Ступенчатый подход к терапии. Часть II

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 19.05.1996 стр. 6
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Ступенчатый подход к терапии. Часть II // РМЖ. 1996. №10. С. 6

  Приступы астмы - это эпизоды нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, затрудненного дыхания, чувства сдавления в грудной клетке или сочетание этих симптомов.


   Приступы также характеризуются уменьшением форсированного выдоха (ОФВ1 или ПСВ), которое можно определить при помощи спирометрии и пикфлоуметрии. Тяжесть острого астматического приступа часто недооценивается как самими больными и их родственниками, так и медицинскими работниками, если ранние признаки обострения не распознаны или измерения показателей функции дыхания не проводятся.

Оценка тяжести приступа

  Тяжелые приступы удушья могут быть опасны для жизни. Для определения тяжести астматического приступа используйте рис. 12. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти буквально за несколько минут. Поэтому больные и их родители должны знать, какие меры следует предпринять при ранних признаках ухудшения до того, как возникнет необходимость в неотложной терапии или госпитализации. План лечения больного астмой (см. "Обучение больных") должен четко регламентировать:

  • Как распознать обострение астмы, используя следующие признаки : усиление кашля, чувство сдавления в грудной клетке, появление свистящих хрипов или затрудненного дыхания, нарушение ночного сна; снижение показателей ПСВ ниже лучших значений, несмотря на увеличение доз препаратов; возрастание потребности в купирующих приступ препаратах или отсутствие эффекта при их использовании.
  • Как лечить обострение астмы, какие именно купирующие приступ препараты, в каких дозах и когда следует принимать.
  • Какая особая медицинская помощь может потребоваться в следующих случаях: возникло чувство страха; повторяющиеся тяжелые приступы; приступ развился неожиданно: наблюдается одышка в покое или больной может произнести только отдельные слова; ПСВ ниже указанной границы; нет быстрой реакции на прием препаратов или она лишь кратковременная.

Лечение

  Легкий приступ можно купировать дома (рис. 13) бронходилататорами короткого действия, если у больного есть план лечения и действий при астме (см. "Обучение больных"). Лечение должно проводиться в течение нескольких дней до полного исчезновения симптомов и улучшения показателей ПСВ.
Приступы средней тяжести и тяжелые требуют не только адекватных доз бронходилататоров короткого действия (ингаляционных (b2-агонистов короткого действия), но часто раннего назначения системных кортикостероидов. Бронходилататоры следует применять часто.
   Если у больного гипоксемия, то необходимо назначить кислород.
   Приступы средней тяжести часто могут потребовать обращения в медицинский центр или госпитализации. При тяжелых приступах астмы чаще всего необходимо лечение в клинике или в отделении неотложной помощи.
 

Рис. 13. Лечение приступов астмы: амбулаторное лечение.

Определение тяжести приступа Кашель, одышка, свистящее дыхание включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, нарушение сна. ПСВ <80% от нормального или лучшего индивидуального значения. Начальная терапия

Ингаляционные b2-агонисты короткого действия (3 приема в час). Больные, у которых имеется угроза смерти от астмы, должны связаться с врачом незамедлительно после приема начальной дозы препарата

Ответ на начальную терапию

Неполный
Симптоматика

улучшилась после приема b2-агонистов и ответ сохраняется в течение 4 ч
ПСВ > 80% от нормальных или лучших значений

  • Можно продолжить прием b2-агонистов каждые 4-5 ч в течение 1 - 2 дней
  • Проконсультируйтесь с врачом для получения дальнейших инструкций
Плохой
Выраженность симптомов уменьшилась, но эффект от приема
b2-агонистов сохраняется менее 3 ч ПСВ 60 - 80% от должных или лучших значений
  • Добавьте пероральные кортикостероиды Продолжите прием b2-агонистов
  • Незамедлительно проконсультируйтесь с врачом для получения инструкций
Хороший

Симптомы не проходят или состояние ухудшается, несмотря на начало лечения (b2-агонистами

ПСВ < 60% от нормальных или лучших значений

  • Добавьте пероральные кортикостероиды. Немедленно повторите прием / b2-агонистов
  • Немедленно обратитесь в отделение неотложной терапии

Когда необходима срочная медицинская помощь
Приступ тяжелый:

  • У больного одышка в покое, положение ортопноэ, он произносит отдельные слова вместо предложений, возбужден, а число дыхательных движений больше 30 в минуту
  • Свистящее дыхание громкое или отсутствует Пульс больше 120 в минуту ( 160 в минуту у маленьких детей)
  • ПСВ < 60% от нормального или лучшего индивидуального значения.

У больного высокий риск смерти от астмы:

  • Постоянно принимает или недавно отменил системные кортикостероиды
  • Госпитализация и неотложная помощь по поводу астмы имели место в течение последнего года
  • Наличие в анамнезе психических заболеваний или психологических проблем
  • Больной не придерживается плана лечения астмы.

Нет быстрого ответа на бронходилататор и эффект сохраняется менее 3 ч.
Нет улучшения в течение 2 -6 ч после начала терапии кортикостероидами.
Наблюдается дальнейшее ухудшение.
На рис. 14 даны рекомендации относительно лечения приступов удушья в клинике.
Тщательное наблюдение за состоянием больного и его реакцией на терапию является очень важным условием для успешного лечения. Показатели ПСВ должны регистрироваться обязательно. Измерение частоты пульса и дыхания, оценка постоянных симптомов важны для принятия терапевтических решений.
   Для
лечения приступов удушья в условиях медицинского центра или больницы обычно назначают высокие дозы ингаляционных (b2-агонистов через небулайзер. Применение дозированного аэрозольного ингалятора через спейсер тоже весьма эффективно. Предпочтительно назначать кортикостероиды перорально, а не внутривенно. Применение теофиллина или аминофиллина в дополнение к высоким дозам b2-агонистов не обеспечивает дополнительный бронходилатирующий эффект, но повышает риск развития побочных явлений, и , как правило, не показано в первые 4 ч лечения. Однако теофиллины могут применяться, если в распоряжении не имеется (b2-агонистов. Если больной принимает теофиллины как базисную ежедневную терапию, то перед назначением теофиллинов короткого действия необходимо определить их концентрацию в плазме. Теофиллины могут назначаться внутривенно болюсно из расчета 6 мг/кг аминофиллина ( или 5 мг/кг теофиллина) с поддержанием постоянной дозы 0,5 - 1,0 мг/кг в час в течение 24 ч. Адреналин может применяться при тяжелых приступах удушья, если в распоряжении не имеется (b2-агонистов короткого действия. Однако при его использовании возможны значительные побочные явления. Для лечения приступов астмы не рекомендуются ингаляционные муколитические препараты ( может усилиться кашель) , седативные ( строго запрещено) и антигистаминные препараты, сульфат магния .физиотерапия на грудную клетку, гидратация большими объемами жидкости для взрослых и детей старшего возраста. Антибиотики не играют роли непосредственно при лечении приступов удушья, но их назначают больным с признаками пневмонии или бактериальной инфекции, включая бактериальные синуситы.

Рекомендации по лечению детей до года и детей младшего возраста

  Из-за различий в анатомии и физиологии легких между детьми старшего и младшего возраста последние подвержены большему риску развития дыхательной недостаточности. Тщательное наблюдение в сочетании с оценкой параметров, указанных на рис. 12 и не связанных с измерением ПСВ, позволяет довольно точно оценить состояние ребенка. У детей до года гипоксемия развивается чаще , чем у взрослых. У этих детей необходимо измерять насыщение крови кислородом, которое должно быть выше 95%. В тех случаях, когда насыщение кислородом составляет менее 70% , следует измерять газы артериальной или артериализированной крови. Детям до года и детям младшего возраста может потребоваться регидратация, так как у них возможно развитие дегидратации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости.

Профилактика

  Наилучшим способом прекратить приступы удушья является профилактика.
   После приступа обсудите с больным или его родителями , что именно привело к развитию удушья. Необходимо составить план лечения и действий больного или пересмотреть существующий план. Вернитесь к длительной профилактической терапии с помощью комбинации препаратов. Необходимы исключение триггеров, обучение больного и тщательный контроль за его состоянием, осуществляемый как самим больным, так и врачом.
   Уделите время обучению больного и разработке плана лечения, поскольку наилучшая терапия астмы - это ее профилактика.

 Выявление факторов риска и осуществление контроля за ними

  Обнаружение и контроль триггеров (факторов риска, вызывающих обострение астмы) очень важно для успешного лечения астмы. Исключение факторов риска (таких, как аллергены или ирританты), вызывающих обострения астмы, из окружения больного способствует профилактике появления симптомов заболевания и предотвращает возникновение необходимости госпитализации, а также уменьшает потребность в медикации.
   Среди аллергенов и ирритантов, рассматриваемых как триггеры, наиболее распространенными являются домашний пылевой клещ, табачный дым, шерсть животных, аллергены тараканов, пыльца , а также дым от сгорания дров. К другим частым триггерам относят вирусную инфекцию и физическую нагрузку.
   Домашний пылевой клещ - наиболее важный компонент домашней пыли. Клещи имеют очень маленькие размеры и не видны невооруженным глазом. Они не вызывают и не передают никаких болезней, питаются выделениями кожи человека и обнаруживаются в матрасах, диванах, стульях, креслах и т. п. Особенно быстро они размножаются в сыром и душном помещении. Экспозиция аллергенов домашней пыли в раннем детском возрасте способствует развитию астмы.
   Методы борьбы: постельное белье и одеяла следует регулярно (раз в неделю) стирать в горячей воде (более 55°С) или просушивать на солнце. Убедитесь, что матрасы и подушки имеют воздухонепроницаемые покрытия, не позволяющие клещу проникать через них. Уберите ковры, особенно из спален. Уберите обитую тканью мебель. Стирайте занавеси и мягкие игрушки ребенка.
   Аллергены животных, покрытых шерстью (грызуны, кошки, собаки), могут явиться факторами риска астмы.
   Методы борьбы: удалите животных из дома или хотя бы из спальни. Если животное живет в доме и его нельзя удалить, то может помочь еженедельное его мытье.
   Табачный дым является фактором риска, если больной курит или вдыхает табачный дым от окружающих. Курение увеличивает риск сенсибилизации у детей (особенно у детей до года) и может усиливать тяжесть симптомов у детей, которые уже больны астмой.
   Методы борьбы: не курите. Родители больных астмой детей не должны курить, по крайне мере в комнате ребенка. Не берите ребенка в общественные места, где курят. Естественно, больные астмой не должны курить.
    Аллерген таракана является наиболее частым триггером астмы в некоторых регионах.
  Методы борьбы: регулярно и тщательно убирать квартиру; использовать пестициды, но больной бронхиальной астмой не должен присутствовать при распылении пестицидов в аэрозолях; проветривать квартиру до прихода больного.   Плесень и другие грибковые споры и пыльца являются частицами растений, которые часто вызывают симптомы астмы.
  Методы борьбы: при высокой концентрации пыльцы и спор в воздухе закрыть окна и двери и находиться в помещении. Эти меры уменьшают контак-т, хотя полностью избежать контакта с пыльцой и плесенью невозможно. Может помочь использование кондиционера, если своевременно очищать его внутренние и наружные части.
   Дым при сжигании дров и другие домашние воздушные поллютанты являются источником раздражающих частиц.
    Методы борьбы: выводить все дымоходы наружу и хорошо проветривать комнаты; избегать использования бытовых аэрозолей, в том числе для полировки.
  Простуды и респираторные вирусные инфекции могут вызывать бронхиальную астму, особенно у детей.
   Методы борьбы: обеспечивать ежегодную противогриппозную вакцинацию больных астмой в средне-тяжелой и тяжелой форме. При первых симптомах простуды лечить ингаляционными b2-агонистами короткого действия, рано начинать терапию перо-ральными глюкокортикостероидами (в таблетках и сиропе). Продолжать противовоспалительное лечение в течение нескольких недель, чтобы обеспечить полный контроль симптомов заболевания. Усиление симптомов бронхиальной астмы может сохраняться в течение нескольких недель после перенесенной инфекции.
   Физическая активность является частым триггером у большинства больных бронхиальной астмой. Методы борьбы: при правильно подобранном лечении большинство больных бронхиальной астмой могут в полной мере .переносить физические нагрузки, включая бег и другие спортивные упражнения. Предварительный прием ингаляционных (
b2-агонистов короткого или длительного действия или кромогликата натрия перед физическими нагрузками является наиболее эффективным способом профилактики симптомов астмы. Разминки и тренировки также способствуют уменьшению симптомов астмы. В отличие от других триггеров физической активности избегать не следует. Уменьшение контакта с триггерами связано с изменением стиля жизни, что может быть трудно для некоторых больных или их семей. Необходима индивидуальная работа с больным для поиска наиболее подходящего способа уменьшения контакта с триггерами астмы. Расставание с домашним животным может стать проблемой для всей семьи, но животное можно по крайней мере переместить во двор или удалить из спальни. Контакт новорожденного с клещом может вызвать развитие астмы, но так как рождение ребенка в любом случае изменяет домашний уклад, в это время легче принять меры, направленные на уменьшение контакта с клещом, по крайней мере в первые полгода - год жизни ребенка. Хотя удаление животных, использование противоаллер-генных чехлов для матрасов и частые стирки постельного белья в горячей воде трудновыполнимо, в течение нескольких месяцев семьи могут придерживаться такого образа жизни. Может быть, по истечении этого срока данные меры уже не будут казаться такими тяжелыми.
   Роль специфической иммунотерапии в лечении бронхиальной астмы продолжают изучать. Препараты, используемые для лечения астмы в настоящее время, и меры противоаллергического режима, как правило, обеспечивают хороший контроль симптомов бронхиальной астмы. Специфическую иммунотерапию, направленную на лечение соответствующей аллергической реакции, можно применять в случаях, когда противоаллергический режим невозможен или соответствующие препараты не обеспечивают контроля симптомов бронхиальной астмы. Специфическая иммунотерапия эффективна в тех случаях, когда бронхиальная астма вызвана пыльцевыми аллергенами, домашними клещами, перхотью животных или Alternaria и когда стандартизованные экстракты используют в тщательно контролируемых условиях. Специфическая иммунотерапия может быть опасна и должна проводиться специально обученными медицинскими работниками.

Обучение больных

Партнерство врача и больного для обеспечения длительного контроля астмы

   Люди, страдающие бронхиальной астмой, могут не знать о появлении новых методов лечения своей болезни, которые позволили бы им предотвращать обострения, не иметь симптомов астмы днем и ночью и жить полноценной активной жизнью. С Вашей помощью они могут научиться контролировать астму, быстро купировать легкие приступы в домашних условиях и предотвращать тяжелые приступы. Больным не нужно экстренно обращаться к врачу. Плановые посещения врача позволяют регулярно обсуждать и решать проблемы и выработать план длительного лечения. Этого можно достичь, если больной будет занимать активную позицию, чему способствует план самоведения.
  
План самоведения позволяет больному бронхиальной астмой:

  • правильно принимать лекарства
  • знать разницу между ситуационными препаратами и профилактическими лекарствами длительного действия
  • избегать триггеров астмы
  • следить за своим состоянием, ориентируясь на симптомы, и , если возможно, показатели пикфлоуметрии
  • распознавать признаки ухудшения бронхиальной астмы и принимать меры
  • следовать индивидуально подобранному порядку действий и купировать приступы
  • вовремя обращаться за медицинской помощью для купирования тяжелых приступов болезни.

   Обучение очень важно, если больные должны ежедневно контролировать симптомы астмы. Больным нужны не только базисные информация и навыки, но они должны также приспособить свой план лечения бронхиальной астмы к конкретной ситуации. Учитывайте проблемы больных и определите уровень их владения навыками, чтобы выявить необходимость обучения. Побуждайте больных к сотрудничеству.
   Целью является создание длительного плана лечения бронхиальной астмы, приемлемого как для медицинских работников, так и для больного. Чтобы достичь этого, медицинские работники должны предоставлять точную и доступную информацию, используя понятную для больного терминологию. Дайте ответы на все вопросы больных, выявите все страхи и опасения и обсудите их, так как многие больные не могут следовать советам врача до тех пор, пока все их опасения не будут разрешены. Для успешного лечения бронхиальной астмы обучение больных должно быть длительным. Больной и медицинский работник должны регулярно оценивать эффективность лечения, навыки самоведения и обсуждать все опасения больного, связанные с лечением. Если необходимо, план лечения следует пересмотреть, обучение продолжить и побудить больного приложить соответствующие усилия. Эффективны различные методы лечения, и к обучению больных полезно привлекать всех членов медицинской команды. Обсуждение, демонстрации, групповые занятия и инсценировки помогают больным приобрести навыки самоведения. Вероятно, наиболее эффективный метод обучения - устная информация, демонстрация техник, а затем поощрение активности больного различными путями.
   Индивидуальные методы должны быть выбраны с учетом культурного уровня и личных особенностей больного.
   Для некоторых больных более приемлемо посещение астма-клубов и групп самоподдержки. Эти группы имеют некоторые различия, но, в основном, обеспечивают информационные материалы, групповое обучение и взаимную поддержку. Члены группы обмениваются личными приемами лечения астмы, обсуждают перемены домашней обстановки и способы преодоления стресса хронического заболевания внутри семьи.
   Обучение больных - ключ к успеху любого вида лечения и профилактики астмы.

Подготовка плана лечения астмы

   Длительный контроль астмы требует письменного плана лечения, в котором регламентированы действия, необходимые для профилактики симптомов и приступов, а также в случае приступа. В письменный план лечения включены:

индивидуальная ежедневная доза профилактических препаратов длительного действия для контроля астмы и профилактики симптомов

  • индивидуальные триггеры астмы, которых   больной должен избегать
  • действия при ухудшении течения астмы, включая название и дозу бронходилататора, который следует принять немедленно для быстрого облегчения симптомов астмы
  • признаки ухудшения контроля: на какие симптомы и изменения ПСВ следует обращать внимание, если больной контролирует ПСВ (например, усиливающийся кашель, чувство сдавления в груди, затрудненное дыхание, нарушение ночного сна в связи с симптомами астмы; использование быстродействующих препаратов более часто или с меньшим эффектом)
  • действия при обострении астмы и при первых признаках простуды
  • описания ситуаций, когда необходима медицинская помощь

  Система зон в лечении бронхиальной астмы эффективна для самоведения и должна быть включена в план лечения. Эта система подразделяет уровни контроля бронхиальной астмы на различные зоны в зависимости от частоты возникновения и тяжести симптомов и показателей ПСВ (если пикфлоуметр используется). Каждой зоне соответствует определенная схема лечения. Система зон помогает больным понять хронический и переменчивый характер астмы, следить за своим состоянием, распознавать самые ранние симптомы ухудшения состояния, принимать быстрые меры для восстановления контроля астмы. При использовании пикфлоуметра результаты пикфлоуметрии следует сравнивать с наивысшими индивидуальными показателями. Лучший, наивысший показатель ПСВ, достигаемый, если астма находится под контролем, является критерием контроля астмы. Затем больной следует установленной схеме действий соответственно каждой из трех зон.
    Зеленая зона - все в порядке. Астма под контролем, симптомы отсутствуют и не препятствуют деятельности или сну. Показания пикфлоуметра обычно составляют 80 - 100% от лучших индивидуальных показателей. Их вариабельность менее 20%. Если больной находится в зеленой зоне по крайней мере 3 мес, следует подумать о возможности осторожного перехода на более низкую ступень лечения.
   Желтая зона - необходима осторожность. Присутствуют некоторые легкие симптомы астмы.

ПСВ составляет 60- 80% от лучших индивидуальных показателей, ее вариабельность - 20 - 30%. Желтая зона означает, что:

  • имеет место острый приступ, при котором показано временное усиление лечения, особенно ингаляционных (b2-агонистов для быстрого снятия симптомов; больной должен следовать плану лечения, разработанному с врачом.
  • возможно, произошло общее ухудшение течения астмы, что требует дальнейшего лечения, которое должно быть назначено врачом. Рекомендуют проведение короткого курса лечения пероральными кортикостероидами в таблетках или сиропе (от 3.0 до 60 мг в день в 1 или 2 приема) до тех пор, пока показатели пикфлоуметра не вернутся в Зеленую зону. Затем следует прекратить прием пероральных кортикостероидов, часто путем постепенного снижения дозы. У больных, уже принимающих ингаляционные глюкокортикостероиды, их обычные дозы можно удвоить на 1 - 2 нед или до того, как показатели пикфлоуметра и симптоматика улучшатся.
  •     Частые возвращения в Желтую зону могут означать, что астма контролируется недостаточно и требуется усиление лечения в Зеленой зоне.

 

   Красная зона обозначает тревогу. Симптомы астмы присутствуют даже в покое или мешают деятельности больного. Показания пикфлоуметра составляют менее 60% от индивидуальных лучших значений. Больной должен следовать плану лечения. Ингаляционные (b2-агонисты короткого действия следует принять незамедлительно. Больные, члены семьи и медицинский персонал должны уметь распознавать признаки опасности, которые требуют оказания немедленной медицинской помощи (см. "Купирование приступов"). Если показания пикфлоуметра после применения бронходилататоров улучшаются, необходимо следовать схеме действия, выработанной для Желтой зоны. После того, как приступ купирован, терапия Зеленой зоны и тщательность выполнения больным плана лечения должны быть пересмотрены и при необходимости изменены. На рис. 15 представлен образец плана лечения бронхиальной астмы для больного.
Мониторируйте и изменяйте лечение бронхиальной астмы для эффективного и длительного контроля заболевания
Обеспечьте сотрудничество больного

План лечения бронхиальной астмы позволяет контролировать заболевание только в том случе, если он выполняется. Лучший способ наладить сотрудничество с больным - это дать больному возможность обсуждать свои опасения, страхи и надежды, связанные с астмой. Расспросите больного о лечении в манере, предполагающей неполное сотрудничество (например, "Для того, чтобы я мог планировать лечение, скажите мне, пожалуйста, как часто Вы принимаете лекарства на самом деле", "Какие проблемы у вас возникли при выполнении плана лечения астмы или приема лекарств?" или "Прекращали ли Вы принимать лекарства в течение последнего месяца в связи с улучшением состояния?"). Факторы, на которые следует обращать внимание, если больной не сотрудничает с врачом, представлены на рис. 16. Когда проблемы, связанные с астмой, выявлены, их нужно решить, чтобы достичь контроля над астмой. Страхи и опасения следует обсудить, в противном случае они станут серьезным препятствием. Техники следует демонстрировать неоднократно до тех пор, пока больной не сможет продемонстрировать их самостоятельно. Следует объяснить действие лекарств, и если больной продолжает их отвергать, необходимо внести соответствующие изменения. Следует обсудить изменение привычек больного, чтобы приспособить стиль жизни к болезни. Так как характер астмы со временем меняется, должен изменяться и план лечения астмы, чтобы он оставался реалЬг ным, приемлемым и эффективным.

Последующие посещения врача

Поскольку контроль астмы может потребовать от больного многих перемен, дальнейшие посещения врача важны для достижения контроля над заболеванием и изучения рекомендаций по самоведению.
Во время каждого визита проверьте тщательность выполнения больным плана лечения и обсудите его сомнения по этому поводу, включая прием лекарств, навыки пользования ингалятором, спейсером, пикфлоуметром и другими приспособлениями, контакт с триггерами.
Как только контроль над заболеванием установлен, регулярные встречи с больным (с интервалом в 1 - 6 мес) очень важны для совместной оценки соответствия плана лечения поставленным целям. Например, узнайте:

  • нарушается ли сон больного
  • переносит ли он обычные физические нагрузки
  • нужны или нет лекарства быстрого действия
  • есть ли потребность в срочной медицинской помощи

каковы показания его пикфлоуметра Лечение и активные действия можно изменить, если течение болезни не контролируется или терапия успешна в течение 3 мес.

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak