Сквозная кератопластика и эксимерлазерная коррекция посткератопластических аметропий

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Transparent keratoplasty and excimer laser correction of postkeratoplastic ametropy.


A.Yu. Slonimskiy
Department of Eye Diseases of FUV RGMU
Ophthalmologic Clinical Hospital, Moscow
Purpose: Study of refraction stabilization in remote period after transparent keratoplasty (TKP) and LASIK, performed for correction of postkeratoplastic ametropy.
Materials and methods: Refractive status investigation was carried out on 81 eyes in 53 patients at the period not more than 12 years after TKP. Patients were divided into 3 groups.
First group: 59 eyes (35 patients) after TKP because of keratoconus.
Second group: 22 eyes (18 patients) - after TKP because of various corneal pathology.
Third group- 26 eyes (19 patients) - refraction stability with evaluation of condition of corneal transplant was studied in remote period after LASIK (1, 5-3,5 years).
Results: Myopic refraction with myopic astigmatism predominated in the first group. Refraction was completely stabilized in 2 years after TKP. Postkeratoplastic astigmatism varied from -1.5 D to -5.0 D (pict. 2,3).
In the second group in epithelial and endothelial dystrophies, leukoma and others, refraction stabilization was registered in 1 year after TKP.
In high visual acuity of 0.5-1.0 D without correction postkeratoplastic astigmatism was not more than 2 D.
Complete refraction stabilization after LASIK in the third group (on the eyes after TKP because of keratoconus) was observed in 12 months.
Visual acuity without correction after LASIK varied from 0.5 to 1.0.
Актуальность проблемы
При проведении сквозной кератопластики (СКП) важно не только получить прозрачное приживление роговичного трансплантата, но и максимально возможную остроту зрения без коррекции [1].
Значительные посткератопластические отклонения рефракции являются частой причиной низкой остроты зрения [1,8,9,10], даже при идеально прозрачном приживлении роговицы.
Профилактика высоких послеоперационных отклонений рефракции и их безопасная коррекция являются актуальными вопросами современной офтальмохирургии.
К наиболее распространенным способам коррекции посткератопластических аметропий относятся: кератотомия [6], фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) и лазерный in situ кератомилез (ЛАЗИК).
В настоящее время существуют два основных подхода к решению проблемы посткератопластических рефракционных отклонений: эксимерлазерная коррекция методом ФРК или методом ЛАЗИК.
Единого мнения о том, какой из этих методов является наиболее оптимальным для коррекции посткератопластических аметропий, в настоящее время нет, хотя большинство авторов [2,3,15,16,17,20] все же склоняются к тому, что ЛАЗИК имеет больше преимуществ по сравнению с ФРК.
В то же время А.Д.Семенов и А.В.Дога [4] считают ФРК высокоэффективным и безопасным методом коррекции остаточной миопии и астигматизма после СКП.
Hirsch P.C. et al.[13] и Epstein R.J. et al.[14], напротив показали, что ФРК может спровоцировать реакцию отторжения сквозного роговичного трансплантата.
Некоторые авторы [11] отмечают замедленную реэпителизацию трансплантата роговицы после проведения ФРК.
M. Espinosa [15], сравнивая эффективность и безопасность двух методов эксимерлазерной коррекции посткератопластических аметропий, отмечает, что ФРК у большого числа пациентов приводит к постоянным эпителиальным дефектам и воспалению. ФРК имеет весьма ограниченные возможности для коррекции и часто приводит к развитию субэпителиальных помутнений. Автор приходит к выводу, что воспаление после ЛАЗИК выражено значительно меньше. При ЛАЗИК возможно проводить не одну коррекцию, а также производить при необходимости раннюю докоррекцию .
К тому же, при высоких значениях посткератопластического астигматизма (ПКА), ЛАЗИК может быть дополнен другими методами лечения, например подклапанной астигматической кератотомией.
Существуют два варианта проведения ЛАЗИК после СКП:
Одноэтапно — то есть, создание клапана и лазерная абляция производятся во время одной процедуры;
Двухэтапно —
1 этап: создание клапана;
2 этап: отсроченное поднятие клапана и лазерная абляция.
Авторы, рекомендующие проведение двухэтапной операции [2,3,6] полагают, что само по себе создание послойного клапана может иметь значительный эффект на астигматизм после СКП. По их мнению, ЛАЗИК для коррекции ПКА может быть проведен с более точным результатом в виде двухэтапной процедуры, то есть проведения лазерной абляции по завершению стабилизации роговицы после ламеллярной кератотомии.
А.В.Дога [5] рекомендует проводить ЛАЗИК с формированием клапана с отсроченным (через 3 — 6 месяцев) проведением абляции. По его мнению, стабилизация кератотопографических показателей наступает спустя несколько недель после формирования клапана, и поэтому фотоабляцию необходимо проводить позже. Надо отметить, что при подобной методике далеко не во всех случаях удается поднять клапан с помощью шпателя и зачастую требуется повторное срезание клапана с помощью микрокератома, что несколько компрометирует основополагающую идею.
S.Lane [16], напротив, указывает, что не обнаружил четких различий или преимуществ двухэтапной операции, а по этому при проведении ЛАЗИК на глазах с роговичными трансплантатами производит создание клапана и лазерную абляцию во время одного вмешательства.
Возможность возникновения определенных осложнений при проведении ЛАЗИК на глазах со сквозными роговичными трансплантатами не отрицают многие авторы.
Так, существует повышенный риск осложнений, связанных с клапаном:
- полное срезание клапана;
- неполный клапан;
- перфорация клапана;
- врастание эпителия под клапан.
К специфическим осложнениям относятся:
- провокация реакции отторжения;
- диффузный ламеллярный кератит;
- герпетический кератит;
- ятрогенная кератэктазия.
Нет однозначного мнения об оптимальных сроках проведения эксимерлазерных операций для коррекции посткератопластических рефракционных отклонений. В основном это связано с тем, что существуют различные, часто полярные мнения о сроках стабилизации рефракции после проведения СКП. Одни авторы [12] полагают, что буквально через 10 дней после снятия непрерывного шва можно получить истинные значения ПКА, в то время как другие [19] приводят данные о том, что рефракция на глазах после СКП по поводу кератоконуса стабилизируется только к 7-10 годам после операции. При этом отмечается нестабильность ПКА, а в частности его увеличение в отдаленном послеоперационном периоде. Першин К.Б. и Пашинова Н.Ф. рекомендуют операцию не ранее 18 месяцев, Джафарли Т.Б. и Вдовина Г.А. — через 1,5 — 2 года, в то время как S.Lane [16] рекомендует ЛАЗИК уже через 12 месяцев при стабильных значениях кератометрии.
Дискутабельным остается вопрос: какой вариант
ЛАЗИК (одноэтапный или двухэтапный) более эффекти вен и безопасен после СКП.
Стабильность рефракционного эффекта ЛАЗИК на глазах со сквозными роговичными трансплантатами изучена мало, хотя ряд авторов [16,18] и указывают на возможность определенной регрессии рефракционного эффекта.
Цель работы
Изучение стабилизации рефракции после СКП в отдаленном периоде и анализ отдаленных результатов
ЛАЗИК, проведенных для коррекции посткератопластических аметропий.
Материал и методы
Исследование рефракционного статуса проведено на 81 глазу у 53 пациентов — после СКП в сроки до 12 лет
Пациенты были разделены на две группы:
первая группа — 59 глаз (35 пациентов) — после СКП по поводу кератоконуса (рис.1);
вторая группа — 22 глаза (18 пациентов) — после СКП по поводу различной патологии роговицы.
В комплекс интраоперационных мер для профилактики высоких послеоперационных отклонений рефракции и рецидива кератоконуса при СКП входило:
- применение больших трансплантатов (8,0 мм и более);
- центральное трепанирование роговицы;
- выкраивание донорского трансплантата и ложа реципиента со стороны эпителия;
- применение метода рефракционной сквозной кератопластики по Ю.Б.Слонимскому [9], то есть использование донорского трансплантата меньшего диаметра, чем ложе реципиента на определенную, заранее рассчитанную (в каждом конкретном случае) величину;
- использование стандартизированной шовной техники с наложением 8 узловых и 1 непрерывного роговичного шва.
В третьей группе — 26 глаз (19 пациентов) изучалась стабильность рефракции с оценкой состояния роговичного трансплантата в отдаленные сроки после ЛАЗИК (1,5-3,5 года.)
Во всех случаях ЛАЗИК проводился одним этапом на глазах после СКП по поводу кератоконуса.
Эксимерлазерная коррекция (ЛАЗИК) проводилась в Офтальмологическом Центре «Доктор Визус» с использованием лазера NIDEK EC-5000 и микрокератома MORIA.
Во всех случаях диаметр flap 7,25 -7,5 мм, то есть всегда внутри сквозного роговичного трансплантата [7,9].
До проведения ЛАЗИК величина сферического компонента миопии была от -1,25 до -7,25; ПКА колебался от -1,5 D до -7,5D.
Результаты
В первой группе после СКП по поводу кератоконуса преобладала миопическая рефракция с миопическим астигматизмом. Рефракция полностью стабилизировалась через 2 года после СКП. ПКА при кератоконусе колебался от -1,5 Д до — 5,0 Д (рис. 2, 3).
Во второй группе — при ЭЭД роговицы, бельмах и др. стабилизация рефракции отмечена через 1 год после СКП.
При высокой некорригированой остроте зрения
0,5 — 1,0 — значения ПКА были не больше 2 Д.
В третьей группе — после ЛАЗИК (на глазах после СКП по поводу кератоконуса) полная стабилизация рефракции отмечена через 12 месяцев.
Острота зрения без коррекции после ЛАЗИК варьировала от 0,5 до 1,0.
Более чем в 50% случаев в сроки от 6 до 12 месяцев наблюдалась регрессия эффекта в сторону миопизации до -2,0-3,0 Д практически без увеличения астигматизма (рис.4).
В раннем послеоперационном периоде на 6 глазах отмечался легкий отек лоскута в течение 3-4 суток. На 5 глазах в течение 3-5 месяцев отмечались клинические явления сухого глаза.
Реакции отторжения трансплантатов не отмечалось и при длительном послеоперационном наблюдении все роговичные трансплантаты сохранили исходную прозрачность.
Выводы
Стабилизация рефракции после СКП по поводу кератоконуса отмечается через 2 года.
После СКП по поводу ЭЭД и помутнений роговицы различного генеза стабилизация рефракции наступает через 1 год.
ЛАЗИК является эффективной операцией для устранения посткератопластических аметропий.
ЛАЗИК после СКП по поводу кератоконуса не рекомендуется проводить ранее чем через 2 года.
Более чем в 50% можно ожидать регрессию рефракционного эффекта в сроки от 6 до 12 месяцев после ЛАЗИК в сторону миопии без существенного усиления астигматизма.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak