Современные подходы к терапии урогенитальных инфекций у женщин

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №17 от 16.09.2005 стр. 1102
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Серов В.Н., Баранов И.И. Современные подходы к терапии урогенитальных инфекций у женщин // РМЖ. 2005. №17. С. 1102

Возбудителями инфекций урогенитального тракта является достаточно широкий круг различных микроорганизмов, причем имеются существенные различия в зависимости от вовлечения различных отделов мочеполовой системы. В этиологии цистита и пиелонефрита преобладают типичные бактерии: кишечная палочка и другие энтеробактерии, стафилококки, энтерококки. В то же время при инфекции влагалища и цервикального канала возрастает роль микроорганизмов, которые, как правило, передаются половым путем: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae.

Факторами, снижающими эффективность терапии и затрудняющими выбор антибактериального препарата при урогенитальных инфекциях, являются:
• рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам;
• нарастание частоты «проблемных» инфекций, заболеваний, обусловленных внутриклеточными микроорганизмами, которые плохо контролируются антибактериальными препаратами;
• рост аллергической патологии;
• нарушение микробиоценоза организма (желудочно–кишечного тракта, мочевыводящих путей, кожи и слизистых).
Рост резистентности микрофлоры к антибиотикам обусловлен следующими основными причинами:
• нерациональная антибактериальная терапия с применением двух и более антибиотиков;
• неправильный подбор дозы препарата и недостаточная длительность терапии;
• длительное нахождение пациенток в условиях стационара;
• частое, бесконтрольное использование антибактериальных препаратов, особенно в домашних условиях.
В настоящее время в качестве главного фактора, определяющего резистентность микрофлоры урогенитального тракта к антибиотикам, рассматривается изменение биологических свойств микроорганизмов и продукция ими b–лактамаз, разрушающих антибиотики (пенициллины, цефалоспорины). Известно, что от 20 до 71% штаммов кишечных палочек, 58–100% клебсиелл, 10–20% синегнойных палочек, 23% протея, 80% стафилококков продуцируют b–лактамазы.
Рост резистентности бактерий к антибиотикам приводит к тому, что лечение урогенитальных инфекций становится все более сложным, диктуя необходимость поиска все новых терапевтических средств и внедрения их в гинекологическую практику.
Отличительной чертой современных методов лечения урогенитальных инфекций является использование однократных (одномоментных) методик. Препаратом первого выбора для лечения острой гонореи являются цефалоспорины (цефтриаксон, цефиксим) и фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин и Нолицин). Нередко для лечения гонореи у женщины назначают удвоенную дозу азитромицина, поскольку не исключен множественный характер поражения (шейка матки, уретра, прямая кишка).
Наиболее тяжелым осложнением гонореи у женщин является восходящий воспалительный процесс с переходом на органы малого таза. Подобное состояние, как правило, требует стационарного лечения. Основными препаратами для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза являются цефалоспорины, вводимые парентерально несколько раз в сутки до полного исчезновения клинических симптомов, после чего назначают антибиотики широкого спектра – фторхинолоны внутрь в течение недели.
Для лечения хламидийной инфекции применяются антибиотики трех фармакологических групп: тетрациклины, макролиды и фторхинолоны.
Анатомо–физиологические особенности организма женщин обусловливают более частое, по сравнению с мужчинами, развитие пиелонефрита и инфекций мочевых путей. Основой терапии инфекции мочевыводящих путей у женщин является адекватная антибактериальная терапия. В периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции и коррекцию развивающегося ДВС–синдрома, дезинтоксикацию. В период ремиссии проводится фитотерапия. Антибактериальную терапию следует проводить при наличии клинических и (или) лабораторных признаков бактериальной инфекции, так как иногда симптоматика может быть скудной. Эмпирический подход основан на выборе антибактериального средства, которое максимально перекрывает возможный спектр микроорганизмов, наиболее часто являющихся возбудителями данного заболевания определенной локализации. В эмпирическом подходе определяющими являются локализация и характер (острый, хронический) инфекции.
У больных с хроническими инфекционными заболеваниями почек, особенно у стационарных больных, значение кишечной палочки как этиологического фактора снижается, в то же время увеличивается доля других грамотрицательных микроорганизмов (часто полирезистентных) и стафилококка. У этих больных предпочтительнее использовать комбинации b–лактамных антибиотиков с ингибиторами b–лактамаз, фторхинолоны, цефалоспорины. 
После получения результатов бактериологического исследования мочи, выявления возбудителя инфекционного процесса и определения его чувствительности возможно проведение целенаправленной антибактериальной терапии. Целенаправленная терапия позволяет выбрать средство с менее широким спектром антимикробного действия и соответственно с меньшим риском осложнений терапии (суперинфекция, множественная резистентность и др.). Из двух препаратов с одинаковым спектром противомикробной активности при лечении женщин, особенно в период беременности, следует выбрать наименее токсичное средство.     
При инфекции мочевых путей целесообразно назначать средства, создающие в моче высокие и стабильные концентрации. При назначении препаратов необходимо учитывать функцию почек, которая может быть снижена, особенно у беременных. Дозирование антибактериальных средств, выводящихся преимущественно с мочой, следует проводить с учетом функционального состояния почек.
При лечении больных с инфекцией почек иногда требуется назначение двух или более антибактериальных средств, особенно при наличии множественных возбудителей, наличии резистентных микроорганизмов. Различают благоприятные комбинации антибактериальных средств, приводящие к усилению противомикробного действия каждого из препаратов, и опасные комбинации, когда существенно увеличивается риск тяжелых побочных эффектов. Ослабление противомикробного эффекта возможно при сочетании бактерицидного и бактериостатического препаратов. Оценка клинического эффекта антибактериального средства проводится в течение 48–72 ч лечения. Полный клинический эффект подразумевает сочетание клинического излечения и бактериологической элиминации.
Критерии положительного эффекта антибактериальной терапии:
1. Ранние (48–72 ч): положительная клиническая динамика – уменьшение лихорадки, интоксикации; стерильность мочи через 3–4 дня лечения.
2. Поздние (14–30 дней): стойкая положительная клиническая динамика в процессе антибактериальной терапии – нормализация температуры, отсутствие рецидивов лихорадки, ознобов; отсутствие рецидивов инфекции в течение 2 нед. после окончания антибактериальной терапии; отрицательные результаты бактериологического исследования мочи на 3–7–й день после окончания антибактериальной терапии или выявление (персистирование) другого возбудителя.
3. Окончательные (1–3 мес.): отсутствие повторных инфекций мочевых путей в течение 2–12 нед. после окончания антибактериальной терапии.
Профилактика обострения инфекции проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7–10 дней каждый месяц в течение 0,5–1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальных средств проводится лечение травами. Используются антибактериальные средства бактериостатического действия – сульфаниламиды, нитрофурантоин, норфлоксацин, ципрофлоксацин. На фоне такой терапии не удается идентифицировать возбудителя, имевшийся в начале микроорганизм изменяется, меняется и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя антибактериальные средства с различным спектром антибактериальной активности.
В связи с тем, что имеющиеся антибиотики быстро теряют свою эффективность, последние годы характеризуются усилением работ в области создания новых антибактериальных препаратов, в частности, из группы фторхинолонов.   
Фторхинолоны – хорошо известная группа антимикробных препаратов с широкими показаниями к применению для лечения бактериальных и некоторых других инфекций различной локализации. Фторхинолоны эффективны при инфекциях, вызванных резистентными к антибиотикам других классов штаммами микроорганизмов, причем в большинстве случаев при применении перорально.
Исходя из антимикробного спектра, степени активности, особенностей фармакокинетики, клинической эффективности и переносимости наиболее широкое применение в мировой практике получили ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин и ломефлоксацин. Эти препараты разрешены для применения в России и с 90–х годов XX века широко используются отечественными клиницистами. В последние годы расширяется применение в клинике некоторых фторхинолонов широкого спектра действия, из которых очень большой интерес представляет Нолицин.
Нолицин действует бактерицидно, ингибирует бактериальную ДНК–гиразу, тем самым препятствует репликации ДНК бактерии и нарушает синтез белков, что ведет к гибели микроорганизмов.
Нолицин активен в отношении большинства грамотрицательных бактерий: Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Morganella morganii, Klebsiella spp. (в т.ч. Klebsiella pneumoniae), Enterobacter spp., Serratia marcescens, Citrobacter spp., Yersinia enterocolitica., Providencia stuartii, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa. Активен также в отношении некоторых грамположительных бактерий, в т.ч. Staphylococcus spp. и микроорганизмов, продуцирующих b–лактамазы.
Клинический опыт показывает, что в большинстве случаев Нолицин хорошо переносится больными, в том числе при длительных курсах лечения, не проявляет канцерогенной и тератогенной активности.
По итогам применения в клинике, с учетом данных токсикологических исследований Нолицин рассматривается как малотоксичное химиотерапевтическое средство с хорошей переносимостью. В среднем частота возможных нежелательных реакций при терапии Нолицином (как и большинством фторхинолонов) не превышает или ниже этого показателя для антимикробных препаратов других фармакологических групп. Очень важно, что Нолицин не проявляет нефро–, гепато– и ототоксического действия. При нарушении функции печени не требуется специального подбора доз, поскольку Нолицин метаболизируется в печени в незначительной мере. При применении Нолицина в клинической практике частота нежелательных реакций со стороны желудочно–кишечного тракта, центральной нервной системы и кожных структур была очень низкой.
Одним из специфических побочных действий фторхинолонов является фототоксичность. Под воздействием солнечных лучей происходит так называемая фотодеградация молекулы фторхинолона в клетках кожи, что приводит к высвобождению свободных форм кислорода, активации свободнорадикальных процессов и повреждению как поверхностных, так и глубоких слоев кожи. В настоящее время в России зарегистрировано 9 препаратов, относящихся к группе фторхинолонов. При сопоставимой клинической и микробиологической эффективности наиболее безопасными фторхинолонами являются норфлоксацин, ципрофлоксацин и левофлоксацин.
Во всем мире наблюдается неблагополучная эпидемиологическая ситуация с инфекциями, передаваемыми половым путем. Продолжает регистрироваться рост заболеваемости гонореей, изменился характер микрофлоры, наиболее часто вызывающей воспалительные процессы внутренних половых органов женщин, отмечено появление резистентных штаммов в отношении многих известных, хорошо зарекомендовавших себя ранее антимикробных препаратов. В этой ситуации Нолицин продемонстрировал свою эффективность в отношении широкого круга воспалительных заболеваний женской половой сферы. Так, например, для купирования острой неосложненной гонореи достаточно приема Нолицина в дозе 800 мг однократно.
Все фторхинолоны противопоказаны для применения при беременности и кормлении грудью (препараты проникают в молоко). Это связано в первую очередь с экспериментальными данными по повреждению ткани хряща у неполовозрелых животных. Тем не менее имеются отдельные наблюдения, когда фторхинолоны применяли у женщин в различные сроки беременности по жизненным показаниям. Отрицательного влияния на потомство не было отмечено, однако число наблюдений очень невелико, в связи с чем вопрос требует дальнейшего изучения и накопления клинического материала.
Инфекции мочевыводящих путей в большинстве стран мира — одна из наиболее актуальных проблем. Так, в США инфекции мочевыводящих путей становятся причиной обращения к врачу 7 млн. пациентов в год, а для 1 млн. больных являются причиной госпитализации.
Наиболее часто у женщин встречается острый цистит. Этиология острого цистита в 90% связана с кишечной палочкой, в остальных случаях – с другими грамотрицательными бактериями. Типичные симптомы: учащенное мочеиспускание, сопровождающееся резями и жжением, дискомфорт или болезненность внизу живота, гематурия. Лабораторным подтверждением диагноза являются лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия (более 102 КОЕ/мл). В настоящее время доказана эффективность коротких (3–5 дневных) курсов антибактериальной терапии Нолицином (по 400 мг внутрь с интервалом 12 ч). При наличии факторов риска (возраст старше 65 лет, сахарный диабет) целесообразно применение 7–дневного курса терапии. При рецидивирующем цистите Нолицин необходимо применять в течение 7–14 дней.
При бессимптомной бактериурии критерием постановки диагноза служит бактериурия 105 КОЕ/мл и выше в двух пробах мочи, полученных с интервалом 3–7 дней при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции мочевыводящих путей. Показания к антибактериальной терапии: подростковый возраст, предстоящая операция на органах мочевыделительной системы, сахарный диабет. Нолицин назначают по 400 мг с интервалом 12 ч внутрь в течение 3 дней (у больных сахарным диабетом целесообразен 7–дневный курс).
Особую категорию составляют осложненные инфекции. Согласно современной классификации к осложненным инфекциям мочевыводящих путей относятся заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих общий иммунный статус.
Часто причиной осложнений при инфекциях мочевыводящих путей становятся инородные тела: конкременты почек и мочевого пузыря, различные дренажи. Лечение подобных инфекций длительное и подчас малоэффективное. Причина кроется в образовании на поверхности инородных тел микробной пленки, которая состоит из связанных между собой и с какой–либо поверхностью микроорганизмов, находящихся в различных фазах роста, их внеклеточных продуктов, соматических клеток, органического и неорганического материала.
Бактерии, формирующие биопленку, значительно отличаются от планктонных свободно плавающих микробных клеток. Доза антибиотика, бактерицидная в отношении возбудителя в лабораторных условиях, зачастую не оказывает на биопленку никакого воздействия; кроме того, бактерии в биопленке более устойчивы к факторам окружающей среды. Следовательно, именно биопленка в итоге является основной причиной возникновения трудностей, которые часто сопровождают лечение осложненной хронической персистирующей инфекции мочевыводящих путей.
Особо следует отметить проблему катетер–ассоциированных инфекций. По данным последних исследований, риск возникновения инфекций мочевыводящих путей на фоне уретрального катетера возрастает на 4–7,5% в день. Большое значение имеет характер поверхности катетера, от этого зависят скорость и характер роста микробной пленки. Этот вид патологии представляет особую сложность ввиду того, что инфицирование происходит в стационаре и часто антибиотикорезистентными госпитальными штаммами. По данным ряда авторов, перекрестное инфицирование в стационаре происходит более чем у 40% пациентов, подвергшихся катетеризации мочевого пузыря.
Особенность антибактериальной терапии при осложненных инфекциях мочевыводящих путей заключается в крайне высокой резистентности биопленок микроорганизмов к проводимой терапии. Согласно последним данным доза антибактериального препарата, эффективная в отношении чистой культуры клеток, должна быть удвоена при выявлении свободно плавающих «планктонных» клеток и утроена в случае появления биопленок.
Дополнительной проблемой, значительно усложняющей лечение осложненных инфекций мочевыводящих путей, является высокая устойчивость микроорганизмов к большинству антибактериальных препаратов, длительно применяющихся в урологической практике. Госпитализация, неадекватные по длительности курсы лечения и некорректное назначение лекарственных препаратов приводят зачастую к возникновению антибиотикоустойчивых штаммов.
В случае тяжелых инфекций мочевыводящих путей, а также в послеоперационном периоде после масштабных оперативных вмешательств препаратами выбора являются фторхинолоны. Подобный выбор при назначении антибактериальной терапии объясняется доказанной способностью препаратов этой группы лучше проникать в биопленку.
В большинстве случаев в первую очередь при лечении осложненных инфекций мочевыводящих путей в условиях поликлиники препаратами выбора являются пероральные формы норфлоксацина, ципрофлоксацина, левофлоксацина. При тяжелом течении необходимо использовать парентеральные формы антибактериальных препаратов с учетом резистентности возбудителя.
Следует подчеркнуть, что Нолицин является препаратом с относительно низкой токсичностью и, как правило, хорошей переносимостью. Высокая антимикробная активность, фармакокинетические свойства и высокая клиническая эффективность позволяют применять Нолицин по очень широким показаниям, при различной локализации процесса. А при лечении неосложненных инфекций мочевыводящих путей у небеременных женщин Нолицин является препаратом выбора.
Таким образом, основной проблемой последних лет является широкое распространение резистентных форм патогенных микроорганизмов и снижение эффективности ряда антибиотиков. Эффективность антибиотиков снижается со временем, потому что микроорганизмы приобретают устойчивость к антибиотикам. Причем эти устойчивые возбудители могут вызывать заболевания у других людей, а факторы устойчивости легко передаются от одних микроорганизмов к другим, что в конечном итоге ведет к появлению таких возбудителей, устойчивых ко всем доступным антибиотикам.
В настоящее время сформулированы принципы рациональной антибактериальной терапии урогенитальных инфекций у женщин:
1. Выбор антибактериального препарата должен основываться на:
• высокой чувствительности возбудителя к данному препарату, то есть отсутствии бактериальной резистентности;
• способности антибиотика не только быстро проникать в пораженные воспалением органы мочеполовой системы, но и создавать терапевтически эффективные концентрации в моче, шеечно–вагинальном секрете;
• наименьшей токсичности препарата по сравнению с другими, обладающими такой же антимикробной активностью;
• отсутствии противопоказаний к назначению препарата конкретной пациентке (фоновая патология, совместимость с лекарственными средствами сопутствующей терапии);
• хорошей переносимости;
• отсутствии выраженного влияния на микробиоценоз влагалища и кишечника;
• доступности приобретения и использования.
2. Способ введения и режим дозирования антибиотика должны предусматривать создание его эффективной концентрации в очаге воспаления и поддержание ее на необходимом уровне до стабильного терапевтического эффекта.
3. Выбор продолжительности курса антибактериальной терапии зависит от особенностей цикла развития и размножения возбудителей, характера течения заболевания и тяжести обострения, а также от индивидуальной переносимости антибактериальных препаратов.
4. При лечении урогенитальной инфекции у женщины обязательно обследование и лечение ее полового партнера.
Перспективы антибактериальной терапии связаны не столько с новыми антибиотиками, сколько с оптимизацией применения имеющихся препаратов. Спектр зарегистрированных в нашей стране антибиотиков достаточно широк, и новые препараты нужны только в тех случаях, когда они помогают преодолеть резистентность к имеющимся соединениям или имеется улучшенная безопасность, более удобный путь введения, меньшая кратность приема и т.п. Оптимизация антибактериальной терапии как в стационаре, так и в поликлинике невозможна без развития клинической микробиологии, знания фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики антибактериальных препаратов. Необходим мониторинг антибиотикорезистентности и ее механизмов с предоставлением рекомендаций практикующим врачам – акушерам–гинекологам.
В целом на перспективы антибактериальной терапии урогенитальных инфекций у женщин можно смотреть достаточно оптимистично, и акушер–гинеколог не останется безоружным перед инфекциями. Своевременно диагностированная инфекция, адекватная терапия не только больной, но и ее партнеров, обеспечивают этиологическую санацию почти в 95–97% случаев. Остальные случаи требуют более индивидуализированного подхода с учетом чувствительности микрофлоры к применяемым антибиотикам, наличия ассоциированных инфекций урогенитального тракта и других обстоятельств.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak