string(5) "18750"

По определению ВОЗ (1984), мастопатия – фиброзно–кистозная болезнь, характеризующаяся спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканого компонентов.
В последние десятилетия интерес отечественных ученых к проблеме заболеваний молочных желез существенно возрос. В работах Е.М. Вихляевой, Л.М. Бурдиной, В.Н. Прилепской и др. доказана связь изменений молочных желез с функциональными изменениями всей репродуктивной системы, а также их сочетание с такими гинекологическими заболеваниями, как генитальный эндометриоз, миома матки, хронический аднексит, вирусная инфекция, дисфункции яичников, гиперпластические процессы эндометрия [2,3,8].
Лечение ДФКМ должно быть комплексным и направлено на все звенья ее патогенеза. С этой целью применяют средства, нормализующие нейропсихический статус, препараты йода, фитотерапию, витаминные комплексы, средства, улучшающие функцию паренхиматозных органов, неспецифическую противовоспалительную терапию и др. Вопросы применения гормональных препаратов – предмет дискуссии онкологов, эндокринологов и гинекологов [4,5].
В связи с вышесказанным целью нашего исследования явилась разработка оптимальной тактики лечения пациенток репродуктивного возраста с ДФКМ на фоне дисфункции яичников.
Под нашим наблюдением находились 153 женщины репродуктивного возраста (19–40 лет) с нарушением функции яичников и ДФКМ. Длительность заболевания (ДФКМ) была в среднем 4,21±0,65 года (от 0,5 до 10 лет).
Обследование пациенток проводилось с помощью общеклинических, иммуноферменного (определение гонадотропных, стероидных гормонов, Т3, Т4, ТТГ, в сыворотке крови), ультразвукового с трехмерной реконструкцией изображения, рентгенологического (маммография) и цитологического методов.
Следует отметить, что частота ДФКМ преобладала в возрастной группе 36–40 лет (38%) и 30–35 лет (34%). Эти показатели в 1,7 раза больше, чем среди пациенток 24–29 лет (22,2%), и в 5 раз, чем у женщин 18–23 лет (5,9%). То есть у женщин старше 35 лет, страдающих дисфункцией яичников, риск возникновения ДФКМ увеличивается более чем в 1,5 раза.
В анамнезе пациенток с ДФКМ чаще всего отмечались детские инфекции (98,7%), хронический тонзиллит (22,2%), артериальная гипертензия (34%), заболевания гепатобилиарной системы (21,57%). Нарушение жирового обмена выявлено в 46,4% случаев.
Средний возраст наступления менархе у обследованных женщин составил 12,98±1,8 года, позднее 15 лет – у 8,5% пациенток. Наиболее частыми нарушениями менструального цикла у женщин с ДФКМ были олигоменорея (54,2%) и альгоменорея (37,9%).
Нам не удалось выявить четкой взаимосвязи между возрастом первых родов и развитием ДФКМ. Только у 5,6% женщин были отмечены первые роды в возрасте старше 30 лет. Отсутствие родов в анамнезе – у 3,9% женщин. Обращает на себя внимание высокая частота абортов и самопроизвольных выкидышей (82,5% и 25,4% соответственно).
У половины пациенток в анамнезе был хронический сальпингоофорит (51,0%). В 45,1% случаев имелись гормональнозависимые заболевания матки (миома –20,3%, эндометриоз – 17,6%, гиперпластические процессы эндометрия – 1,3%, доброкачественные кисты яичников – в 13,7% случаев).
Таким образом, основными факторами риска ДФКМ, по нашим данным, являются: возраст пациентки старше 35 лет, наличие самопроизвольных выкидышей, более 3 абортов в анамнезе, недостаточная продолжительность периода лактации, наличие заболеваний матки и яичников (как воспалительного генеза, так и гормонально обусловленных), патология щитовидной железы (особенно гипотиреоз), заболевания печени и желчевыводящих путей, нарушения жирового обмена, а также наследственная предрасположенность.
Комплексное обследование пациенток, включающее ультразвуковую и рентгенологическую маммографию, позволило выделить основные клинико–эхоскопические типы ДФКМ:
1. ДФКМ с преобладанием железистого компонента (22,9%);
2. ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента (18,9%);
3. Смешанный тип ДФКМ (34,0%);
4. ДФКМ с преобладанием кистозного компонента (24,2%).
Характерно, что в позднем репродуктивном возрасте (36–40 лет) чаще наблюдалась ДФКМ с преобладанием кистозного компонента (44,8%); у женщин 30–35 лет – смешанная форма ДФКМ (48,1%). Среди пациенток 18–23 лет чаще отмечалась ДФКМ с преобладанием железистого компонента (44,5% случая).
Клинические проявления были наиболее выражены при ДФКМ с преобладанием железистого компонента. Именно эта форма ДФКМ характеризовалась наиболее выраженным болевым синдромом и нагрубанием молочных желез (особенно во второй фазе менструального цикла).
Наименее выраженные симптомы заболевания были у пациенток при ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента, несмотря на то, что при пальпации отмечалось выраженное уплотнение ткани железы.
Смешанная форма ДФКМ характеризовалась большой вариабельностью клинических проявлений: от незначительного напряжения молочных желез в предменструальный период до выраженной болезненности на протяжении всего цикла.
Выделения из сосков чаще наблюдались при ДФКМ с преобладанием кистозных изменений.
Ультразвуковое исследование молочных желез выявило существенные различия в их структуре при различных формах ДФКМ. При ДФКМ с преобладанием железистого компонента отмечалась неоднородность железистой ткани в сочетании с единичными или множественными мелкими кистами с тонкой капсулой. Однако при этом выявлялось также усиление соединительнотканого компонента, но с преобладанием гипертрофии железистой ткани.
При ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента отмечалась выраженная гипертрофия стромы в виде неровных пластов, изменение структуры железистой ткани, а кистозный компонент был представлен деформированными расширенными или сдавленными протоками.
Эхоскопическая картина ДФКМ смешанного типа характеризовалась значительной вариабельностью, причем в равной степени присутствовали ультразвуковые признаки гипертрофии фиброзной ткани, неоднородная эхогенность железистой ткани и множественные мелкие кисты (0,2–0,9 см).
При ультразвуковом исследовании молочных желез пациенток с ДФКМ с преобладанием кистозного компонента определялись единичные или множественные кисты с плотной капсулой, участки грубых фиброзных изменений ткани железы, нарушающие архитектонику ткани и деформирующие протоки.
При сравнении результатов рентгеновской и ультразвуковой маммографии совпадение данных было отмечено в 147 (96,1%) случаях. У 6 женщин при рентгенологическом исследовании была диагностирована ДФКМ с преобладанием железистого компонента. Однако при эхоскопическом исследовании молочных желез у этих пациенток были выявлены мелкие кисты размером до 0,5–0,8 мм.
Таким образом, благодаря ультразвуковой диагностике становится возможным выявление некоторых кистозных образований, не выявляемых при рентгенологическом исследовании. Поэтому эти два метода не исключают, а взаимно дополняют друг друга.
Впервые в нашем исследовании были изучены особенности кровотока в ткани молочной железы при ДФКМ с помощью трехмерного допплеровского исследования (3Д/4Д визуализации).
Нормативные показатели объемного кровотока разработаны на 15 практически здоровых женщинах в возрасте от 22 до 34 лет. В результате установлено, что индекс васкуляризации (VI), который показывает процентное соотношение сосудистых элементов в интересующем объеме ткани молочной железы, составляет в норме 0,55±0,15, а индекс кровотока (FI), отражающий количество клеток крови, транспортируемых в момент исследования (интенсивность кровотока) – 29,4±3,17 (рис. 1).
При анализе гистограмм женщин с ДФКМ мы установили, что достоверное снижение индексов интенсивности кровотока наблюдается при трех формах ДФКМ: минимальное снижение кровотока выявлено при ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента (VI – 0,26±0,12; FI – 19,84±2,31; p<0,05); при смешанной форме ДФКМ показатели кровотока были умеренно снижены (VI – 0,19±0,09; FI – 15,12±1,78; p<0,05); наиболее выраженное снижение индексов объемного кровотока отмечалось при ДФКМ с преобладанием кистозного компонента (VI – 0,11±0,04; FI – 10,39±1,23; p<0,05) (рис. 2). При ДФКМ с преобладанием железистой гиперплазии достоверных снижений индексов кровотока при исследовании в режиме 3Д/4Д не выявлено (VI – 0,51±0,11; FI – 28,7±2,36).
Следует отметить, что изменения объемного кровотока в ткани железы не только зависят от формы заболевания, но и являются наиболее ранним признаком.
С учетом полученных данных о частоте различных форм мастопатии в зависимости от возраста можно предположить, что различные формы ДФКМ являются стадиями единого патологического процесса, развивающегося в ткани молочной железы вследствие различных эндогенных и экзогенных факторов. При этом прослеживается четкая корреляция между преобладанием пролиферативной активности того или иного компонента ткани молочной железы, то есть типа ДФКМ с возрастом пациентки, а следовательно, длительностью патологического процесса.
У всех обследованных пациенток были выявлены нарушения функции гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системы, которые характеризовались чаще гиперпролактинемией – у 63 (41,2%), изолированной гипопрогестеронемией – в 39 (24,5%) случаях, гиперандрогенией – у 29 (18,9%) пациенток, синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) – в 18 (11,8%), редко – гипогонадотропными состояниями – у 4 (2,6%) женщин.
Большой интерес представляет тот факт, что различные формы нарушения функции яичников сопровождались различными формами ДФКМ. Так, при СПКЯ чаще всего наблюдалась ДФКМ с преобладанием фиброза, на фоне гиперандрогении – ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента – в 10 (34,5%) случаях и смешанная форма – у 8 (27,6%) женщин.
При изолированном снижении прогестерона преобладали смешанная форма и ДФКМ с преобладанием железистого компонента – в 18 (46,1%) случаев. На фоне гиперпролактинемии реже наблюдалась ДФКМ с преобладанием фиброза, остальные формы встречались с почти одинаковой частотой. Гипогонадотропные состояния обычно сопровождались ДФКМ с преобладанием кистозного компонента.
Следует отметить, что, несмотря на различные варианты гормональных нарушений, общим для них является то, что в 74,5% случаев ДФКМ развивается на фоне абсолютной или относительной гипопрогестеронемии, что согласуется с мнением других авторов [2,9].
Другими словами, ДФКМ с преобладанием железистой гиперплазии и кистозного компонента чаще развивалась на фоне гиперпролактинемии, с преобладанием фиброза – на фоне СПКЯ и гиперандрогении, смешанная форма – при гиперпролактинемии и гипопрогестеронемии (рис. 3). Это позволило нам разработать дифференцированный подход к коррекции гормональных нарушений у пациенток с учетом форм ДФКМ.
Лечение пациенток традиционно сочеталось с коррекцией питания, назначения седативных, витаминных препаратов, средств, нормализующих обменные процессы.
Гормональная терапия пациенток с дисфункцией яичников проводилась индивидуально в зависимости от характера нарушений гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системы и формы ДФКМ (рис. 4).
При всех формах ДФКМ, кроме фиброзной, лечение начиналось с назначения бромокриптина для коррекции гиперпролактинемии, которая наблюдалась у 41,2% женщин. После нормализации уровня пролактина назначались комбинированные монофазные гестаген–эстрогенные препараты или гестагены во вторую фазу цикла (изолированно или последовательно в зависимости от формы ДФКМ). Такой подход позволяет не только нормализовать менструальный цикл, но и положительно влияет на течение заболевания молочных желез.
Многочисленными рандомизированными исследованиями доказано, что прием гормональных контрацептивов не увеличивает риск развития рака молочной железы [10]. Однако особое внимание при этом следует уделять выбору гестаген–эстрогенных препаратов. Оптимальным для лечения ДФКМ на фоне дисфункции яичников является Регулон, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела. Основная цель назначения препарата – потребность в контрацепции, однако благодаря низкому содержанию эстрогенов и высокоэффективному гестагенному компоненту Регулон подавляет пролиферативные процессы в молочной железе. Кроме того, дезогестрел не вызывает метаболического и андрогенного эффектов, что чрезвычайно важно при лечении этих пациенток, т.к. большинство из них страдает обменными нарушениями, являющимися неблагоприятным фоном для течения заболевания. Поэтому применение Регулона в приводимых алгоритмах терапии различных форм ДФКМ обеспечило положительный терапевтический эффект.
Влияние гормональной терапии на состояние молочных желез оценивалась по следующим критериям: субъективная оценка (уменьшение болевого синдрома, синдрома предменструального напряжения молочных желез), клиническая оценка (уменьшение плотности и тяжистости молочных желез при пальпации), ультразвуковая оценка (снижение эхогенности железистого компонента ткани молочной железы, тенденция к уменьшению диаметра протоков, количества и диаметра мелких кист или их исчезновение), рентгенологическая оценка (тенденция к снижению оптической плотности ткани, отсутствие тенденции к локализации процесса).
Наиболее выраженная положительная динамика на фоне гормональной терапии ДФКМ наблюдалась у пациенток с преобладанием железистой гиперплазии. Улучшение, по нашим данным, наступило в среднем в 31 (81,6%) случае. При смешанном типе ДФКМ гормональная терапия была эффективна в 39,7 (75%) наблюдениях, при ДФКМ с преобладанием кистозного компонента улучшение наступило в 27,5 (79,4%) случаях. Самые низкие показатели эффективности лечения по всем критериям были отмечены среди пациенток с ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента – в среднем у 16,5 (55,2%) женщин (рис. 5). По–видимому, такие результаты объясняются тем, что соединительная ткань молочной железы бедна рецепторами стероидных гормонов. Следовательно, экзогенные гормоны, входящие в состав применяемых препаратов, не могут осуществить свое фармакологическое действие в полном объеме.
Положительный терапевтический эффект в течении ДФКМ коррелировал со степенью тяжести гормональных нарушений и эффективностью их коррекции. Наиболее выражен он был у пациенток с гиперпролактинемией и гипопрогестеронемией, минимальным – при СПКЯ и гипогонадотропных состояниях.
Исследование внутриорганного кровотока в молочной железе на фоне проводимой терапии показало, что при всех формах ДФКМ наблюдалось улучшение гемодинамики, то есть интенсивности кровотока, о чем свидетельствует увеличение индекса FI при незначительных изменениях индекса VI по сравнению с исходными данными. Эти изменения были наиболее выражены при ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента и незначительны – при ДФКМ с преобладанием железистой гиперплазии, поскольку они изначально практически не отмечались.
Необходимо отметить, что 124 (81%) пациентки ранее получали негормональное лечение по поводу мастопатии. У 90 (72,6%) из них (то есть более чем у половины) улучшения не наступило. Более того, у 64 (41,8%) женщин в сравнении с данными предшествующих обследований имело место прогрессирование ДФКМ (рис. 6).
Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о том, что дифференцированная гормональная терапия у пациенток репродуктивного возраста с дисфункцией яичников, направленная на коррекцию нарушений в гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системе, оказывает положительный эффект на состояние молочных желез при всех формах ДФКМ. Безусловно, она носит заместительный или поддерживающий характер, поэтому необходимо проводить повторные курсы гормональной терапии под строгим клиническим, ультразвуковым и рентгенологическим контролем состояния молочных желез.

Литература
1. Андреева Е.Н., Леднева Е.В. Основные аспекты этиологии и патогенеза фиброзно–кистозной болезни молочной железы. //Акуш. и гинек. 2002, №6, с.7–9.
2. Бурдина Л.М. Диагностика и лечение доброкачественных патологических изменений молочных желез. //Терапевтический архив. 1998, №10, с. 37–41.
3. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М., МИА, 2002, с. 347–349.
4. Габуния М.С. Репродуктивное здоровье женщин и состояние молочных желез. //Диссертация доктора медицинских наук. М., 2001.
5. Горюшина О.Г.. Современные взгляды на мастопатию. //Вестник новых медицинских технологий. 2002, т.9, №4, с.20–22.
6. Кира Е.Ф., Бескровный С.В., Ильин А.Б., Скрябин О.М., Цвелев Ю.В.. Влияние препаратов гестагенового ряда на морфофункциональное состояние молочных желез. //Журнал акуш. и жен. болезней. 2000, №2, с.75–84.
7. Кулаков В.И., Волобуев А.И., Синицин В.А., Малышева В.А., Тагиева Т.Т., Ежова Л.С., Руднева Т.В., Руднев С.В. Тактика ведения больных с сочетанными доброкачественными гиперплазиями молочной железы и женских половых органов. //Гинекология. 2003, №3, т5.
8. Прилепская В. Н., Тагиева Т. Т. Заболевания молочной железы. Возможности диагностики. // Вестник Росс. ассоц. ак. гинек., 2000, №4, с. 72–78.
9. Самойлова Г. Е. Роль функционального состояния репродуктивной системы у больных мастопатией для выбора лечебной тактики. Диссерт. к. м. н. М., 1987, с. 51–52.
10. Merethe Kumle. 3rd European Breast Cancer Conference. Barcelona, 22. 03. 2002.