Тенокс (амлодипин) в превентивной ангионеврологии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 03.05.2006 стр. 670
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Широков Е.А. Тенокс (амлодипин) в превентивной ангионеврологии // РМЖ. 2006. №9. С. 670

По данным регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, сосудистые заболевания мозга выявлены у 20% лиц трудоспособного возраста, из которых 65% страдают артериальной гипертонией (АГ). Несмотря на значительный арсенал антигипертензивных лекарственных средств, проблема лечения АГ остается актуальной. В РФ повышенные цифры АД отмечаются у 20–30% взрослого населения [1,2]. С артериальной гипертонией и гипертоническими кризами (ГК) ассоциируется большинство случаев острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения. ГК служат поводом для 30–40% всех обращений за неотложной помощью [3]. Около 500 тыс. инсультов в год и более 1 млн. больных, перенесших инсульт, определяют значительную социальную, экономическую и медицинскую нагрузку, связанную с сосудистыми заболеваниями мозга. Эффективное предупреждение острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) остается одной из наиболее значимых проблем современной медицины [2].

В большинстве случаев непосредственные причины ОНМК связаны с АГ, атеросклерозом брахиоцефальных артерий, нарушениями ритма сердца и наклонностью к внутрисосудистому тромбообразованию [4,5,6]. Непосредственные причины инсульта обусловлены критическим снижением гемодинамических, гемостатических резервов и гемодинамическими кризами (гипертоническим, гипотоническим, аритмическим, коронарным, ангиодистоническим). Коррекция наиболее значимых факторов риска и предупреждение гемодинамических кризов, по сути, и составляют основу современного подхода к профилактике инсульта [5,6].
Гипертонический криз является наиболее частой причиной срыва компенсации церебральной гемодинамики. ГК приводят к развитию геморрагических форм ОНМК, лакунарного или гемодинамического ишемического инсульта. В патогенезе инсульта, возникающего на фоне ГК, важную роль играют внезапно нарастающие нарушения центральной гемодинамики, которые характеризуются повышением периферического сопротивления, систолического и диастолического АД, увеличением нагрузки давлением на миокард и снижением минутного объема крови (МОК). Дефицит кровоснабжения мозга, формирующийся на фоне гипертонической васкулопатии, в условиях резкого повышения периферического сопротивления и падения сердечного выброса, приводит к очаговым (инсульт) или диффузным (гипертоническая энцефалопатия) повреждениям мозга.
Патогенез ОНМК, связанных с коронарным, аритмическим или ангиодистоническим кризом, сложен, но в конечном счете обусловлен кратковременным снижением эффективной работы сердца, вазоспазмом и внутрисосудистым тромбообразованием или тромбоэмболией. Гетерогенность ОНМК ставит перед лечащим врачом проблему выбора оптимальных схем лечения при минимальной фармакологической и экономической нагрузке на больного.
Выбор лекарственных препаратов для больных с высоким риском инсульта определяется рядом иногда взаимоисключающих требований. В идеале они должны эффективно снижать АД, не допуская существенных колебаний в течение суток и гипотонических эпизодов, не снижать существенно сердечный выброс, не вызывать аритмий и нарушений адаптации сердечно–сосудистой системы к физическим нагрузкам, не повышать показателей вязкости и свертываемости крови, не приводить к нарушениям липидного обмена, обладать нейро– и кардиопротективным эффектом.
В наибольшей степени этим требованиям отвечают блокаторы кальциевых каналов (БКК), или антагонисты кальция. Общими свойствами этой группы препаратов служат [7,8]:
• снижение тонуса гладкой мускулатуры стенки сосудов, общего периферического сопротивления, устранение спазма и снижение АД;
• снижение сопротивления в большом круге кровообращения и уменьшение постнагрузки на миокард;
• увеличине коронарного кровотока в ишемизированных участках миокарда, уменьшение коронароспазма;
• влияние на трансмембранный вход кальция по медленным каналам в кардиомиоциты, что приводит к уменьшению кальцийзависимого расщепления АТФ и силы сокращения миокарда;
• снижение агрегации тромбоцитов;
• ограничение перекисного окисления липидов и снижение оксидантного стресса.
В течение двух последних десятилетий эффективность и безопасность БКК – производных дигидропиридина I поколения (короткодействующие нифедипины) активно обсуждались в связи с выявленными неблагоприятными исходами у больных с коронарной болезнью сердца при их длительном применении [7]. Вполне обоснованные опасения в отношении короткодействующих БКК оказались несостоятельными при применении пролонгированных форм нифедипинов и БКК III поколения (амлодипин). В крупных многоцентровых плацебо–контролируемых исследованиях (STONE, TIBET, CASIS, CAPE) показана высокая эффективность амлодипина в лечении ИБС. В исследовании SYST–Eur была доказана отдаленная безопасность применения пролонгированных дигидропиридинов для профилактики инсульта.
Амлодипин является одним из наиболее приемлемых для применения в профилактических программах лекарственных препаратов группы антагонистов кальция. Препарат не изменяет ЧСС, не влияет на функцию синусового узла и атрио–вентрикулярнрную проводимость, увеличивает сердечный выброс и коронарный кровоток, обладает отчетливой периферической вазодилатацией, снижает потребность миокарда в кислороде, улучшает диастолическую функцию миокарда [7,9]. Немаловажным для превентивной ангионеврологии следует считать нейропротективный эффект БКК [10].
Амлодипин хорошо зарекомендовал себя в терапии АГ у пожилых, успешно выполняя задачу снижения систолического АД и поддержания ДАД на уровне не менее 70 мм рт.ст. [11,12]. В литературе мало данных о разнице в эффективности одного и того же препарата у пациентов разных возрастных категорий. Ранее в сравнительном Польском иследовании были получены хорошие результаты по клинической эффективности и безопасности Тенокса (амлодипин, КРКА) при монотерапии АГ у больных среднего возраста. Российское исследование ЭТНА спланировано для изучения антигипертензивной эффективности Тенокса у больных артериальной гипертонией разных возрастных групп.
Эффективное предупреждение ГК является одним из преимуществ действия антигипертензивных препаратов длительного действия. Амлодипин позволяет обеспечить суточный контроль АД при однократном приеме. Важное свойство БКК III поколения – отсутствие эффекта «рикошета» с эпизодами критического для церебральной гемодинамики снижения АД.
Рандомизированные контролируемые испытания указывают на возрастающее значение БКК в современной системе профилактики инсульта. В исследовании VALUE у больных, принимавших амлодипин, выявлено достоверное снижение числа инсультов, контроль за АД при монотерапии достигался у 63% больных, находившихся под наблюдением. Исследование PREVENT продемонстрировало влияние амлодипина на атерогенез – установлено снижение скорости прогрессирования атеросклероза сонных артерий по данным ультразвуковой допплерографии. Применение препарата снижало риск сердечно–сосудистых осложнений на 31% по сравнению с плацебо.
Амлодипин – антагонист кальциевых каналов дигидропиридинового ряда третьего поколения – блокирует медленные кальциевые каналы (каналы L–типа) и препятствует внутриклеточной гиперкальциемии и сокращению гладкомышечной клетки, оказывая сосудорасширяющее действие. Препарат обладает длительным действием, что позволяет применять его один раз в сутки для эффективного снижения АД. Оптимальным для назначения амлодипина можно считать сочетание АГ со стенокардией напряжения, в том числе при выраженном вазоспастическом компоненте ишемии и застойной сердечной недостаточности [9,13–15]. Амлодипин широко применяется и для лечения стабильной стенокардии напряжения, достоверно снижая частоту, продолжительность и выраженность эпизодов ишемии. Одним из возможных благоприятных протективных эффектов амлодипина на состояние миокарда после эпизода ишемии считается его способность снижать кальциевую перегрузку клеток, являющуюся причиной миокардиального повреждения.
Препарат хорошо переносится, редко вызывает нежелательные эффекты, наиболее заметными из которых является гиперемия кожных покровов.
При приеме внутрь амлодипин медленно и практически полностью всасывается из желудочно–кишечного тракта вне зависимости от приема пищи. Биодоступность активно действующего вещества высока и составляет от 60 до 80%. Объем распределения препарата равен в среднем 20–21 л/кг массы тела, что значительно больше, чем у других представителей дигидропиридинового ряда. В сыворотке 95–98% дозы препарата связывается с белками плазмы. Максимальная концентрация амлодипина в крови достигается через 6–12 ч после приема. Длительность действия препарата обусловлена его медленным высвобождением из связи с рецепторами, что позволяет ему контролировать артериальное давление равномерно в течение суток. Это приводит к сравнительно большей эффективности препарата в отношении контроля раннего утреннего подъема АД вне зависимости от времени приема (утром или вечером один раз в сутки) и предотвращает кризовое течение АГ [9,15].
Для пациентов с клиническими признаками цереброваскулярной недостаточности и АГ оптимальная доза амлодипина составляет 10 мг. В начале лечения и при достижении целевых уровней АД суточная доза может быть снижена до 5 мг.
Таким образом, «второе пришествие» БКК в клиническую практику связано с разработкой препаратов пролонгированного действия III поколения, сочетающих достоинства дигидропиридинов и лишенных свойственных им недостатков. Применение амлодипина в превентивной ангионеврологии представляется особенно перспективным в связи с возможностью сочетания антигипертензивного эффекта с антиангинальным действием и нейропротективным эффектом. Эти свойства особенно необходимы в программах лечения пожилых. В ряде случаев они позволяют добиться устойчивого клинического эффекта и избежать полипрагмазии.

Литература
1. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России//Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова (ИНСУЛЬТ приложение к журналу).2003;9:3–7.
2. Верещагин Н. В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии // –М.: Медицина, 1997. –288с.
3. Бокарев И.Н. Гипертонические кризы. // Клиническая медицина. 2005; 8: 84 – 86.
4. Шулутко Б.И. Гипертоническая болезнь и другие формы артериальных гипертензий. С.Петербург, 1998. –188 с .
5. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М. Медицина, 2001.–328 с.
6. Широков Е.А., Симоненко В.Б. Современные представления о роли гемодинамических кризов в этиологии и патогенезе инсульта. Клиническая медицина.2001; 8: 4 – 7.
7. Максимов М.Л., Стародубцев А.К., Светый Л.И. Эффективность блокаторов кальциевых каналов в лечении ишемической болезни сердца//РМЖ. 2005; 27: 1–6.
8. Драпкина О.М. Кальциевые блокаторы в профилактике инсульта//Consilium medicum (приложение). 2005; 2: 3–6.
9. Chou T.C., Li C.Y., Yen M.H., Ding Y.A. Antiplatelet effect of amlodipine: a possible mechanism through a nitric oxide–mediated process. Biochem. Pharmacol., 1999, 15; 58 (10): 1657–1663.
10. Широков Е.А., Денищук И.С., Полховский А.А. Нимотоп: область применения в клинической практике//Клиническая медицина. 1988; 5: 37 – 39.
11. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертонии (исследование ЭТНА)//Consilium medicum (приложение). 2005; 2: 25–27.
12. Ault MJ, Ellrodt AG. Pathophysiological events leading to the end–organ effects of acute hypertension. Am J Emerg Med 1985; 3: 10–15.
13. Grimm R.H. Jr., Flack J.M., Grandits G.A. et al. Long–term effect on plasma lipids of diet and drugs to treat hypertension. Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS) Research Group. JAMA, 1996; 275 (20): 1549–1556.
14. Grimm R.H. Jr., Grandits G.A., Culter J.A. et al. Relationships of quality–of–life measures to long–term lifestyle and drug treatment in the Treatment of Mild Hypertension Study. Arch. Intern. Med., 1997; 157 (6): 638–648.
15. Vaughan C. J., Delanty N. Hypertensive emergencies// Lancet 2000; 5: 411–417.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak