Случай позднего инфицирования орбитального имплантата из пористого политетрафторэтилена

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

The case of remote infection of porous polytetrafluoroethylene (PTFE) orbital implant


V.P. Nikolenko, Yu.S. Astakhov, S.A. Povzun
Municipal multifield hospital № 2
Department of Ophthalmology of St.–Petersburg State Medical University of acad. I.P. Pavlov
Department of Pathologic Anatomy of Army Medical College, St.–Petersburg
Aim. To describe the first case of late infection of porous polytetrafluoroethylene (PTFE) orbital implant in a patient with severe bronchial asthma
Methods and results: The disease began 18 months after uncomplicated enucleation with primary implantation of porous PTFE orbital sphere in 57 y.o. female with severe bronchial obstruction necessitating intensive steroid therapy. Neither topical, oral and intravenous antibacterial therapy, nor injections directly in PTFE pores did achive the recovery and eventually implant exchange was performed.
Conclusion. This case demonstrated the severity of such complication and many difficulties of its treatment.

Введение. Устойчивость к инфекции является одним из непременных условий внедрения в пластическую офтальмохирургию новых небиологических пористых материалов, к числу которых относится и политетрафторэтилен (ПТФЭ). Литературные данные [1], а также собственные результаты подтверждают высокую резистентность исследуемого полимера к микробной инвазии. Так, из 250 выполненных нами имплантаций политетрафторэтиленового орбитального вкладыша лишь одна осложнилась поздним инфицированием пересаженного материала. Описанию этого случая, зафиксированного у пациентки С., 57 лет, страдающей тяжелой формой гормонозависимой бронхиальной астмы, посвящено данное сообщение.
Пациент и методы. В 2002 г. на фоне очередного обострения хронического обструктивного заболевания легких у пациентки развилась гнойная язва роговицы левого глаза, осложнившаяся перфорацией. Ввиду тяжести общего состояния и выраженных изменений со стороны переднего отдела глазного яблока была выполнена энуклеация с одномоментной имплантацией орбитального вкладыша из пористого ПТФЭ. Вмешательство и ранний послеоперационный период прошли без осложнений. Ступенчатое протезирование, начатое в обычные сроки, завершилось высокими косметическими результатами.
Спустя 18 месяцев после энуклеации на фоне обострения бронхиальной астмы у пациентки появилось обильное гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости, сочетавшееся с гиперемией и отеком слизистой, а также разрастанием грануляций, прикрывающих небольшое обнажение имплантата в проекции послеоперационного рубца конъюнктивы (рис. 1 а, б). Столь характерный симптомокомплекс [2,11–13] сразу же навел на мысль о позднем инфицировании орбитального вкладыша и послужил основанием для проведения соответствующего комплекса лечебно–диагностических мероприятий.
Осмотр у стоматолога и оториноларинголога хронических источников инфекции не выявил. Единственной значимой находкой, обнаруженной в ходе компьютерной томографии орбиты, явилось утолщение теноновой капсулы до 0,4–0,5 см (рис. 1 в). Посевы отделяемого из конъюнктивальной полости роста не дали, в связи с чем местная и общая антибактериальная терапия с использованием фторхинолонов не имела ожидаемого эффекта. После двухмесячного безуспешного амбулаторного лечения пациентку пришлось госпитализировать для решения вопроса об удалении имплантата.
При поступлении в стационар были выполнены повторные бактериологические исследования, в результате которых удалось выделить синегнойную палочку и определить ее чувствительность к антибиотикам. Не оказавшее существенного эффекта внутримышечное и внутривенное введение цефалоспоринов и аминогликозидов широкого спектра действия было заменено ежедневными раздельными (через 12 часов) инъекциями 0,1 г ванкомицина и 0,1 г цефазолина непосредственно в поры имплантата, благо, физико–механические свойства ПТФЭ позволяли без труда вводить иглу в его толщу (рис. 1 г). Так как тенонова капсула препятствует диффузии лекарственного средства в жировую клетчатку орбиты, то, по нашему мнению, таким путем в микропорах полимера можно достичь высокой концентрации антибиотиков с экспозицией, достаточной для гибели патогенной микрофлоры.
Действительно, итогом десятидневного лечения стало исчезновение гнойного отделяемого, хемоза конъюнктивы, а также самостоятельное закрытие обнажения вкладыша. Терапия после выписки заключалась в инстилляциях глазных капель «Макситрол» на протяжении месяца.
Однако вскоре после прекращения амбулаторного лечения в конъюнктивальной полости вновь появилось скудное гнойное отделяемое, из которого был выделен эпидермальный стафилококк. Пациентка была повторно госпитализирована для проведения аналогичного предыдущему курса антибиотикотерапии. Достаточно быстро удалось очистить конъюнктивальную полость от гнойного экссудата, однако сохранявшееся незначительное, но постоянное слизистое отделяемое вынудило пациентку настоять на замене имплантата другим политетрафторэтиленовым вкладышем.
Вторичная имплантация выполнена под общим обезболиванием. После горизонтального разреза конъюнктивы по старому рубцу вкладыш был без труда отсепарован от прямых мышц и резко утолщенной, с локальным участком некроза, теноновой капсулы. После рассечения заднего листка теноновой капсулы крестообразным разрезом в косых меридианах в мышечную воронку была помещена 18-миллиметровая сфера из пористого ПТФЭ, пропитанная раствором гентамицина. Поиск и выделение прямых мышц не осуществлялись. Операция завершилась тщательным послойным ушиванием переднего и заднего листков теноновой капсулы узловыми швами, конъюнктивы – непрерывным швом из викрила 5/0, введением под конъюнктиву 0,05 г цефазолина и 0,002 г дексаметазона, а также наложением давящей повязки.
Особенностью первых трех суток после вмешательства явился умеренный болевой синдром, потребовавший назначения ненаркотических анальгетиков. Помимо этого лечение состояло из ежедневных субконъюнктивальных инъекций 0,05 г цефазолина и 0,002 г дексаметазона, а также инстилляций глазных капель «Макситрол». Терапия после выписки заключалась в пероральном приеме 0,25 г ципрофлоксацина дважды в сутки на протяжении 5 дней, а также инстилляциях препарата «Макситрол» в течение 2–3 недель.
Скудное слизистое отделяемое из конъюнктивальной полости исчезло сразу же после замены имплантата и на протяжении 6 месяцев послеоперационного наблюдения анофтальмический мешок оставался чистым.
При макроскопической оценке удаленной сферы обратила на себя внимание небольшая (не более 3–4 мм) глубина врастания соединительной ткани в ее толщу, по всей видимости, обусловленная длительным приемом стероидов.
После фиксации вкладыша в 10 % нейтральном растворе формалина, обезвоживания в спиртах восходящей концентрации и заливки в парафин были изготовлены гистологические срезы, которые окрашивались гематоксилином и эозином. Микропрепараты исследовали с помощью светового микроскопа «JENAMED–2» (ФРГ). Фоторегистрация результатов осуществлялась с помощью системы интерактивного анализа изображения «Видеотест» (Санкт–Петербург).
Отличительной особенностью гистологической картины явился некроз соединительнотканной капсулы вокруг имплантата практически по всему его периметру, объясняющий легкость извлечения сферы из орбиты. Зрелая соединительная ткань сохранилась лишь на небольших участках поверхности вкладыша и содержала в себе большое количество макрофагов с единичными гигантскими многоядерными клетками, свидетельствующих об активной реакции на инородное тело (рис. 2 а).
Аналогичные изменения претерпели довольно слабые и поверхностные соединительнотканые врастания в поровое пространство ПТФЭ. Обширные участки некроза ткани перемежались с редкими островками гибнущей рыхлой клетчатки, окруженными скоплениями нейтрофильных лейкоцитов и кокков (рис. 2 б, в). В ряде препаратов были обнаружены нити грибков, по–видимому, рода Candida (рис. 2 г). Глубжележащие отделы вкладыша заполнены белковым экссудатом, содержащим немногочисленные нейтрофильные лейкоциты (рис. 2, д). В самом центре имплантата поры были оптически пустыми.
Лишь задний отдел орбитального вкладыша, наиболее удаленный от зоны обнажения, был покрыт плотной волокнистой капсулой, а его поры содержали зрелую соединительную ткань с большим количеством коллагена, участками гиалиноза, немногочисленными клеточными элементами и полноценными новообразованными сосудами (2 е).
Обсуждение. Таким образом, частота инфекционных осложнений 250 имплантаций орбитального вкладыша из пористого ПТФЭ составила 0,4 %. Соответствующий показатель при использовании зарубежных аналогов из кораллового гидроксиапатита и пористого полиэтилена равен 0,4–1,9 % [3,4].
На наш взгляд, предпосылкой к развитию единственного случая инфицирования ПТФЭ явилось угнетение иммунитета из–за резкого увеличения дозы глюкокортикоидов, потребовавшегося для лечения тяжелого обострения бронхиальной астмы. Несомненно, отрицательную роль сыграла недостаточная глубина фиброваскулярного врастания в поровое пространство вкладыша.
Согласно общепринятому мнению после завершения инкапсуляции и васкуляризации кровоток в толще пористого вкладыша обеспечивает адекватный иммунный ответ на микробную инвазию и доставку антибиотиков непосредственно в очаг гнойного воспаления [5,6]. Тем не менее внутривенное и внутримышечное введение противомикробных средств ожидаемого улучшения состояния пациентки не вызвало (по–видимому, из–за недостаточной тканевой колонизации вкладыша). Инъекции антибиотиков в поровое пространство имплантата, бесспорно, оказали положительное действие и, вероятнее всего, смогли бы обеспечить санацию разветвленной системы микропор ПТФЭ, не окажись возбудителем заболевания столь патогенная микрофлора, как синегнойная палочка с ее выраженной протеолитической активностью.
Возможность введения противомикробного средства непосредственно в политетрафторэтиленовый имплантат является его очевидным преимуществом перед зарубежными аналогами из коралла и пористого полиэтилена, механические свойства которых не позволяют выполнять инъекции антибиотика в их толщу. Как следствие, в подавляющем большинстве случаев инфицированные гидроксиапатитовые и полиэтиленовые вкладыши приходится удалять [6–13], даже при их контаминации условно патогенными микроорганизмами [12,13]. На наш взгляд, при всей тяжести такого состояния, как инфицирование ПТФЭ, подведение антибиотиков непосредственно в очаг инфекции все же дает шансы на выздоровление и тем самым избавляет от необходимости удаления имплантата.

Литература
1. Sugarman B. In vitro adherence of bacteria to prosthesis vascular grafts. Infection. 1982; 10 (1): 9–12.
2. Jordan D.R., Brownstein S., Jolly S.S. Abscessed hydroxyapatite orbital implants. A report of two cases. Ophthalmology. 1996; 103 (11): 1784–1787.
3. Jordan D.R., Gilberg S., Bawazeer A. Coralline hydroxyapatite orbital implant (bio–eye): experience with 158 patients. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 2004; 20 (1): 69–74.
4. Su G.W., Yen M.T. Current trends in managing the anophthalmic socket after primary enucleation and evisceration. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 2004; 20 (4): 274–280.
5. Шехтер А.Б., Розанова И.Б. Тканевая реакция на имплантат // Биосовместимость. М: Б. и., 1999. С. 174–211.
6. Sloan B.H., McNab A.A., McKelvie P. Late infection of hydroxyapatite orbital implants. Aust. N. Z. J. Ophthalmol. 1999; 27 (1): 45–48.
7. Busin M., Monks T., Menzel C. Orbitaimplantate aus korallinem Hydroxylapatit als Bulbusersatz nach Enukleation. Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1994; 204 (6): 518–522.
8. Goldberg R.A., Holds J.B., Ebrahimpour J. Exposed hydroxyapatite orbital implants: report of six cases. Ophthalmology. 1992; 99 (5): 831–836.
9. Jordan D.R., Klapper S.R., Mawn L., Brownstein S., Punja K. Abscess formation within a synthetic hydroxyapatite orbital implant. Can. J. Ophthalmol. 1998; 33 (6): 329–332.
10. Massry G.G., Holds J.B. Coralline hydroxyapatite spheres as secondary orbital implants in anophthalmos. Ophthalmology. 1995; 102 (1): 161–166.
11. Park K.S., Kim Y.S., Jo Y.J. A case of anaerobic abscessed hydroxyapatite orbital implants. Korean J. Ophthalmol. 2001; 15 (1): 54–57.
12. You J.R., Seo J.H., Kim Y.H., Choi W.C. Six cases of bacterial infection in porous orbital implants. Jpn. J. Ophthalmol. 2003; 47 (5): 512–518.
13. Wilson M.W., Wobig J.L., Dailey R.A. Infection of a porous polyethylene orbital implant with Capnocytophaga. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg.1998;14(6):398–394.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak