Системная терапия урогенитального кандидоза

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 14.01.2005 стр. 19
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Зайдиева З.С., Магометханова Д.М. Системная терапия урогенитального кандидоза // РМЖ. 2005. №1. С. 19

Анализ медицинской литературы последних лет показывает возросший интерес к проблеме микозов вообще и кандидоза слизистых оболочек, в частности.

Генитальные поражения, обусловленные дрожжеподобными грибами рода Candida, являются одной из наиболее частых причин обращения женщин к врачу. Бессимптомное носительство Candida отмечается у 15–20% небеременных женщин репродуктивного и пременопаузального возраста, при этом дрожжеподобные грибы обнаруживаются в небольшом количестве – <103 КОЕ/мл.
К настоящему времени описано более 100 биологических видов дрожжеподобных грибов, среди которых наиболее частыми возбудителями вагинального кандидоза у 85–90% пациенток являются Candida albicans. Среди других видов Candida клиническое значение имеют преимущественно C. glabrata (5–10%), C. tropicalis (3–5%), C. parapsilosis (3–5%), C. krusei (1–3%), а также C. pseudotropicalis и Saccharomyces cerevisiae. Спектр клинических появлений вагинального кандидоза обусловлен различными факторами, в том числе видовой принадлежностью дрожжеподобных грибов. Нередко данное заболевание приобретает рецидивирующее течение, трудно поддающееся терапии. В литературе обсуждается вопрос о снижении чувствительности грибов Candida к противогрибковым препаратам, что может являться одной из причин рецидивов кандида–инфекции.
В развитии кандидоза различают следующие этапы: прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение (инвазию) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенную диссеминацию с поражением различных органов и систем.
При поражении генитального тракта женщины наиболее приемлемым названием заболевания считается вульвовагинальный кандидоз или кандидозный вульвовагинит, поскольку поражение вульвы, как правило, обусловливает основную часть клинической картины. Соответственно локализации можно выделять, помимо вагинита и вульвита, кандидозные цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит и т.д.
Принципиально важно различать два варианта поражения слизистых оболочек: с инвазией Candida spp. и без нее.
Инвазивный кандидоз слизистых оболочек характеризуется развитием их фибринозного воспаления (в типичных случаях – так называемой «молочницей»), а при морфологических исследованиях мазков и биоптатов обнаруживают псевдомицелий и почкующиеся дрожжевые клетки.
По особенностям клинической картины выделяют псевдомембранозную (молочница) и эритематозную/атрофическую формы заболевания. Кроме того, в зарубежной литературе нередко употребляются термины «осложненный» и «вторичный» вагинальный кандидоз. К осложненному кандидозу относят как хронические формы, так и нетипичную этиологию, выраженные клинические проявления, течение на фоне тяжелых предрасполагающих состояний (сахарный диабет, иммунодефицит), т.е. случаи, плохо поддающиеся терапии. К вторичному вульвовагинальному кандидозу обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов.
При неинвазивном кандидозе клиническая картина существенно варьирует. Переходу кандидоносительства в заболевание способствует наличие в макроорганизме нарушений в неспецифическом и специфическом звеньях резистентности на местном и системном уровнях.
В течении заболевания выделяют острую (свежую, или спорадическую) и хроническую формы. Острая форма протекает не более 2 мес. Для вульвовагинального кандидоза вообще характерны рецидивы. Тем не менее рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз рассматривается, как особый вариант течения хронической формы заболевания.
В этом случае под рецидивированием понимают не просто повторное появление симптомов, но довольно частое (4 и более эпизодов в течение 1 года) их возникновение, чередующееся с неманифестными периодами, в течение которых во влагалище могут обнаруживаться Candida spp. (или не обнаруживаться в ближайшие после проведенного курса лечения сроки). Другим, более тяжелым вариантом течения хронической формы является персистирующий вульвовагинальный кандидоз. При нем симптомы заболевания сохраняются постоянно с той или иной степенью выраженности, обычно стихая после проведенного лечения.
Клиническая картина вагинального кандидоза обычно характеризуется следующими симптомами:
• Обильными или умеренными творожистыми выделениями из половых путей;
• Зудом, жжением, раздражением в области наружных половых органов;
• Усилением зуда во время сна или после водных процедур и полового акта;
• Неприятным запахом, усиливающимся после половых контактов.
Одной из основных особенностей течения генитального кандидоза является его частое сочетание с бактериальной условно–патогенной флорой, обладающей высокой ферментативной и литической активностью, что создает благоприятные условия для внедрения грибов в ткани.
Выявление вагинального кандидоза основано на клинических симптомах заболевания и объективном исследовании. Среди лабораторных методов приоритет должен быть отдан посеву вагинального отделяемого. Он позволяет установить этиологию заболевания, видовую принадлежность возбудителя и дать его количественную оценку, может служить контролем эффективности лечения. Параллельно проводимая микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, позволяет дать оценку сопутствующей грибам микрофлоры (облигатные анаэробы или лактобациллы), от которой зависит выбор рациональной этиотропной терапии.
Новые сведения об этиологии, эпидемиологии и патогенезе вульвовагинального кандидоза внесли изменения в укоренившиеся в последние десятилетия подходы к терапии. Так, некоторые из них теперь признаются необоснованными. Практика показывает, что часто контакт грибов рода Candida и слизистых оболочек формирует транзиторное кандидоносительство, не требующее назначения антифунгальной терапии. Однако при изменениях в системе резистентности макроорганизма может происходить интенсивный рост грибов и устойчивая колонизация слизистых оболочек. По результатам сравнительных исследований, не способствует сокращению рецидивов заболевания лечение антимикотиками местного действия, так как не исключается возможность источника реинфекции в кишечнике. Многие пациентки считают местную терапию неприятной процедурой и преждевременно прекращают лечение. Опросы свидетельствуют, что пациентки предпочитают пероральный способ лечения вагинального кандидоза интравагинальному. Кроме того, местным препаратам свойственны многочисленные недостатки. Эти средства часто бывают неэффективны по причине того, что грибы рода Candida быстро развивают устойчивость к их действию. Применение препаратов этой группы характеризуется высокой частотой рецидивов. Существует также ряд чисто функциональных недостатков: местные препараты неудобны в применении и требуют длительного соблюдения режима лечения. При их использовании не исключается развитие побочных эффектов в виде местного раздражения компонентами препарата. Целесообразность лечения полового партнера допускается, но не доказана убедительно.
Наиболее современным методом лечения кандидоза вообще и кандидозного вульвовагинита, в частности, является применение системных противогрибковых средств.
К преимуществам системной терапии вагинального кандидоза относятся:
– удобство применения препаратов;
– минимальная продолжительность лечения при острых формах;
– воздействие на возбудителя любой локализации;
– высокий противорецидивный эффект.
Лекарственные средства, применяемые для лечения вагинального кандидоза, должны отвечать следующим требованиям: низкая токсичность, эффективность, переносимость, минимальная частота выработки резистентности у возбудителей и т.д.
В последнее время для лечения вагинального кандидоза наиболее распространенными в клинической практике, современными, высокоэффективными и безопасными системными антимикотиками являются препараты, действующее вещество которых – флуконазол.
Одним из таких лекарственных средств является Дифлазон. 1 капсула препарата содержит 50, 100, 150, 200 мг флуконазола. Дифлазон – противогрибковый препарат, производное триазола. Механизм действия связан с выраженным ингибированием фермента 14a–деметилазы грибковой клетки и вследствие этого подавлением синтеза эргостерола, основного компонента грибковой и плесневой клеточной стенки.
Фармакокинетические параметры варьируют у различных пациентов, однако при приеме внутрь и внутривенном введении Дифлазона кинетические параметры сходны. После приема внутрь флуконазол хорошо абсорбируется из желудочно–кишечного тракта. Биодоступность составляет более 90%. Cmax в плазме крови достигается через 30–90 мин.
Достоинствами системных противогрибковых препаратов являются их распределение во многие органы и ткани и, как следствие, воздействие на возбудителя при любой локализации патологического процесса. Это свойство максимально выражено у флуконазола.
Дифлазон, оказывая выраженное противогрибковое действие, специфически ингибирует синтез грибковых стероидов. Препарат активен в отношении различных штаммов: Candida spp., Cryptococcus neоformans, Microsporum spp. и Trichophytum spp.; возбудителей эндемических микозов: Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Hystoplasma capsulatum. После перорального приема в плазме крови создается почти такая же концентрация, как и после внутривенного введения (уровень в плазме крови составляет 90% от уровня флуконазола в плазме крови при внутривенном введении). При приеме внутрь 50 мг препарата максимальная концентрация в плазме составляет около 1 мг/л, при повторном назначении достигает 2–3 мг/л. Связывание с белками плазмы – около 11–12%. Vd примерно соответствует объему воды в организме. Флуконазол хорошо проникает во все жидкие среды организма, включая ликвор. Препарат не подвергается метаболизму. Выведение Дифлазона T1/2 составляет около 30 ч, что является основанием для его однократного применения.
При урогенитальном кандидозе Дифлазон назначают однократно внутрь в дозе 150 мг. Для снижения частоты рецидивов вагинального кандидоза препарат может быть использован в дозе 150 мг один раз месяц. Длительность терапии определяют индивидуально; она варьирует от 4 до 12 мес. Некоторым больным может потребоваться более частое применение.
Схема терапии должна быть установлена индивидуально для каждого конкретного больного, тем более что вагинальный кандидоз нередко сочетается с другими инфекционно–воспалительными заболеваниями половой сферы.
Что касается профилактического применения Дифлазона в дозе 150 мг однократно, то проведенные исследования показали высокую (100%) эффективность такой профилактики. Так, применение одной капсулы Дифлазона (150 мг) per os у пациенток с бактериальным вагинозом вместе с началом местного лечения препаратами метронидазола или клиндамицина позволило предупредить развитие вагинального кандидоза, как осложнения базисной терапии.
Тем не менее у части больных вагинальный кандидоз имеет тенденцию к рецидивированию, несмотря на проведенный курс терапии. В этих случаях приходится назначать длительную противорецидивную терапию Дифлазоном. При этом необходимо соблюдение ряда условий: увеличение продолжительности курса лечения, профилактическая терапия после обострения и обязательная коррекция предрасполагающих состояний. В противном случае женщина должна принимать противогрибковые препараты в течение нескольких лет. При лечении рецидивирующего вагинального кандидоза может быть полезно сочетание Дифлазона и местных противогрибковых препаратов.
Одним из таких препаратов является тержинан (в состав его входят, помимо нистатина и неомицина сульфата, орнидазол – противомикробное, антипротозойное и противогрибковое средство и преднизолон). При совместном применении (системном и местном) препаратов быстрее купируются симптомы вульвовагинита.
Для хронических рецидивирующих и персистирующих форм вульвовагинального кандидоза зачастую характерно возобновление симптомов вскоре по окончании стандартного или удвоенного курса терапии. В этих случаях рекомендуется провести начальный курс системной терапии, а затем курс профилактической терапии для предотвращения рецидива. Системные препараты назначают в стандартных дозах в течение 14 дней (Дифлазон по 50 мг ежедневно или по 150 мг дважды с интервалом в 1 нед). Далее необходимо продолжать прием препарата в меньших дозах в течение 6 мес. по 100 мг каждую неделю. После проведенного курса лечения согласно этим схемам у большинства пациенток значительно сокращается частота рецидивов.
Схемы системной терапии в зависимости от формы урогенитального кандидоза представлены в таблице.
Данные, полученные при использовании Дифлазона, показали, что уже на 2–3 день лечения отмечалось улучшение общего состояния пациенток. После окончания курса терапии у подавляющего большинства (95,5%) женщин отмечалось улучшение. Клинически оно выражалось в исчезновении выделений, гиперемии и отечности слизистой влагалища, чувства жжения и зуда. В мазках и бактериологическом посеве нити мицелия и дрожжевые клетки обнаружены не были. В мазках из влагалища лейкоцитоз составлял до 8–10 в поле зрения.
Недостаточная эффективность терапии отмечалась лишь в тех случаях, когда женщина страдала длительным рецидивирующим вагинальным кандидозом, с указанием на неоднократные курсы лечения различными препаратами, что, по–видимому, может обусловить видовую селекцию штаммов Candida, устойчивых к традиционно применяемым лекарственным средствам.
После излечения приступали к восстановлению микроценоза влагалища. Для этого местно применяли бифидумбактерин (5–10 доз в сутки) в виде влагалищных аппликаций в течение 8 дней или ацилакт в виде вагинальных свечей по 1 на ночь 1 раз в течение 10 дней.
Таким образом, при лечении урогенитального кандидоза Дифлазоном клиническое и этиологическое излечение наступило практически у всех пациенток, что говорит о том, что препарат является высокоэффективным средством лечения, который быстро купирует симптомы, удобен в применении, не вызывает побочных реакций при приеме. Следует также отметить высокую эффективность препарата при рецидивирующем течении заболевания и уменьшение колонизации грибов рода Candida в прямой кишке после его приема.
Благодаря высокой активности против Candida albicans, особенностям фармакокинетики и удобной схеме применения Дифлазон является высокоэффективным препаратом для лечения пациентов с урогенитальным кандидозом, способным обеспечить длительную защиту от рецидива. Высококомплаентный препарат Дифлазон может быть препаратом первого выбора как для лечения, так и профилактики эпизодов урогенитального кандидоза.
Лечение хронического рецидивирующего урогенитального кандидоза является сложной клинической проблемой. Оно состоит в устранении или снижении выраженности факторов риска и фоновых генитальных и экстрагенитальных заболеваний, лечении рецидива, а также назначении поддерживающей антимикотической терапии с целью профилактики рецидивов заболевания в дальнейшем.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak