Тактика обследования и лечения пациентов с болью в нижней части спины

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 03.05.2006 стр. 679
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Подчуфарова Е.В. Тактика обследования и лечения пациентов с болью в нижней части спины // РМЖ. 2006. №9. С. 679

Боль в спине остается одной из ведущих причин обращения за медицинской помощью и занимает лидирующее положение среди заболеваний, приводящих к временной нетрудоспособности. Известно, что 70–80% взрослого населения испытывает в течение жизни, как минимум, один эпизод болей в пояснице с пиком заболеваемости в возрастном интервале от 35 до 55 лет [11]. В зависимости от источников болей в спине выделяют вертеброгенные (патогенетически связанные с изменениями позвоночника) и невертеброгенные болевые синдромы. Болевой синдром, связанный с вертеброгенными нарушениями, возникает при спондилолистезе и нестабильности, артропатическом синдроме при дегенеративном поражении дугоотростчатых и реберно–поперечных суставов. Кроме относительно часто встречающихся указанных дистрофических изменений позвоночника, к вертеброгенным источникам боли в спине относятся опухолевые, травматические, инфекционные поражения позвоночника, а также компрессионные переломы тел позвонков вследствие остеопороза. У лиц молодого возраста основными специфическими причинами болей в спине являются травмы вследствие автоаварий и падений, а среди пожилой популяции – травмы, переломы тел позвонков при остеопорозе, связанном в том числе и с длительным применением кортикостероидов. Показано, что вероятность выявления одной из указанных специфических причин в случае возникновения эпизода острой боли в пояснично–крестцовой области составляет менее 0,2%. Примерами невертеброгенных болевых синдромов могут служить заболевания внутренних органов, психогенные болевые синдромы. Миогенные боли могут формироваться как под влиянием вертеброгенных, так и невертеброгенных изменений. Особенностью позвоночного столба является отсутствие длинных сухожилий при наличии очень тесного взаимодействия между мышцами, параспинальными связками и фасциями. Данные структуры формируют первичную защиту при травме. В настоящее время миофасциальный болевой синдром (МФБС) и артропатический синдром (дисфункция дугоотростчатых (фасеточных) суставов и крестцово–подвздошных сочленений) принято считать основными источниками боли в спине (так называемые скелетно–мышечные болевые синдромы). При анализе первичной обращаемости к врачам общей практики боли в нижней части спины без признаков поражения пояснично–крестцовых корешков отмечаются у 93% пациентов, а компрессионная радикулопатия и синдром каудогенной перемежающейся хромоты отмечаются в 4 и 3% случаев соответственно [15]. Нередко интенсивная физическая активность (например, подъем тяжести) приводит к увеличению напряжения в паравертебральных мышцах и к образованию надрывов в местах прикрепления мышц, в мышечных волокнах и в их соединительнотканных оболочках. В то же время вовлечение в длительную нагрузку нетренированных мышц (воздействие холода, рефлекторное напряжение при патологии внутреннего органа, позвоночника, неоптимальный двигательный стереотип) также приводит к формированию боли и тонического мышечного сокращения (спазма). Кроме местных и спинальных сегментарных механизмов, в патогенезе гипертонуса задействованы супрасегментарные структуры, включая эфферентные нисходящие пути: ретикулоспинальный, руброспинальный и пирамидный [2]. Существуют и иные теории формирования мышечного спазма. Показана возможность его развития по механизму так называемого «висцеро–соматического рефлекса» с участием симпатического звена вегетативной нервной системы [16] .

Патогномоничным признаком МФБС является формирование триггерных точек (ТТ) – участков в мышце, при пальпации которых возникает боль в удаленной, но строго определенной зоне. Выделяют активные ТТ, характеризующиеся наличием спонтанной отраженной боли, и пассивные, болезненность в которых определяется только при пальпации. ТТ соответствует зона локального мышечного уплотнения. Хотя при МФБС в отсутствие симптомов компрессии нервов очаговой неврологической симптоматики не выявляется, пациенты могут жаловаться на ощущение «онемения», а также парестезий («ползание мурашек», покалывание) в зоне иррадиации боли.
По данным отдельных авторов, затруднение в определении точной причины острой боли в спине отмечается в 85% случаев [11]. Отчасти это обусловлено сложностью строения и функционирования структур пояснично–крестцовой области, включающих кости, суставы, связки, несколько слоев мышц, периферические нервы, нервные корешки, чувствительные и вегетативные ганглии, а также спинной мозг, а также тем, что каждая из перечисленных структур иннервируется немиелинизированными волокнами или содержит субстанцию Р (или сходные с ней пептиды) и отвечает на повреждение единственным в своем роде способом реагирования на травму – выбросом биохимически и иммунологически активных медиаторов, стимулирующих чувствительные рецепторы. Это, в свою очередь, запускает очень сложные и еще не до конца изученные нейрофизиологические механизмы формирования ощущения боли. Патофизиологической основой скелетно–мышечной боли является формирование ноцицептивного болевого синдрома. Острая боль в этом случае обычно точно локализована, соответствует степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов, усиливается при движении и ослабевает в покое. В большинстве случаев ее возникновение связано с активацией ноцицептивных C–волокон (пеpвичные ноцицептоpы), являющихся пеpифеpическими теpминалями чувствительных нейpонов, тела котоpых pасположены в ганглии заднего коpешка. Другим компонентом боли в этом случае является гипеpалгезия – усиление восприятия механических, химических или температурных болевых стимулов. Она локализуется в зоне тканевого повpеждения и возникает вследствие сенситизации (повышения возбудимости) ноцицепторов. Последняя происходит при воздействии биологически активных веществ, высвобождающихся или синтезиpующихся в месте повpеждения (субстанция P, кинины, пpостагландины, лейкотpиены, цитокины, оксид азота, фактор некроза опухоли и др.). Длительная ноцицептивная импульсация может приводить к сенситизации ноцицептивных нейронов и формированию «вторичной гипералгезии», способствующей хронизации патологического процесса [3,13].
В подавляющем числе случаев боль в спине является доброкачественным состоянием, и большинство пациентов с острой болью в спине не нуждается в проведении дополнительных инструментальных обследований. Однако необходимо отметить, что для исключения специфических причин боли в спине всем пациентам необходимо проводить обследование, направленное на выявление так называемых «признаков серьезной патологии». Так, наличие слабости в мышцах ног, снижение чувствительности в аногенитальной области («седловидная анестезия»), тазовые нарушения указывают на наличие компрессии корешков конского хвоста и требуют незамедлительного проведения магнитно–резонансной (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) с последующей срочной консультацией нейрохирурга. Следует обращать внимание на особенности болевого синдрома, данные анамнеза и соматического обследования пациента. Отсутствие связи боли с движением, сохранение ее в ночное время, наличие в анамнезе злокачественного новообразования, ВИЧ–инфекции, применения иммуносупрессантов, в/в инфузий, беспричинное снижение веса, лихорадка и ночной гипергидроз требуют проведения дополнительных методов исследования уже при первом обращении пациента с целью исключения, в первую очередь, инфекционного и опухолевого поражения позвоночника. Возраст пациентов старше 55 и менее 20 лет также является фактором риска выявления «серьезной патологии» при болях в спине. Во всех перечисленных случаях необходима рентгенография пояснично–крестцового отдела в прямой и боковой проекции, исследование общего анализа крови и мочи, а при подозрении на остеомиелит, эпидуральный абсцесс и поражение корешков конского хвоста – дополнительное проведение МРТ пояснично–крестцового отдела позвоночника. При необходимости уточнения состояния костных структур показана сцинтиграфия костей, а при подозрении на наличие злокачественного новообразования – исследование уровня простатспецифического антигена (PSA). Пациентам с травмой в недавнем анамнезе (падение с высоты, транспортные происшествия и т.п.) необходимо провести рентгенографию пояснично–крестцового отдела позвоночника, а при недостаточной ее информативности и сохранении боли свыше 10 дней – сцинтиграфическое исследование [12]. При отсутствии признаков «серьезной патологии» имеется более 99% вероятности, что локальная боль в спине связана со скелетно–мышечными расстройствами [15]. Поэтому следует проинформировать пациента о доброкачественности данного состояния, разъяснить, что на основании данных клинического осмотра у него отсутствуют признаки «опасного заболевания» позвоночника и в настоящее время нет необходимости в проведении дополнительного обследования. Нецелесообразно рекомендовать соблюдение постельного режима даже в первые дни заболевания, ношение поясов, а также использование опоры при передвижении (палки или костыля). Необходимо убедить пациента, что небольшая физическая нагрузка не опасна, посоветовать поддерживать повседневную активность, а при регрессе болевого синдрома как можно скорее приступить к работе. С позиции доказательной медицины средствами первого выбора для лечения острой боли в спине являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), механизм действия которых заключается в ингибиpовании циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан [4,15]. Проведено более 50 рандомизированных контролируемых исследований НПВП с участием 4863 пациентов, подтвердивших эффективность НПВП при острых и хронических болях в спине [21]. НПВП различаются степенью анальгетической активности, периодом полувыведения, скоростью развития анальгетического эффекта и селективностью в отношении ингибирования изоферментов ЦОГ. Для лечения острых скелетно–мышечных болевых синдромов особого внимания заслуживают препараты, отличающиеся высокой анальгетической активностью, коротким периодом полувыведения, снижающим частоту побочных явлений, и быстрым наступлением анальгетического эффекта. С этой точки зрения интересным представляется препарат лорноксикам (Ксефокам), принадлежащий к классу оксикамов и его форма с быстрым высвобождением – Ксефокам рапид. Анальгетические свойства Ксефокама связаны с мощным ингибированием ЦОГ–2, а также торможением образования интерлейкина–6 и синтеза индуцибельного оксида азота. Кроме того, Ксефокам стимулирует выработку эндогенного динорфина и эндорфина, что способствует физиологической активации антиноцицептивной системы [7]. Для лечения острых болевых синдромов Ксефокам назначается в дозах от 2 до 16 мг два раза в сутки. Он быстро и полностью всасывается после перорального или в/м введения, активно (более 99%) связывается с белками плазмы. Период выведения составляет около 4 часов, что может обеспечивать возможность восстановления уровня простагландинов, необходимых для защиты слизистой оболочки желудка и поддержания нормального кровотока в почках. Препарат практически не индуцирует ферменты печени и в рекомендуемых к клиническому применению дозах не аккумулируется в организме. При легких и умеренных степенях печеночной и почечной недостаточности коррекции дозы препарата не требуется. Фармакокинетика Ксефокама достоверно не отличается у лиц пожилого, зрелого и молодого возраста. Эффективность перорального применения препарата по схеме: 1 день – 16 мг утром и 8 мг вечером, 2–4 день – 8 мг 2 раза в сутки, 5 день – 8 мг/сут. при острых болях в поясничной области была достоверно выше эффекта плацебо (p<0,015) и эквивалентна эффективности диклофенака в дозе 150 мг/сут. Анальгетический эффект при пероральном, в/м или в/в введении Ксефокама при острой боли в спине в дозе от 2 до 16 мг 1–2 раза в сутки достоверно превышает эффект плацебо, а обезболивающий эффект 4 и 8 мг препарата эквивалентен 500 мг напроксена [8].
Также показана хорошая, сравнимая с морфином, эффективность Ксефокама для купирования болевого синдрома после операции микродискэктомии на пояснично–крестцовом уровне [20]. У пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу кардиальной патологии, анальгетический эффект 24 мг/сут. Ксефокама был эквивалентен 150 мг/сут. диклофенака натрия [10]. Показана высокая эффективность препарата в лечении ревматоидного артрита, остеоартроза и анкилозирующего спондилита.
Результаты рандомизированного двойного слепого многоцентрового клинического исследования анальгетической эффективности и безопасности пероральных форм с быстрым высвобождением: лорноксикама (Ксефокам рапид) и диклофенака калия при лечении 220 пациентов с острой болью в нижней части спины показали большую, но статистически не значимую, скорость наступления анальгетического эффекта у Ксефокама рапида по сравнению с диклофенаком калия (30 и 36 мин. соответственно). Максимальное различие в интенсивности боли в первые 90 мин. после приема 16 мг Ксефокама рапида по 11–балльной визуальной ранговой шкале составило 3,17±0,19 балла, что достоверно (р<0,05) превышало аналогичный показатель при применении 100 мг диклофенака калия (2,50±0,16 балла). Пациенты, получавшие Ксефокам рапид, отметили достоверно более высокие показатели по шкале общей оценки анальгетика. Суммарное различие интенсивности боли при сравнении периодов до приема препаратов, через 90 мин. и через 8 часов после их приема, а также при сравнении первого и шестого дня лечения показали статистически значимые различия в пользу Ксефокама рапид по сравнению с диклофенаком калия (p<0,05). Таким образом, у Ксефокама рапид отмечается достоверно (p<0,05) большая степень анальгетического эффекта по показателям стандартной оценки уменьшения интенсивности боли по сравнению с диклофенаком калия, а скорость наступления анальгетического эффекта не уступает таковой форме диклофенака с быстрым высвобождением.
В случаях, когда болевой синдром не регрессировал в течение первых двух недель лечения, необходимо проведение повторного обследования с целью выявления признаков «серьезной патологии». При их отсутствии необходимо заверить пациента в сохранении хорошего прогноза на выздоровление и дополнить лечение немедикаментозной терапией: тепловыми физиопроцедурами, мануальной терапией, вакуумным и ручным массажем. При артропатических нарушениях эффективны блокады дугоотростчатых суставов и крестцово–подвздошных сочленений с местными анестетиками. При лечении МФБС лечение можно дополнить инъекциями анестетиков в ТТ, аппликациями на болевые участки кожи гелей, мазей, как с НПВП, так и раздражающих. При отсутствии четкого положительного эффекта от лечения в течение месяца пациентам, наряду с повтором скрининга на признаки «серьезной патологии», необходимо проведение дообследования, включающего общий анализ крови и мочи, рентгенографию пояснично–крестцового отдела с функциональными пробами, а при недостаточной ее информативности – сцинтиграфию.
Лечение пациентов с хроническими болевыми синдромами пояснично–крестцовой локализации представляет отдельную проблему. В литературе широко обсуждается возможность монотерапии, мультидисциплинарной терапии и выявления точного источника боли с лечением специфических биомеханических нарушений [9]. Большинство методов монотерапии при хронических болях в спине оказались либо неэффективными, либо их эффект был ограничен. Исключение составляет кратковременный прием НПВП для лечения обострений при рецидивирующих болях. При хронических болях в поясничной области отмечена эффективность Ксефокама в дозе 4 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Его применение приводило к достоверному (по сравнению с плацебо) снижению интенсивности боли, а также степени инвалидизации по данным опросника Освестри [18]. Также отмечен положительный эффект трициклических антидепрессантов (длительность их применения в исследованиях эффективности не превышала 8 недель), миорелаксантов и ботулотоксина [1,25]. Эффект чрескожной электронейростимуляции, электромиографической обратной связи, тракций, акупунктуры, инъекций склерозирующих веществ в связки и сухожилия, магнито– и гидротерапии не превысил эффекта имитации терапии или плацебо [12]. У пациентов с хронической болью в спине целесообразность применения мануальной терапии остается предметом дискуссии. У пациентов со спондилолистезом были признаны эффективными упражнения, направленные на укрепление поперечных мышц живота. При хронических болях в пояснично–крестцовой области массаж считается «потенциально эффективным» [14].
Мультидисциплинарная терапия при хронических болях в спине, как правило, включает в себя различные комбинации упражнений, когнитивную и поведенческую психотерапию [9]. Собственные пpедставления пациента о пpиpоде своего заболевания неpедко пpепятствуют выздоpовлению. Следует обратить внимание на наличие болевого поведения, являющегося формой коммуникации и служащего для сообщения окружающим о том, что индивидуум испытывает боль. Действия, составляющие болевое поведение, не осознанны и обычно включают вокализацию (манеру речи, жалобы на боль, стоны), мимические, жестикуляционные, позные проявления, прием анальгетиков, обращение за медицинской помощью, прекращение работы [5,6,24]. При хронических болях в спине часто отмечается так называемое неадаптивное болевое поведение, характеризующееся чрезмерной зависимостью от приема анальгетиков, малоподвижным образом жизни (в частности, проведение большей части времени в постели), ограничением социальных контактов. Реже встречается адаптивное болевое поведение, когда, несмотря на боль, пациенты стараются поддерживать повседневную активность дома, выполнять посильную нагрузку на рабочем месте, применяют упражнения, направленные на расслабление или укрепление мышц. Само болевое поведение может оказывать влияние на выраженность инвалидизации, связанной с хроническими болями в спине. Следует изучить отношения пациента с его близким окpужением. Сpеди больных, пользующихся безусловной поддеpжкой pодных и сталкивающихся с гипеpопекой, интенсивность боли выше, а болевое поведение встpечается чаще, чем в гpуппе, лишенной этой поддеpжки. Нельзя недооценивать вклад ятpогенного фактоpа: частые осмотpы, пpоведение доpогостоящего обследования и лечения пpиводят к появлению стpаха, излишней зависимости пациента от медицинского пеpсонала, иллюзии, что выздоpовление зависит от сложности и доpоговизны пpименяемых методов.
Поведенческая психотерапия включает несколько аспектов: постепенную активизацию пациентов, изменение социального подкрепления болевого поведения, уменьшение зависимости от анальгетической терапии, обучение пациентов навыкам самоконтроля [17,19,22]. Постепенная активизация пациентов должна начинаться с разъяснения, что небольшая физическая активность не вредна, а полезна. Активизацию целесообразно сочетать с занятиями лечебной физкультурой с постепенно нарастающими нагрузками, при этом предпочтительны аэробные упражнения (ходьба, плавание).
Как уже было показано, позитивное подкрепление со стороны супругов или других близких людей усиливает болевое поведение. Поэтому необходимо изменить реакцию окружения пациента таким образом, чтобы вознаграждалось адаптивное и не поощрялось неадаптивное болевое поведение. В свою очередь, медицинский персонал должен быть обучен поощрять поведение больного, направленное на игнорирование боли.
Показано, что прием анальгетиков по мере увеличения интенсивности боли создает положительное подкрепление неадаптивному болевому поведению, так как при этом формируется порочный круг, при котором повышение дозы препарата приводит к усилению болевого поведения. Переход от приема анальгетика «по необходимости» на прием через строго определенные интервалы времени помогает эффективно разрушить этот порочный круг. Постепенно, по мере уменьшения поведенческой зависимости от анальгетика удается значительно снизить его суточную дозу.
Важным является обучение пациентов навыкам самоконтроля с помощью самооценки выраженности боли и интенсивности физической активности, положительного самоподкрепления и релаксационных методик. Необходимо отметить, что несмотря на значительное снижение степени инвализации при хронических болях в спине, достижения поведенческой психотерапии в уменьшении собственно интенсивности боли остаются весьма скромными и составляют в среднем 20–30 % после длительного периода лечения [23]. В связи с этим важно еще в начале лечения объяснить пациенту, что психотерапевтическое воздействие направлено преимущественно на степень инвалидизации и психологические расстройства, сопутствующие боли. С другой стороны, по мнению ряда исследователей, недостаточная эффективность подобного лечения в отношении интенсивности боли частично связана и с тем, что к нему прибегают на поздних этапах лечения хронических болевых синдромов. Более раннее применение психотерапии, особенно при ее сочетании с другими методами лечения, дает значительно большие положительные результаты.
В отличие от двух вышеописанных «неспецифических» методов лечения редукционистский подход направлен на выявление точной локализации источника боли для дальнейшего проведения направленного лечения. Данный метод нередко подвергается критике из–за игнорирования психо–социальных аспектов хронической боли. Тем не менее известно, что более точно источники болевой импульсации могут быть выявлены при помощи диагностических блокад крестцово–подвздошных сочленений и дугоотросчатых суставов, а также и КТ–дискографии. Считается, что диагностические блокады крестцово–подвздошных сочленений и дугоотростчатых суставов помогают локализовать источник боли у 40% пациентов с хроническими болями в спине. КТ–дискография выявляет характерные изменения также в 40% случаев [9]. Таким, образом, хотя данные методы диагностики не являются показанными всем пациентам с хроническими болевыми синдромами пояснично–крестцовой локализации, они могут применяться в ряде случаев для более точного выявления источника боли. В ряде случаев, когда причиной болевого синдрома является дисфункция дугоотросчатых суставов и крестцово–подвздошных сочленений, применение радиочастотной денервации суставов приводит к уменьшению выраженности боли, по меньшей мере, на 60% у 80% больных [9]. Таким образом, наиболее часто острая боль в спине обусловлена относительно неспецифическими скелетно–мышечными расстройствами. В подавляющем большинстве случаев она сохраняется не более нескольких недель, и в течение одного месяца большинство пациентов трудоспособного возраста приступают к работе, даже если и испытывают некоторую боль. С дpугой стоpоны, став хpонической, боль плохо поддается любым методам воздействия, поэтому основные усилия должны быть направлены на исследование факторов хронизации и профилактику трансформации острой боли в спине в хроническую.

Литература
1. Алексеев В.В., Солоха О.А. Миофасциальный болевой синдром: применение ботокса // Неврол. журн. – 2001. – №2. – С.30–35.
2. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. – М. «Медпресс», 1998. – 470 С.
3. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. – М. «Медицина», 2004.– 141 С.
4. Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и ингибиторов циклооксигеназы–2 в начале XXI века
// РМЖ. – 2003. – №7.– C.375–379
5. Осипова В.В. Психологические аспекты боли // Болевые сидромы в неврологической практике/ под ред. А.М.Вейна. – М.: МЕДпресс–информ, 2001. – С.90–102.
6. Яхно Н.Н. Болезни нервной системы. Рук–во для врачей. M.«Медицина» – 2005. – Т. 2. – С. 306–329.
7. Berg J., Fellier H., Christoph T. et al. The analgesic NSAID lornoxicam inhibits cyclooxygenase (COX)–1/–2, inducible nitric oxide synthase (iNOS), and the formation of interleukin (IL)–6 in vitro // Inflammation Research. – 1999. – Vol.48. – P.369–379.
8. Bias P., Kursten F.W. Analgesic therapy in chronic low back pain: comparative study of lornoxicam vs placebo and naproxen // Der Shmerz. – 1994. – N.8. – Suppl.1– P.70.
9. Bogduk N. Management of chronic low back pain // MJA – 2004. – Vol.180 – P.79–83.
10. Daglar B., Kocoglu H., Celkan A. et al. Comparison of the effects of lornoxicam versus diclofenac in pain management after cardiac surgery: a single–blind, randomized, active–controlled study // Current Therapeutic research. – 2005. – Vol.66. – P.107–116
11. Devereaux M.W. Low back pain // Prim. Care Clin. Office Pract. – 2004. – Vol.31. – P.33–51.
12. Ehrlich G.E. Low back pain //Bulletin of the World Health Organization – 2003 – Vol.81.– P.671–676.
13. Fink W.A. The pathophisiology of acute pain // Emerg. Med. Clin. N. Am. – 2005. – Vol.23. – P.277–284
14. Handa N., Yamamoto H., Tanu T. et al. The effect of trunk muscle exercises in patients over 40 years of age with chronic low back pain // Journal of orthopaedic science. – 2000. – Vol.5. – P.210–216.
15. Harwood M.I., Smith B.J. Low Back Pain: A Primary Care Approach // Clinics in Family Practice. – 2005. – Vol.7. – N.2. – P. 279–303
16. Jinkins J.R. The pathoanatomic basis of somatic, autonomic and neurogenic syndromes originating in the lumbosacral spine / Clinical anatomy of low back pain. – ed. by Giles L. – Oxford, Butterworth, 1997. – P.255–275.
17. Keefe F.J., Lefebvre J.C. Behavioural therapy / Textbook of Pain eds. by P.Wall R.Melzack. – 4th ed. – Churchill Livingstone, 1999. – P. 1445–1461.
18. Mayrhofer F., Siegmeth W., Kolarz G. et al. A multicentre, randomised, doubleblind study comparing lornoxicam with conventional diclofenac in patients with chronic low back pain // Ann. Exp. Clin. Med – 1994. – Vol.1–.283–290
19. Morley S., Eccleston C., Williams A. Systematic review and meta–analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache// Pain. – 1999. Vol. 80. – P.1–13.  
20. Rosenow D.E., Albrechtsen M., Stolke D. A comparison of patient–controlled analgesia with lornoxicam versus morphine in patients undergoing lumbar disk surgery // Anesth. Analg. – 1998. – Vol.86. – P.1045–1050.
21. Schnitzer T.J., Ferraro A. A comprehensive review of clinical trials on the efficacy and safety of drugs for the treatment of low back pain // J. Pain Symptom Manage. – 2004. – Vol.28. – N.1. – P.72–95.
22. Turk D.C., Okifuji A. A cognitive–behavioural approach to pain management in Textbook of Pain eds. by P.Wall R.Melzack.– 4th ed. – Churchill Livingstone. – 1999. – P.1431–1443.
23. van Tulder M.W., Ostelo R., Vlaeyen J.W. et al. Behavioral treatment for chronic low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Back Review Group // Spine.– 2001.– Vol.26. – P.270–281.
24. Waddell G. Illness behavior / The back pain revolution eds. by G.Waddell – 2nd ed. – Edinburgh: Elsevier, 2004 – P.221–239.
25. Ward N. Tricyclic antidepressants for chronic low–back pain: mechanisms of action and predictors of response // Spine. – 1986. – Vol.11. – P.661–665.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak