Современные методы профилактики антибиотикоассоциированных диарей у детей

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №18 от 23.09.2005 стр. 1206
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Бабаян М.Л. Современные методы профилактики антибиотикоассоциированных диарей у детей // РМЖ. 2005. №18. С. 1206

В настоящее время антибиотики достаточно широко используются в лечении различных заболеваний у детей. Однако прием антимикробных препаратов нередко сопровождается развитием побочных реакций. Особое место среди них занимают антибиотикоассоциированные диареи (ААД). По данным разных авторов диарея может возникать в 5–30% случаев применения антибиотиков.

Причиной ААД чаще всего являются такие препараты, как клиндамицин, линкомицин, аминопенициллины, цефалоспорины, тетрациклин, эритромицин [2,5,7]. При этом способ введения антибактериальных средств особой роли не играет. Так, при пероральном приеме антибиотиков, помимо влияния на кишечную микрофлору, происходит местное воздействие их непосредственно на слизистую оболочку тонкой кишки. При парентеральном введении они воздействуют на микробиоценоз кишечника, выделяясь со слюной, желчью, секретами тонкой и толстой кишки.
Причины, способствующие развитию диареи на фоне приема антибиотиков можно представить в виде трех групп:
• Аллергические, токсические, и фармакологические побочные  эффекты собственно антибиотиков;
• Осмотическая диарея в результате нарушения метаболизма желчных кислот и углеводов в кишечнике;
• Избыточный микробный рост в результате подавления  облигатной интестинальной микробиоты.
Таким образом, в зависимости от механизма, вызвавшего нарушение стула, ААД у детей могут быть неинфекционного и инфекционного характера. Так, 14–членные макролиды, раздражая мотилиновые рецепторы толстой кишки, способствуют усилению перистальтики и учащению стула. Послабляющим эффектом обладает клавулановая кислота, которая входит в состав комбинированных антибиотиков пенициллинового ряда. Такие антибиотики, как неомицин и тетрациклин оказывают прямое токсическое действие на слизистую оболочку кишечника. Другие антибиотики (цефоперазон, цефтриаксон), выделяясь в просвет кишки с желчью, способствуют возникновению мальабсорбции [9]. С другой стороны, большинство антибиотиков могут стать причиной кишечного дисбактериоза, хотя действие каждого из них имеет определенные особенности. В частности, цефалоспорины угнетают рост E. coli, лакто– и бифидобактерий и способствуют росту численности энтерококков, клебсиелл, протеев, синегнойной палочки, стафилококков, Сlostridium difficile и энетеротоксинпродуцирующих Clostridium perfringens. Ампициллин в значительной степени подавляет рост как аэробной, так и анаэробной микрофлоры, тогда как амоксициллин лишь минимально подавляя активность большинства нормальных кишечных микроорганизмов, способствует некоторому увеличению популяции представителей рода Enterobacteriacaea. Аналогично на микробиоценоз кишечника влияет комбинированный препарат амоксициллина и клавулановой кислоты. Макролиды умеренно угнетают рост симбионтной микрофлоры и способствуют росту клебсиелл, протеев, псевдомонад и Сlostridium difficile. Фторхинолоны в значительной степени угнетают рост микробов рода Enterobacteriacaea и в меньшей степени – энтерококков и анаэробных микроорганизмов, не способствуя при этом росту грибов и Сlostridium difficile [2,5].
Считается, что ААД, развившаяся в первые трое суток от начала лечения антибиотиками имеет в своей основе метаболические расстройства (неинфекционная диарея). Развитие ААД в более поздние сроки, по–видимому, обусловлено колонизацией кишечника условно–патогенными штаммами бактерий. При этом ААД может наблюдаться не только во время приема антибактериальных препаратов, но и через некоторое время после прекращения антибиотикотерапии.
До 20% всех ААД у детей обусловлено Clostridium difficile. Другими микроорганизмами, вызывающими ААД могут быть Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Salmonela spp., Candida spp. [6,10,12].
Наиболее грозным вариантом ААД является Clostridium difficile–ассоциированная диарея. Clostridium difficile – это строго анаэробная, спорообразующая, грамположительная бацилла. Основными факторами патогенности Clostridium difficile являются 2 экзотоксина белковой природы – энтеротоксин (токсин А), ответственный за развитие илеоколита и цитотоксин (токсин В). Установлено, что токсин А, стимулируя гуанилатциклазу, повышает секрецию жидкости в просвет кишечника и способствует развитию диареи. Токсин В обладает выраженным цитопатогенным действием. Предполагают, что ингибируя процессы синтеза белка в энтеро– и колоноцитах, токсин В нарушает функции их клеточных мембран. Это приводит к потере калия и развитию электролитных нарушений [6,8].
Clostridium difficile–ассоциированная диарея у детей часто характеризуется клиническими симптомами нетяжелого колита или энтероколита и обычно протекает без лихорадки и интоксикации. При этом возможно появление болей в животе, но чаще болезненность со стороны кишечника выявляется лишь при его пальпации. Отмечается легкое или умеренное учащение дефекации, как правило, не приводящее к выраженным водно–электролитным нарушениям.
Наиболее тяжелым и даже угрожающим жизни вариантом течения Clostridium difficile–ассоциированной диареи является псевдомембранозный колит. Клинические проявления псевдомембранозного колита у детей обычно развиваются остро и характеризуются отказом от еды, интоксикацией, подъемом температуры до 40°С, срыгиванием, вздутием и болями в животе спастического характера (абдоминальные колики), болезненной пальпацией живота по ходу толстого кишечника, частым (10–20 раз в сутки) жидким стулом с примесью слизи и крови. При эндоскопическом обследовании толстого кишечника обнаруживаются желтовато–белые пленчатые наложения фибрина, возвышающиеся над «ломкой», легко травмируемой, гиперемированной слизистой [2,4,5,8].
В последнее время достаточно перспективным в профилактике и лечении антибиотикоассоциированных диарей является применение энтеросорбентов. Среди них ведущая роль принадлежит препарату Смекта (диоктаэдрический смектит). При этом профилактике ААД сегодня уделяется наибольшее внимание. И в этом смысле Смекта является препаратом выбора благодаря своим цитомукопротективным свойствам. Обладая текучестью и обволакивающей способностью, Смекта предохраняет слизистую оболочку кишечника от воздействия неблагоприятных факторов. Кроме того, благодаря способности проникать в муциновый слой, препарат повышает защитные свойства слизи, снижает потери электролитов и воды с испражнениями, увеличивает энзиматическую активность гликокаликса. Являясь селективным сорбентом, Смекта фиксирует и выводит из организма бактерии и вирусы, продукты их жизнедеятельности, токсины, а также желчные кислоты, непереваренные углеводы и газы [11].
Данные литературы подтверждают эффективность применения Смекты в качестве профилактического средства и в составе комлексной терапии ААД [1,3,7,11]. Так, в в одном из последних исследований К.В. Арифуллина включала Смекту в эрадикационные схемы терапии у детей с хроническим хеликобактерассоциированным гастродуоденитом. Было показано, что дополнительное назначение Смекты позволяет устранить побочные явления, связанные с антибиотикотерапией, сдерживает бурный рост патогенной микрофлоры и предупреждает развитие клинических симптомов клостридийного и стафилококкового дисбиозов, а также приводит к активации факторов антиоксидантной защиты [1].
В другом исследовании Г.А. Григорьева получила хорошие результаты при добавлении Смекты к этиотропной терапии псевдомембранозного колита [3].
Таким образом, если ребенку действительно необходим прием антибиотиков, то для защиты слизистой и предупреждения развития диареи рекомендуется одновременно с курсом антибиотикотерапии назначать цитомукопротектор Смекту. При этом интервал между приемом антибиотика и Смекты должен составлять 1–2 часа. Если же меры профилактики не были приняты и у ребенка развилась ААД, включение Смекты в состав комплексной терапии позволяет достичь лучших результатов.

Литература
1. Арифуллина К.В. Антибиотик–ассоциированная диспепсия на фоне эрадикационной терапии у детей с хроническим H. pylori–ассоциированным гастродуоденитом, и метод ее коррекции.// Вопросы современной педиатрии, 2005. – т.4. – №2.– С.31–34
2. Бельмер С.В. Антибиотик–ассоциированный дисбактериоз кишечника. // РМЖ, 2004. – т.12. – С. 148–151.
3. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. Смекта в лечении заболеваний кишечника.// РМЖ, 2005. – т.13. – № 7.
4. Заплатников А.Л., Захарова И.Н., Коровина Н.А. Clostridium difficile–инфекция у детей.// РМЖ, 2004. – т.12. – № 5.
5. Нижевич А.А., Хасанов Р.Ш., Нуртдинова Р.А., Очилова Р.А., Логиновская В.В., Кольметьева Л.Р. Антибиотик–ассоциированный дисбактериоз кишечника у детей. // Детская гастроэнтерология, 2005. – №2. – С.3–6.
6. Шендеров Б.А. Медицинская микробная этиология и функциональное питание. М., Грант. – 1998. – т.1. – 286 с. – т.2 – 412 с.
7. Щербаков П.Л., Цветков П.М., Нечаева Л.В. Профилактика диареи связанной с приемом антибиотиков у детей.//Вопросы современной педиатрии, 2004. – т.3. – №2.
8. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. – М.: Гэотар Медицина, 1998. – С. 492–494.
9. Hogenauer C., Hammer H.F., Krejs G.J., Reisinger E.C. Mechanisms and managment of antibiotic–associated diarrhea.//Clin Infect Dis, 1998. – 27.
10. Torres J.F., Cedillo R., Sanchez J. et al. Prevalence of Clostridium difficile and its cytotoxin in infants in Mexico.// J. Clin. Microbiol. 1984. – Vol. 20. – №2. – p. 274–275.
11. Martirosian G., Rouyan G., Zalewsky T. Dioctahedral smectite neutralization activity of Clostridium difficile and Bacteroides fragilis toxins in vitro. // Acta. Microbiol. Pol. 1998. – Vol. 47. – №2. – p. 177–183.
12. Wistrom J., Norrby S.R., Myhre E.B. et al. Frequency of antibiotic–associated diarrhea in 2462 antibiotic–treated hospitalized patients: a prospective study.// J. Antimicrob. Chemother.2001. – Vol. 47. – №1. – p. 43–50.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak