Современные принципы оценки и медикаментозной коррекции суставного синдрома при ревматических заболеваниях

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №27 от 25.12.2005 стр. 1885
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Олюнин Ю.А. Современные принципы оценки и медикаментозной коррекции суставного синдрома при ревматических заболеваниях // РМЖ. 2005. №27. С. 1885

Изменения суставного статуса, с которыми приходится сталкиваться при обследовании больных с хроническими болезнями суставов, складываются из трех основных компонентов. Это прежде всего признаки воспаления синовиальной оболочки самого сустава, которое носит первичный характер при хронических артритах и развивается как следствие дегенеративного процесса при остеоартрозе. Второй компонент – это патология околосуставных мягких тканей, которая может быть проявлением воспаления (бурсит, тендинит, тендовагинит), фиброза, ведущего к формированию контрактур и анкилозов, и недостаточности связочного аппарата с возникновением подвывихов. Наконец, третья составляющая суставного статуса – деструкция хряща и костей. Обычно деструктивные изменения оцениваются по рентгенограммам. Грубая деструкция ведет к деформации сустава, которую можно обнаружить при осмотре.

Любой из клинических симптомов болезни может быть в той или иной степени связан с каждым из этих компонентов. Степень участия различных нарушений в формировании клинической картины может зависеть как от особенностей развития, так и от длительности заболевания. Обычно на ранних стадиях ведущую роль в формировании патологической симптоматики играют признаки воспалительного поражения суставов и околосуставных мягких тканей. В позднем периоде имеющиеся у пациента боли и функциональные нарушения во многом связаны с прогрессирующей деструкцией суставов и развитием необратимых изменений периартикулярных тканей.
Воспалительный процесс играет центральную роль в формировании клинической картины хронических заболеваний суставов. От того, насколько активно он протекает, зависит и выбор лечения, и прогноз болезни. На практике очень важно не просто зафиксировать, что у больного имеется активный синовит. Необходимо также определить, насколько он активен, и понять, как меняется его активность под влиянием лечения, которое назначается больному. Во многих случаях достоверно оценить эффективность лечения бывает довольно сложно. Применение количественных методов исследования в медицине позволяет существенно повысить надежность оценки состояния больного и снизить риск врачебных ошибок. Такой эффект дает, например, регулярный контроль артериального давления при гипертонической болезни.
Активность артрита также можно определять с применением количественных показателей. Существуют разные способы, позволяющие выразить в цифрах изменения, возникающие у таких пациентов. Один из наиболее популярных методов измерения различных проявлений суставной патологии – визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Она была разработана в 70–х годах XX века как инструмент для оценки боли в ревматологической практике [1]. ВАШ представляет собой горизонтальную линию длиной 10 см. Крайняя левая точка на этой линии считается нулевой отметкой и обозначает отсутствие боли, а крайняя правая соответствует максимально возможной боли. Пациент определяет уровень боли, проводя вертикальную черту, которая пересекает шкалу в соответствующей точке.
Существующие в настоящее время ВАШ позволяют оценивать не только интенсивность болей, но и другие нарушения. Этот способ применяется для характеристики суставной патологии, как при хронических артритах, так и при дегенеративных заболеваниях суставов. Однако ни один из известных на сегодняшний день признаков сам по себе не может дать достаточно полного представления о картине болезни в целом. Поэтому как при артритах, так и при остеоартрозе оценка имеющихся у больного нарушений производится на основании комплексного подхода, который предусматривает одновременную регистрацию нескольких параметров, отражающих картину болезни. К сожалению, методика количественной оценки суставного статуса при дегенеративных заболеваниях суставов все еще слишком сложна для широкого клинического использования. В то же время количественное определение активности артрита уже сегодня может быть использовано в повседневной клинической практике.
Для того чтобы охарактеризовать восприятие пациентом болезни в целом, с учетом всех имеющихся нарушений, было предложено объединить все аспекты негативного влияния ревматоидного артрита (РА) в общей оценке состояния здоровья больным (ООЗБ). Данный показатель обозначают также термином общая оценка активности болезни больным. Больной оценивает состояние своего здоровья по ВАШ. При этом крайняя левая точка шкалы означает отсутствие ощутимого негативного воздействия болезни на пациента. Крайняя правая точка соответствует максимально возможному отрицательному воздействию РА. Его можно определить, как наличие интенсивных артралгий и отсутствие возможности самостоятельно себя обслуживать. Между этими позициями больной выбирает тот уровень, который соответствует имеющимся у него нарушениям.
ООЗБ во многом зависит от психологических особенностей пациента. Разные больные по–разному воспринимают сходные патологические изменения. При этом восприятие больного в значительной мере определяет его способность адаптироваться к нарушениям, связанным с поражением суставов. Величина ООЗБ в значительной мере определяется интенсивностью болевого синдрома и выраженностью функциональных нарушений. Она коррелирует с количеством болезненных при пальпации суставов и во многом отражает изменение качества жизни больных. Существенное влияние на этот показатель оказывает и уровень образования больного [2].
Еще одним обобщающим показателем, который также определяется по ВАШ и отражает одновременно различные аспекты заболевания, является общая оценка активности болезни врачом (ООАВ). Она отличается хорошей воспроизводимостью и отчетливо коррелирует с ООЗБ. Тем не менее эти два показателя базируются на разных исходных данных. Врач при определении ООАВ учитывает не только жалобы больного, но и объективные признаки воспаления. На него значительно меньшее влияние оказывают субъективные факторы, определяющие особенности восприятия больного. Психологические черты пациента, формирующие стереотип его мышления, в значительной мере зависят от особенностей его интеллекта. Поэтому уровень образования больного является одним из наиболее существенных факторов, определяющих различие значений ООЗБ и ООАВ [3].
Существуют также специальные способы для оценки функциональных нарушений при РА. Наиболее популярным из них является метод, основанный на оценке больным своей способности выполнять определенные виды повседневных действий. Она была разработана как один из 5 компонентов анкеты оценки здоровья (Health Assessment Questionnaire – HAQ). Функциональный индекс HAQ вычисляется на основании ответов больного на 20 вопросов, подразделенных на рубрики, определяющие 8 основных видов деятельности: одевание и уход за собой, вставание, прием пищи, прогулки, гигиена, достижимый радиус действия, сила кистей, прочие виды деятельности. Степень затруднений при выполнении действий, обозначенных в 20 вопросах, оценивается в баллах от 0 до 3. Потребность в использовании посторонней помощи или специальных приспособлений увеличивает значение по соответствующему пункту до 2. По каждому разделу выбирается максимальный балл, после чего определяется среднее арифметическое полученных 8 значений.
Припухлость суставов и болезненность их при пальпации относятся к числу наиболее характерных объективных признаков воспалительного поражения суставов. Поэтому количественная оценка этих показателей используется во всех основных системах определения активности РА. Регистрация числа припухших суставов (ЧПС) позволяет охарактеризовать распространенность воспалительного процесса. В то же время число болезненных суставов (ЧБС) можно считать, скорее, показателем выраженности болевого синдрома [4]. Поскольку связь между болезненностью и припухлостью суставов варьирует как у разных больных, так и с течением времени у одного больного, для характеристики суставного статуса принято определять оба эти показателя. Существуют различные методы их количественной оценки.
Однако в последние годы все большую популярность приобретает суставной счет, основанный на оценке 28 суставов (проксимальных межфаланговых, пястно–фаланговых, лучезапястных, плечевых, локтевых, коленных). Эти суставы поражаются при РА в первую очередь. Кроме того, в силу своих анатомических особенностей они хорошо доступны для объективного исследования (за исключением плечевых суставов). Их состояние можно оценить более надежно, чем изменения суставов стоп и голеностопных суставов. Исключение остальных суставов существенно упрощает процедуру обследования больного. Применение упрощенного суставного счета было официально утверждено Американской Ревматологической коллегией (АКР) и Европейской Антиревматической лигой (EULAR) [5,6].
Развивающееся при РА хроническое воспаление вызывает изменения не только параметров, характеризующих клинический статус больного, но и целого ряда лабораторных показателей. В настоящее время наиболее информативными лабораторными признаками, характеризующими воспалительную активность, являются СОЭ и СРБ. На сегодняшний день только эти количественные показатели активности РА широко применяются не только в клинических испытаниях, но и в повседневной практике.
В целом увеличение СОЭ считается общепризнанным проявлением активного воспалительного процесса. Однако развитие артрита не всегда сопровождается повышением этого показателя. Наличие объективных признаков активного артрита при нормальной величине СОЭ показывает, что сама по себе регистрация этого показателя не позволяет надежно оценивать активность заболевания. Тем не менее в определенной степени СОЭ отражает характер развивающегося при РА патологического процесса. На это указывает наличие четкой корреляции между значениями СОЭ и такими важнейшими показателями тяжести заболевания, как прогрессирование рентгенологических изменений и смертность больных [7].
Вторым общепринятым лабораторным показателем активности РА является СРБ. Как и СОЭ, уровень СРБ является хорошим предиктором прогрессирования рентгенологических изменений. Некоторые авторы считают, что именно СРБ может быть оптимальным биохимическим маркером выраженности воспаления при РА [8]. Однако эту точку зрения разделяют не все специалисты. Так, Wolfe F. считает, что СРБ может лучше показывать выраженность острофазового ответа, но СОЭ более адекватно отражает общую активность патологического процесса. Ward M.M., анализируя результаты 63 клинических исследований, отмечает, что СОЭ лучше отражала динамику воспалительной активности, чем СРБ [9].
Перечисленные выше показатели активности РА могут оцениваться по отдельности или посредством объединения их в обобщающий суммарный показатель. Первый способ реализован в критериях оценки эффективности лечения, разработанных АКР. По результатам экспертного анализа было рекомендовано регистрировать достоверное улучшение в тех случаях, когда на фоне проводимой терапии не менее, чем на 20% снижаются ЧБС и ЧПС, а также имеется, как минимум, 3 из 5 следующих признаков – боль, ООАБ, ООАВ, функциональная недостаточность, острофазовый показатель. Эта методика может быть использована только для оценки эффективности лечения.
Единственным общепринятым инструментом, позволяющим не только достоверно оценить эффективность лечения, но и определить текущий уровень активности болезни, является индекс DAS. Он существует в нескольких вариантах. Наиболее популярный из них – DAS 28, основанный на данных исследования 28 упомянутых выше суставов [10]. Он вычисляется по формуле:
DAS 28=0,56 ЧЧБС + 0,28 ЧЧПС + 0,70 ln СОЭ + 0,014 ООЗБ.
Высокой активности соответствуют значения DAS 28, превышающие 5,1. Низкая активность регистрируется при DAS 28<3,2. Диапазон DAS 28 от 3,2 до 5,1 соответствует умеренной активности. Эффект лечения по DAS 28 расценивается как хороший в тех случаях, когда показатель снижается, как минимум, на 1,2, а его конечный уровень меньше 3,2. Если динамика DAS 28 меньше 0,6 или колеблется от 0,6 до 1,2 при конечном уровне выше 5,1, лечение считается неэффективным. В остальных случаях эффект расценивается как удовлетворительный.
В настоящее время критерии АКР и DAS 28 используются при проведении клинических испытаний в качестве основных инструментов для оценки эффективности проводимой терапии. Однако техника их вычисления слишком сложна для широкого применения в рутинной практике. В Институте ревматологии РАМН на основе DAS 28 разработан упрощенный индекс для оценки активности РА, который обозначен как показатель воспалительной активности (ПВА) [11]. Для его вычисления необходимы только три исходных показателя – ЧПС, ООЗБ, СОЭ. ПВА=10хЧПС + ООЗБ + СОЭ.
Этот индекс был адаптирован для клинического использования на материале, полученном при изучении эффективности и переносимости базисной терапии лефлуномидом у 414 больных РА. Анализ этих данных показал, что ПВА<60 соответствует низкой, ПВА от 60 до 140 – умеренной и ПВА>140 – высокой активности РА. При оценке эффективности лечения учитывается динамика индекса и достигнутый уровень активности (табл. 1). Учитывая достаточно высокую информативность и простоту использования, ПВА может быть рекомендован в качестве стандартного метода для оценки активности РА и эффективности лечения в широкой клинической практике.
Наиболее распространенные методы медикаментозной коррекции суставного синдрома основаны на подавлении активности воспаления. Существуют два основных класса лекарств, способных непосредственно блокировать механизмы развития воспалительного процесса. Это нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикоиды. НПВП представляют собой самый универсальный класс антиревматических средств. Их терапевтическое действие основано на угнетении активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Известны две основных изоформы ЦОГ, которые принято обозначать как ЦОГ–1 и ЦОГ–2. В специальных исследованиях было показано, что развитие воспаления в основном опосредовано ЦОГ–2, тогда как ЦОГ–1 играет заметную роль в поддержании целого ряда физиологических процессов.
Эти данные вызвали интерес к возможности избирательного подавления ЦОГ–2 и привели к возникновению нового класса медикаментов – селективных ингибиторов ЦОГ–2, таких как рофекоксиб и целекоксиб. Их основным преимуществом является меньшая частота побочных реакций со стороны желудочно–кишечного тракта (ЖКТ). Хорошая переносимость селективных ЦОГ–2 ингибиторов обеспечила им широкую популярность. Однако уже после их внедрения в клиническую практику появились сообщения о некотором увеличении риска кардиоваскулярных нарушений на фоне данной терапии. Эта информация стала причиной введения определенных ограничений на использование таких медикаментов. Так, Европейское агенство по медикаментам определило ишемическую болезнь сердца и перенесенное нарушение мозгового кровообращения в качестве противопоказаний для назначения всех селективных ингибиторов ЦОГ–2 [12]. Врачам рекомендовано с осторожностью использовать эти препараты при наличии таких факторов риска кардиоваскулярных нарушений, как артериальная гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение, а также по возможности сократить дозировку и продолжительность лечения.
Эти ограничения не распространяются на традиционные НПВП, не обладающие избирательностью по отношению к ЦОГ–2, такие как диклофенак. В целом они хорошо себя зарекомендовали в клинической практике, как эффективное средство для подавления болевого синдрома и воспалительных изменений. У больных с хроническими артритами и дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника такие лекарства могут в течение многих лет использоваться для коррекции нарушений суставного статуса. К сожалению, в целом ряде случаев лечение затрудняется из–за возникновения побочных реакций со стороны ЖКТ. Поэтому особый интерес вызывает разработка неселективных НПВП, обладающих щадящим действием на слизистую ЖКТ.
К числу таких препаратов относится и производное фенилуксусной кислоты ацеклофенак (Аэртал), который сравнительно недавно появился в российских аптеках. В целом ряде исследований было показано, что при лечении воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов ацеклофенак был сопоставим по эффективности с диклофенаком, индометацином и пироксикамом. При этом по переносимости он значительно превосходил эти препараты [13]. Среди других НПВП ацеклофенак выделяется также своей способностью стимулировать синтез компонентов матрикса суставного хряща [14]. Он назначается больным, страдающим хроническим артритом или остеоартрозом, по 100 мг 2 раза в сутки. Продолжительность лечения не ограничена.
Адекватно подобранная терапия НПВП в большинстве случаев позволяет вполне удовлетворительно контролировать суставной синдром при остеоартрозе и занимает центральное место в лечебном комплексе. Обычно в него включают также препараты глюкозамина или хондроитина сульфата, способные улучшать метаболизм хрящевой ткани. При ревматоидном артрите НПВП назначаются практически всем больным, но рассматриваются как вспомогательные медикаменты, дополняющие эффект других противоревматических средств.
Основу медикаментозной терапии РА составляют базисные препараты, которые способны в значительной мере сдерживать развитие деструктивного процесса, ведущего к формированию необратимых изменений суставов. В России наиболее эффективными и доступными средствами этого класса являются метотрексат, лефлуномид и сульфасалазин. В отличие от НПВП эти медикаменты обычно начинают действовать не сразу, а спустя несколько недель или месяцев после назначения. В большинстве случаев они не устраняют полностью активность артрита, а в большей или меньшей степени снижают выраженность и распространенность воспалительных изменений.
Зачастую больные, ожидающие полной нормализации самочувствия, склонны недооценивать отчетливую положительную динамику, которая возникает у них на фоне базисной терапии. Врачу, который осматривает пациента с интервалом в несколько месяцев, также бывает достаточно сложно распознать достоверное клиническое улучшение при частичном сохранении признаков воспалительной активности. В такой ситуации регистрация количественных показателей активности болезни может обеспечить наглядную информацию для достоверной оценки результатов лечения и решения вопроса о необходимости коррекции проводимой терапии.
В случае недостаточной эффективности лечения у больных РА может быть рассмотрен вопрос о замене базисного препарата или применении глюкокортикоидов. В зависимости от распространенности воспалительных изменений они могут назначаться внутрь или в виде внутрисуставных инъекций. Системная гормональная терапия используется при высокой активности заболевания. Начальная доза глюкокортикоидов обычно не превышает 15 мг в пересчете на преднизолон. После снижения воспалительной активности и стабилизации состояния больного ее можно постепенно снижать до подерживающей, позволяющей удовлетворительно контролировать симптоматику болезни.
При умеренно выраженной общей активности и сохранении воспалительных изменений небольшого числа суставов гормональные препараты лучше вводить непосредственно в пораженный сустав. С этой целью используются плохо растворимые суспензии глюкокортикоидов. Следует подчеркнуть, что повторное введение гормонального препарата в один и тот же сустав допускается не ранее, чем через 3–4 месяца. Продолжительность интервалов между инъекциями в разные суставы специально не регламентируется.
Локальные инъекции глюкокортикоидов применяются в ряде случаев и при остеоартрозе, сопровождающемся развитием вторичного синовита или воспалительных изменений околосуставных мягких тканей. В то же время при наличии у этих пациентов стойкого болевого синдрома, не сопровождающегося вторичным синовитом, значительное клиническое улучшение может быть достигнуто за счет внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты. Их вводят в коленные суставы один раз в неделю. Курс лечения состоит из 3–5 таких инъекций.

Литература
1. Huskisson EC Measurement of pain. Lancet, 1974, Nov 9, 2, (7889), 1127–31.
2. Eichler HG, Mavros P, Geling O, et al. Association between health–related quality of life and clinical efficacy endpoints in rheumatoid arthritis patients after four weeks treatment with anti–inflammatory agents. Int J Clin Pharmacol Ther 2005, 43: 209–216
3. Nicolau G, Yogui MM, Vallochi TL, et al. Sources of discrepancy in patient and physician global assessments of rheumatoid arthritis disease activity. J Rheumatol 2004, 31: 1293–1296.
4. Scott DL, Antoni C, Choy EH, Van Riel PC. Joint counts in routine practice. Rheumatology (Oxford) 2003, 42: 919–923.
5. Smolen J.S. Report on the EULAR Standing Committee on International Clinical Studies Including Therapeutic Trials. Rheumatol. Eur. 1994, 23: 37–39.
6. Reduced joint counts in rheumatoid arthritis clinical trials. American College of Rheumatology Committee on Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials. Arthritis Rheum 1994, 37: 463–464.
7. Lindqvist E, Eberhardt K, Bendtzen K, et al. Prognostic laboratory markers of joint damage in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005, 64: 196–201.
8. Dessein PH, Joffe BI, Stanwix AE. High sensitivity C–reactive protein as a disease activity marker in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004, 31: 1095–1097.
9. Ward MM. Relative sensitivity to change of the erythrocyte sedimentation rate and serum C–reactive protein concentration in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004, 31: 884–895.
10. Prevoo ML, van ‘t Hof MA, Kuper HH, et al. Modified disease activity scores that include twenty–eight–joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995, 38: 44–8.
11. Олюнин Ю. А., Балабанова Р. М. Определение активности ревматоидного артрита в клинической практике Терапевтический архив 2005, №5: 23–25
12. European Medicines Agency announces regulatory action on COX–2 inhibitors. http://www.emea.eu.int/pdfs/human/press/pr/6275705en.pdf
13. Legrand E. Aceclofenac in the management of inflammatory pain. Expert Opin Pharmacother. 2004 Jun;5(6):1347–57. Review
14. Ding C. Do NSAIDs affect the progression of osteoarthritis? Inflammation. 2002 Jun;26(3):139–42. Review.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak