Современные возможности консервативного и хирургического методов лечения гнойно– некротических поражений стоп у больных сахарным диабетом

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №28 от 25.12.2005 стр. 1915
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Дибиров М.Д., Черкезов Д.И., Манушарова Р.А. Современные возможности консервативного и хирургического методов лечения гнойно– некротических поражений стоп у больных сахарным диабетом // РМЖ. 2005. №28. С. 1915

При сахарном диабете малый очаг инфекции вызывает значительную гангрену стопы из–за тромбоза периферических и центральных сосудов пальцев. У 35–40% больных сахарным диабетом отмечается изолированная гангрена нескольких пальцев и у 20–25% – только одного пальца [1]. Гангрена стопы может быть сухой или с преобладанием анаэробно–неклостридиальной инфекции. У некоторых больных наблюдается некроз или гангрена отдельных участков кожи стопы или голени. Основной целью при лечении диабетической гангрены является сохранение участков влажного кожного некроза сухими. По мнению А.В. Покровского и соавт. и В.Н. Дан и соавт., консервативное лечение инфицированной диабетической стопы должно решать несколько принципиальных моментов:

– компенсация сахарного диабета – обязательная нормализация углеводного обмена;
– купирование явлений критической ишемии стопы; Работая школьным учителем, начал замечать, что меня привлекают молоденькие школьницы в форме. Постоянно пытался бороться со своими фантазиями, но они ставали все сильнее и сильее. Друг подсказал, что можно попробовать поэкспериментировать с ролевыми играми.
– подготовка микроциркуляторного русла пораженной конечности;
– профилактика инфекционных осложнений – определение вида и чувствительности флоры к антибактериальным препаратам.
Наиболее частыми и грозными осложнениями диабетической ангиопатии являются гнойно–некротические поражения нижних конечностей. При появлении гнойного очага быстро нарастает декомпенсация сахарного диабета, меняется иммунный статус, нарастает эндотоксикоз. Эти изменения, в свою очередь, усугубляют ишемию тканей и возникает синдром «взаимного отягощения», В связи с этим принимаются срочные меры: хирургическая санация очага и коррекция нарушений гомеостаза.
В основу настоящего исследования положен анализ результатов комплексного обследования и лечения 118 больных с различной стадией ишемии нижних конечностей на почве диабетической макроангиопатии. Возраст больных – от 61 до 78 лет.
Вопросы компенсации кровообращения при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей занимают главное место в лечении этой категории больных. Развитие регионарного ангиоспазма, нарушение реологических свойств крови, гиперлипидемия, гиперфибриногенемия, агрегация тромбоцитов способствуют прогрессированию декомпенсации периферического кровообращения.
Больные ишемией I и II стадий лечились амбулаторно. Основу лечения составляла комплексная терапия, направленная на снятие спазма и болей, на улучшение коллатерального кровообращения, микроциркуляции, реологических свойств крови и перевода заболевания из тяжелой стадии в более легкую. Профилактику дальнейшего развития (стабилизацию) проводили путем воздействия на общее состояние больного, активизацию его защитных и компенсаторных механизмов с обязательным устранением таких факторов риска, как курение, переохлаждение и нервные стрессы, нарушение диеты.
Для оценки эффективности различных методов лечения проводилось динамическое наблюдение за больными с применением следующих методов исследования: ангиография, ультразвуковая допплерография и ангиосканирование, исследование свертывающей системы и токсичности крови, изучение иммунного, липидного спектра крови, изучалось состояние магистрального и коллатерального кровотоков.
Как уже было отмечено выше, основным при лечении диабетической макроангиопатии является:
– Лечение сахарного диабета с целью профилактики прогрессирования, обострения и, в конечном итоге, стабилизации углеводного обмена.
– Снятие сосудистого спазма и стимуляция коллатерального кровообращения.
– Улучшение центральной и регионарной гемодинамики.
Чтобы предупредить незаконное использование торговой марки компании, нужно ее зарегистрировать в патентном бюро. – Улучшение обменных процессов и микроциркуляции в ишемизированных тканях.
– Создание умеренной гипокоагуляции и улучшение реологических свойств крови.
– Профилактика и лечение гнойно–некротических осложнений.
При лечении диабета принципиально важное значение имели следующие важные моменты – питание, физическая активность, лекарства и самоконтроль. Основными целями диеты при диабете были следующие:
1. Предотвращение постпрандиальной гипергликемии.
2. Коррекция сопутствующей дислипидемии.
3. Снижение риска поздних осложнений (атеросклероз, инфаркт миокарда, гангрена, ампутация).
4. Полноценное обеспечение организма необходимыми питательными веществами, микроэлементами, витаминами.
В период обострения больные госпитализировались для проведения стационарного лечения. При этом резко ограничивали физические нагрузки. В период ремиссии мы рекомендовали больным прогулки на свежем воздухе, на природе. Ходьба должна быть щадящей, с постепенным увеличением нагрузки и длины проходимой без боли дистанции. При перемежающейся хромоте следует останавливаться до появления болей в икроножных мышцах, делать отдых на 3–5 минут, а затем продолжать прогулку.
Выбор того или иного препарата при лечении диабетической макроангиопатии зависит от стадии ишемии, тяжести трофических нарушений, механизма действия препарата, совместимости, изменений в гомеостазе, вида и тяжести сопутствующей патологии и т.д., но наиболее часто мы использовали: спазмолитики, препараты, улучшающие тканевой метаболизм, гиполипидемические препараты, ангиопротекторы, дезагреганты, реологические препараты, антиоксиданты, иммунностимуляторы, антикоагулянты, препараты, улучшающие венозный и лимфатический отток.
Спазмолитики наиболее часто использовались при ишемии I и II стадий конечности. Особенно они эффективны при преобладании спастического компонента.
Активаторы клеточного метаболизма. Препараты этой группы способствуют улучшению энергетических процессов на уровне клеток, повышают активность АТФ, стимулируют процессы заживления ран.
Гиполипидемические препараты. При длительном применении в сочетании с диетой они эффективно снижают содержание в крови холестерина и липопротеидов низкой плотности, стабилизируют липидный обмен и препятствуют прогрессированию заболевания.
Ангиопротекторы. Препараты этой группы, воздействуя на сосудистые стенки (эндотелий), улучшают их растяжимость, макро– и микроциркуляцию в тканях.
Дезагреганты.
Реологические препараты – улучшают реологические свойства крови, снижают ее вязкость, усиливают «текучесть», повышают деформируемость эритроцитов, отдачу клеткам кислорода и этим уменьшает гипоксию тканей.
Антиоксиданты – группа препаратов, которые подавляют перекисное окисление липидов. Продукты перекисного окисления липидов – альдегиды и свободные радикалы, которые при ишемии в больших количествах накапливаются в тканях и «вымываются» в кровь, вызывая адгезию и агрегацию тромбов, повреждение эндотелия, тромбозы и эндотоксикоз. К этой группе препаратов относятся: витамины Е, С, глутаминовая кислота, солкосерил, липостабил и др.
Иммуностимуляторы – наиболее часто использовались Т–активин, левомизоль, ликопид, лейкинферон, пентоглобин, гипериммунная плазма и др.
Антикоагулянты прямого и непрямого действия. Препараты, улучшающие венозный и лимфатический отток из конечности, применяются при отеке тканей, венозном застое, лимфостазе, которые часто наблюдаются при диабетической ангиопатии.
В зависимости от стадии ишемии и поставленной цели мы применяли 2–3 препарата разных лекарственных групп, а при повторных курсах назначали препараты других лекарственных групп. Наиболее часто у больных I, II и III стадии ишемии применяли сочетание следующих препаратов: папаверин, ацетилсалициловая кислота, иммунофан; тиклопидин, мексидол, симвастатин, пентоксифиллин, никошпан, доксиум; сулодексид, витамин Е, ликопид; ксантинола никотинат, фенилин, эндотелон.
При более тяжелых стадиях ишемии (III, IV) назначали внутривенные вливания следующего состава: реополиглюкина 400,0; 4–6 мл никотиновой кислоты; 5–10 мл пентоксифиллина; 1–2 мл гепарина. Такие вливания продолжали в течение 10–15 суток. Эффективными оказались внутривенные вливания солкосерила, актовегина в количестве 10–15 мл и простагландина Е1 по 40 мкг 2 ампулы в 200–250 мл физиологического раствора 2 раза в сутки в течение 10–15 дней.
В начальных стадиях макроангиопатии и в стадии ремиссии патологического процесса назначались физиотерапевтические процедуры. Наиболее эффективными из них оказались импульсные токи, магнитотерапия, лазеротерапия, диадинамические токи, которые назначались на поясничную область и по ходу сосудисто–нервного пучка на бедре и голени.
При некротических язвах проводились мероприятия, направленные на улучшение общего состояния больного, отграничение некротизированного участка от жизнеспособных тканей, улучшение кровообращения, удаление омертвевших тканей, профилактику и лечение восходящей инфекции. При влажной гангрене, с целью перевода ее в сухую, назначали антибиотики, диуретики, УФО. Некротизированные пальцы закрывали марлевой салфеткой, пропитанной 3–5% йодной настойкой, 10% раствором марганцевокислого калия, камфорным спиртом, ксероформом, настойкой календулы, 70%–ным спиртовым раствором. При быстро прогрессирующей влажной гангрене, с переходом ее на тыльную поверхность стопы или голень (особенно при выраженной интоксикации) ставился вопрос об ампутации на уровне бедра или верхней трети голени.
У больных с сухой гангреной основные мероприятия были направлены на мумификацию тканей. В этих случаях применение влажных повязок и мазей противопоказано. К пораженному участку обеспечивали доступ кислорода. Несколько раз в день область некроза обрабатывалась 70% спиртовым раствором, 3–5% йодной настойкой, настойкой бриллиантовой зелени и календулы. Быстрая мумификация и демаркация наступала при обработке места некроза 5–10% раствором марганцевокислого калия. При благоприятном течении происходило самостоятельное отторжение мумифицированного участка или производили бескровную некрэктомию по демаркационной линии.
При некрозах и язвах до очищения от гнойно–некротических тканей, перевязки проводили 1–2 раза в сутки с использованием тканевого сорбента «АУТ–М» и др.
После удаления некротических тканей рану промывали 3% раствором перекиси водорода, раствором фурацилина и накладывали повязки с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза и др.) с водорастворимой мазью. Во время перевязок при хорошем кровоснабжении рану облучали эритемными дозами ультрафиолетовых лучей. При появлении грануляций для ускорения очищения раны проводили перевязки с ируксоловой мазью, соком каланхое, солкосериловым желе, мазью календулы. После очищения раны (язвы) и при хорошей грануляции проводили перевязки через день с использованием 10% метилурациловой мази, шиповникового (облепихового) масла, спермацетовой мази, солкосериловой мази, ванилина левомеколевой мази и т.д.
Успех в лечении трофических нарушений может быть достигнут только при условии улучшения кровообращения в конечности.
Лечение гнойно–некротических осложнений при диабетической макроангиопатии можно разделить на три этапа.
I этап включает:
1. Ликвидацию остроты гнойно–некротического процесса:
а) вскрытие и дренирование флегмон;
б) широкая некрэктомия;
в) перевод влажной гангрены в сухую;
г) достижение четкого демаркационного вала.
2. Борьбу с эндотоксикозом.
3. Нормализацию углеводного, белкового, жирового и вводно–электролитного обменов.
4 Восстановление иммунного статуса.
5. Улучшение микроциркуляции.
II этап включает восстановление или улучшение кровообращения.
III этап включает закрытие дефекта тканей после некрэктомии и восстановление функции конечности.
С соблюдением этих принципов нами в течение последних 5 лет пролечено 118 больных с гнойно–некротическими поражениями на стопе и голени. Соотношение мужчин и женщин было примерно одинаковым. Средний возраст больных – 67 лет.
Распределение больных по виду гнойно–некротического процесса представлены в таблице.
После клинического, ультразвукового и ангиографического обследования при диабетической макроангиопатии выявлена следующая локализация окклюзии:
– аорта – 12 (10%),
– подвздошные артерии – 24 (20%),
– бедренные артерии – 31 (26%),
– подколенная и берцовые артерии – 27 (23%),
– многоэтажные поражения – 25 (21%).
Таким образом, по представленному материалу только у 56% больных были «благоприятные» анатомические условия для выполнения реконструктивных операций.
Выполнены следующие операции:
Аорто–подвздошный сегмент
Аорто–бедренное бифуркационное шунтирование 16
Подвздошно–бедренное шунтирование 20
Экстраанатомическое шунтирование 20
Подключично–бедренное 8
Бедренно–бедренное 12
Бедренно–подколенной сегмент
Бедренно–проксимально–подколенное шунтирование 36
Бедренно–дистально–подколенное шунтирование 38
Подколенно–берцовый сегмент
Поясничная симпатэктомия 34
Роторная остеотрепанация 10
В результате операций у подавляющего большинства больных удалось спасти конечности.
Следует отметить, что без восстановления магистрального кровотока и улучшения микроциркуляции при гнойно–некротических осложнениях диабетической макроангиопатии выполнение этапных некрэктомий обречено на неудачу и большую летальность.
Основными причинами смерти при этом являются:
1. Полиорганная недостаточность на фоне тяжелого эндотоксикоза.
2. Сепсис.
Часто на фоне диабетической макроангиопатии жизнеспособность стопы оценивается неверно, и после выполнения этапных некрэктомий на стопе и нарушения демаркации воспалительно–некротический процесс прогрессирует в проксимальном направлении и начинается полиорганная недостаточность на фоне хронического эндотоксикоза.
Высокая ампутация, выполненная как операция отчаяния, для спасения жизни больного, усугубляет полиорганную недостаточность. Рана культи бедра при этом вторично инфицируется анаэробами, развивается септический шок с последующим летальным исходом.
Таким образом, при диабетической макроангиопатии с ишемией I–II А стадий применяется медикаментозная терапия на фоне диеты и физиотерапии.
При ишемии II–Б, III и IV стадий ставятся показания к оперативному лечению, а после ангиографии решается вопрос выбора вида оперативного лечения. При поражениях артерий голени и стопы, проходимой бедренной артерии и при плохом дистальном оттоке производится поясничная симпатэктомия. При окклюзии подвздошных и бедренных артерий выполняются реконструктивные операции.
При ишемии III–IV стадий наряду с проведением вышеуказанной терапии, при дистальных окклюзиях, эффективна внутриартериальная терапия с целью быстрейшего купирования, стихания отграничения воспалительно–некротических изменений и перевода влажной гангрены в сухую.
Местная терапия язвенных дефектов проводится согласно общепринятым правилам.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak