Н. Павловская
N. Pavlovskaia
Ежегодно в США 13 млн
пациентов госпитализируются в
отделения скорой медицинской
помощи по поводу острой коленной
травмы. Только у 6% из них имеет
место перелом, однако подавляющему
большинству пациентов выполняют
рентгенографию колена. Не
существует общепринятых
рекомендаций относительно
использования рентгенографии при
травме голеностопных суставов,
которые позволили бы врачам
избежать ненужной рентгенографии
колена. Для решения этой
клинической проблемы было
разработано "правило
целесообразности" использования
рентгенографии, которое должно
обеспечить врачам большую
избирательность при использовании
рентгенографии колена, но так,
чтобы не оставались незамеченными
клинически серьезные переломы.
Целью настоящего исследования
была общая оценка этого правила,
которая позволила бы определить
точность обеспечиваемого им
классифицирования, надежность,
доступность для врачей и
потенциальные возможности
сокращения использования
рентгенографии.
Исследование проводилось в
отделениях скорой помощи двух
базовых клиник для взрослых
Медицинского факультета
университета г. Оттава (Канада). В
понятие "колено" были включены
надколенник, головка и шейка
малоберцовой кости, проксимальный
(8 см) конец большой берцовой кости и
дистальный (8 см) конец бедренной
кости. Состояние пациента
оценивали по 14 клиническим
переменным, которые либо были
предусмотрены правилом, либо
считались потенциально полезными
для его совершенствования.
Рентгенография колена, согласно
правилу, необходима в тех случаях,
когда имеется хотя бы один из
следующих признаков: возраст не
моложе 55 лет, болезненность в
головке малоберцовой кости,
болезненность надколенника,
неспособность ноги сгибаться на 90°, неспособность нести
массу тела.
Критерием успешного применения
правила был факт установления
клинически серьезного перелома
колена, подтверждаемый серией
рентгенограмм колена. Клинически
серьезный перелом определяли как
любое фрагментирование кости
шириной не менее 5 мм или любой
отрыв (любого размера) при полном
разрыве сухожилий или связок.
Клинически несерьезными
переломами были небольшие отрывы,
обычно не требующие применения
гипсовых повязок или
хирургического вмешательства. На
14-й день проводили подробный
телефоный опрос пациента, которому
не производилась рентгенография с
целью определения возможности
перелома. Пациентам предлагалось
пройти повторное обследование,
если выяснялось, что они не
удовлетворяют хотя бы одному из
следующих критериев: уменьшение
боли, улучшение способности к
ходьбе, отсутствие потребности во
вспомогательных средствах при
ходьбе, возвращение пациента к
обычной профессиональной
деятельности.
Эффективность правила в
отношении идентификации
клинически серьезных переломов
оценивали путем расчета
чувствительности и специфичности
при 95% доверительных интервалах.
Точность интерпретации правила
врачами измеряли по процентному
соответствию оценке, произведенной
исследователями. Надежность
интерпретации, производимой
врачами, оценивали по коэффициенту
совпадения мнений.
Было обследовано 1096 пациентов с
острыми травмами колена, 63 из
которых имели клинически серьезные
переломы, идентифицированные с
использованием правила. Врачи
правильно интерпретировали
правило в 96% случаев, а это означает,
что ни один перелом не мог остаться
необнаруженным. Врачи испытывали
затруднения при использовании
правила лишь в 5% случаев.
Применение правила привело бы к
сокращению использования
рентгенографии колена на 30%, а
пациенты, которым не требовалась
рентгенография, проводили бы в
отделении скорой помощи на 40 мин
меньше.
Исследование показало, что
правило использования
рентгенографии при переломе колена
обладает 100% чувствительностью в
отношении идентификации перелома
колена. Оно является надежным и
приемлемым диагностическим
средством, позволит реже прибегать
к рентгенографии при острой
коленной травме, что приведет к
экономии средств системы
здравоохранения.
Литература:
Stiell IG. Prospective Validation of a Decision Rule for the
Use of Radiography in a Acute Knee Injuries. JAMA 1996;275:611-4.