J. Bender
Тяжелая травма
туловища, нанесенная тупым
предметом, может привести к разрыву
диафрагмы, однако это бывает
довольно редко.
A. Guth и соавт. [ 1 ] сделали обзор
записей о всех пациентах с
множественными
повреждениями,поступивших в
больницы Нью-Йорка в период с 1978 по
1993 г. (более 11 000 пациентов), и
обнаружили только 57 таких случаев.
Почти у всех пациентов имелись
тяжелые сопутствующие повреждения,
требующие немедленного и
интенсивного медицинского
вмешательства.
46 (81%) пациентов были жертвами
автокатастроф, остальные получили
повреждения при падении.
43 (75%) пациента имели
левосторонний разрыв диафрагмы, у 11
(19%) пациентов был отдельный разрыв
правого купола
диафрагмы, у 3 (5%) - двусторонний
разрыв диафрагмы.
Правильный диагноз поставить
нетрудно, если на первоначальной
рентгенограмме грудной клетки
видна конфигурация кишечника,
наполненного газом, или в грудной
клетке видна вся назогастральная
трубка.
Так было у 24 (44%) пациентов. Менее специфические
нарушения, позволяющие ставить
диагноз скорее предположительно,
такие как гемоторакс или высокое
расположение правого или левого
купола диафрагмы, наблюдались у 23
(42%) пациентов.
Однако не для всех 57 пациентов
было важно, чтобы первичная
рентгенограмма грудной клетки
оказалась "положительной" или
"суггестивной", так как 29
пациентам сразу же после
поступления в больницу
потребовалась лапаротомия или
торакотомия в связи с серьезной
внутрибрюшной и/или внутригрудной
травмой или подозрением на нее. В
этих случаях во время
хирургического вмешательства
разрыв, конечно, был обнаружен и
восстановлен (с помощью
неабсорбируемых швов).
У 8 (15%) пациентов на первичных
рентгенограммах грудной клетки не
определялось никаких нарушений, и
это, вероятно, послужило причиной
того, что 7 (12%) из них точный диагноз
разрыва диафрагмы был поставлен
гораздо позже чем через 24 ч после
несчастного случая.
Так, у одного пациента был
устойчивый гемоторакс, который не
поддавался торакостомии с помощью
трубки, так что пришлось выполнить
торакотомию. У другого пациента,
который страдал от легочного
сепсиса и дыхательной
недостаточности, травма была
обнаружена чере 6 нед при
компьютерном томографическом
исследовании (КТИ), в то время как
несколько предыдущих КТИ не
привели к такому заключению. Авторы
уделяют особое внимание этим
"упущенным случаям". Они
отмечают, что диагностическое
промывание брюшной полости в этих
случаях бесполезно, как и КТИ.
Возможно, было бы полезно
сканирование печени и селезенки.
Авторы не имели личного опыта
выполнения исследований с помощью
ядерно-магнитного резонанса (ЯМР),
но, судя по благоприятным
результатам, полученным другими
исследователями [2], они ожидают
многого от этой передовой
картино-формирующей техники.
В тех случаях, когда окажется
необходимым обследование с помощью
передовой техники нестабильных
пациентов с множественными
травмами, требующими интенсивного
внимания, всегда могут возникнуть
проблемы. В настоящее время не
существует одного какого-то метода,
который позволил бы со
стопроцентной гарантией
диагностировать разрыв диафрагмы
на ранней стадии; возможно, таким
методом со временем станет ЯМР. А
пока хирурги должны проявлять
повышенное внимание к пациентам с
тяжелыми травмами, нанесенными
тупыми предметами, особенно в
область нижней части грудной
клетки, если на первичной
рентгенограмме грудной клетки не
выявляются нарушения, а при лечении
возникают проблемы, причина
которых не вполне ясна.
Литература:
1. Guth AA, Leon Pachter H, Unsup К.
Pitfalls in the Diagnosis of Blunt Diaphragmatic Injury. Am J
Surg 1995; 170:5-9.
2. Boulanger BR, Mirvis SE, Rodriguez A. A magnetic
resonance imaging in traumatic diaphragmatic rupture: case
reports. J Trauma 1992; 32:89-93.