., Ручкина И.Н. Хронический колит – синдром раздраженного кишечника – что дальше? // Трудный пациент. 2003. – № 2. – Сс.19–22.
3. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей/Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. М.: Литтера, 2003. – Сс. 521–530.
4. Сатоскар Р.С., Бандаркар С.Д. Фармакология и фармакотерапия: В 2 т. Пер. с англ. – М.: Медицина, 1986. 528 с.
5. Approach to the patient wit chronic gastrointestinal disorders / Ed. E. Corrazziani. Messaggi s. r. l. Milano. 2000.584 pp.
6. Camilleri M. Management of the irritable bowel syndrome //Gastroenterology. 2001; 12: 652–668.
7. Creed F., Gutthrie E. Psychological treatments of the irritable bowel syndrome: a review //Gut 1989; 30: 1601–1609.
8. Francis C.Y., Whorwell P.J. The irritable bowel syndrome //Postgrad Med J 1997; 73: 1–7.
9. Maxton D.G., Martin D.F., Whorwell P.J. Abdominal distention in femail patients with IBS: an investigation of possible mechanism //Gut 1991; 32: 662–664.
10. Prior A., Wilson K., Whorwell P.J., Farragher E.D. Irritable Bowel syndrome in the gynecological clinic: a survey of 798 new refferals //Dig Dis Sci 1989; 34: 1820–1824.
11. Schafer E., Ewe K. Efficacy and tolerability of Buscopn plus, Buscopan, paracetamol and placebo in outpatients with IBS //Fortschritte der Medizin, 1990; 108: 42–50.
12. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Rome II: A multinational Consensus Document on functional Gastrointestinal Disorders //Gut 1999; 45: 1143–1148.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak