Терафлекс в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов и остеохондроза позвоночника (результаты клинического исследования)

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Рубрика: Общие статьи

Остеоартроз (ОА) – хроническое прогрессирующее заболевание, характерным признаком которого является наличие деструктивных изменений суставного хряща и субхондральной кости с развитием краевых остеофитов.


Коленные суставы при ОА поражаются наиболее часто (около 10% населения старше 55 лет), при этом у 25% из них развиваются выраженные нарушения функциональной активности [1]. Риск утраты трудоспособности в группе больных с гонартрозом сравним с группой больных пожилого возраста, страдающих сердечно–сосудистыми заболеваниями, и выше, чем при других заболеваниях у этих пациентов. Высокая инвалидизация больных ОА коленных суставов является причиной того, что ежегодная частота артропластических операций среди пациентов старше 65 лет в Европе составляет в среднем 0,5–0,7 на 1000 населения [2].
Среди значимых факторов риска развития ОА наибольшее значение придается общим конституциональным (возраст, пол, избыточная масса тела, наследственная предрасположенность, аномалии развития костно–мышечной системы, дисгормональные нарушения, другие заболевания внутренних органов) и местным неблагоприятным механическим факторам (травмы, профессиональные и бытовые факторы, осанка и др.).
В основе патогенеза ОА лежит нарушение равновесия между анаболическими и катаболическими процессами, прежде всего в гиалиновом хряще и субхондральной кости, которое индуцируется и поддерживается различными факторами. При этом следует особо подчеркнуть, что патологический процесс при ОА захватывает все ткани сустава, включая синовиальную оболочку, суставную капсулу, внутрисуставные связки и околосуставные мышцы.
Основной жалобой, с которой обращаются больные ОА за медицинской помощью, является боль в суставе и постепенное снижение функции. Причиной болевого синдрома является воспаление синовиальной оболочки сустава (реактивный синовит) или околосуставных тканей (мышц, сухожилий, сумок), избыточное давление на субхондральную кость, дегенеративные изменения около– или внутрисуставных связок, раздражение окружающих тканей формирующимися остеофитами и др. При прогрессировании заболевания нередко выявляется рефлекторный спазм мышц, сопровождающийся образованием сухожильно–мышечных контрактур, что является одной из причин усиления уже существующего болевого синдрома. Физическая нетрудоспособность, обусловленная болью и ограничением функциональной активности суставов, приводит к снижению качества жизни и повышению риска развития сопутствующей патологии и смертности.
Диагностика ОА основывается на клинических симптомах и данных инструментальных исследований (табл. 1).
Современная терапия ОА преследует две основные цели – уменьшение патологической симптоматики и предотвращение дальнейшего прогрессирования дегенеративных процессов в суставном хряще и субхондральной кости [2]. Вместе с тем эффективность и целесообразность различных методов лечения ОА коленных суставов отличается большим разнообразием, что послужило поводом к пересмотру международных рекомендаций по лечению этого заболевания (данные специальной Комиссии постоянного Комитета Европейской антиревматической лиги (EULAR) по международным клиническим, в том числе терапевтическим, исследованиям (ESСISIT, 2003) [4].
Согласно этим рекомендациям при лечении больных с ОА коленных суставов необходимо учитывать:
• наличие факторов риска (ожирение, нежелательные механические факторы, повышенная физическая активность);
• наличие общих факторов риска (возраст, сопутствующие заболевания, прием медикаментозных препаратов различных групп);
• выраженность болевого синдрома и функциональной недостаточности суставов;
• наличие признаков воспаления, в т.ч. синовита;
• локализацию и степень структурных повреждений.
В заключительном перечне 10 рекомендаций специальной комиссии EULAR по лечению ОА коленных суставов, основанном на данных доказательной медицины и мнении экспертов, указывается на необходимость включения в комплексную терапию заболевания симптоматических препаратов замедленного действия (глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат, неомыляемые соединения авокадо/сои, диацереин и гиалуроновая кислота), обладающих способностью модифицировать структуру хряща [4]. Согласно результатам многочисленных исследований хондроитин и глюкозамин оказывают умеренное или значительное воздействие на болевой синдром и функциональную подвижность суставов при ОА по сравнению с плацебо; данные препараты являются безопасными и характеризуются минимумом побочных эффектов [3,5,7,8,10].
По данным мета–анализа, включающего все доступные опубликованные исследования по этой проблеме, выраженность терапевтического эффекта для хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата составила соответственно 0,78 и 0,44 [4]. Важным было то, что при трехлетнем использовании глюкозамина сульфата у пациентов с легкой и средней степенью тяжести ОА отмечалось достоверное по сравнению с группой плацебо замедление уменьшения высоты суставной щели, снижение болевого синдрома и улучшение функциональной активности суставов [9].
Имеющиеся доказательства симптомо–модифицирующего (уменьшение болевого синдрома и, соответственно, потребности в приеме противовоспалительных препаратов, улучшение функционального состояния больных) и хондропротективного действия глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата явились предпосылкой для создания лекарственных средств на основе их комбинации с целью получения возможного суммарного эффекта по сравнению с монотерапией этими препаратами. Как видно из таблицы 2, механизм действия этих двух субстанций на анаболические и катаболические процессы в хряще несколько различны.
По данным L. Lippielo et al. (1999), совместное применение хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида в эксперименте увеличивало продукцию глюкозаминогликанов хондроцитами на 96,6% по сравнению с 32% при монотерапии [6]. Использование в комбинированных препаратах вместо глюкозамина сульфата другой субстанции – глюкозамина гидрохлорида связано с его более высокой стабильностью и биодоступностью [5] (табл. 3).
Таким образом, комбинированное использование глюкозамина и хондроитина сульфата может быть более эффективным в отношении суммации терапевтических эффектов этих двух субстанций. Одним из таких лекарственных средств является препарат Терафлекс, представляющий собой комбинацию глюкозамина гидрохлорида (500 мг) и натрия хондроитина сульфат (400 мг), выпускаемый фармацевтической компанией «Sаgmel», США.
Материал и методы исследования
Проведено открытое рандомизированное клиническое исследование с целью оценки симптомо–модифицирующего эффекта препарата Терафлекс, его переносимости и длительности последействия у больных остеоартрозом коленных суставов и остеохондрозом позвоночника в течение 6–месячного периода наблюдения.
В исследование, после предварительного подписания информированного согласия, были включены 60 амбулаторных пациентов (17 мужчин и 43 женщины) в возрасте 45–75 лет, рандомизированные в две группы: больные первой группы получали Терафлекс («Segmel», США) по одной таблетке два раза в сутки в течение первого месяца, затем по одной таблетке один раз в день еще два месяца в сочетании с диклофенаком в дозе 75 мг в сутки, пациенты второй группы – диклофенак в суточной дозе 75 мг (рис. 1).
Критериями включения пациентов в исследование были следующие:
• амбулаторные больные обоих полов в возрасте 45–75 лет;
• остеоартроз в соответствии с критериями ACR (1987):
– боль в коленных суставах,
– утренняя скованность < 30 мин.,
– рентгенологическая стадия I–III по J. Kellgren и J. Lawrence;
• боль при ходьбе > 40 мм по ВАШ;
• письменное согласие больного на участие в исследовании.
У всех больных был верифицирован остеоартроз коленного сустава I–III рентгенологической стадии (по J. Kellgren и J. Lawrence), длительность заболевания составляла в среднем 8,5 лет (табл. 4,5).
Кроме того, у 12 (40%) больных 1–й группы и 8 (26,7%) больных 2–й группы отмечался болевой синдром, как проявление остеохондроза позвоночника подтвержденного рентгенологически.
В обеих группах обследованных пациентов индекс массы тела значительно превышал нормальные значения, что, как известно, является одним из значимых факторов риска остеоартроза (особенно у женщин).
У обследованных больных проводилась оценка боли в покое и при ходьбе (по 100 мм визуальной аналоговой шкале – ВАШ), утренней скованности (по шкале ВАШ), функциональной недостаточности суставов (по опроснику WOMAC), оценивался терапевтический эффект по мнению врача и больного, а также нежелательные явления и общая переносимость терапии.
Кроме того, всем больным проводилось общеклиническое и биохимическое исследование крови, а с учетом возможного побочного действия препаратов (в первую очередь диклофенака) было проведено подробное изучение гастроэнтерологического анамнеза. Клинические и лабораторные показатели оценивались до назначения терапии, а также через 1, 2 и 3 месяца (окончание курса лечения) и 6 месяцев (оценка последействия препарата).
Результаты исследования
До начала терапии выраженность болей в «целевом» коленном суставе в покое у обследованных пациентов 1–й и 2–й групп была сравнимой и составила 32,4±4,3 и 35,8±5,7 мм соответственно по шкале ВАШ, p>0,05 (рис. 2). На фоне приема исследуемых препаратов у больных ОА отмечалось значительное уменьшение болей уже после месячного курса терапии, при этом в дальнейшем положительная динамика сохранялась. Вместе с тем, если у больных 1–й группы к 6–му месяцу наблюдения уровень боли в коленных суставах в покое (по шкале ВАШ) снизился на 71,9%, то у пациентов 2–й группы его снижение составило только 45,7% (p < 0,001). Полученные результаты подтверждают имеющиеся данные о значимом симптомо–модифицирующем действии Терафлекса, потенциирующем анальгетические эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
У обследованных групп пациентов на фоне проводимой терапии отмечалось также снижение болей в коленных суставах и при движении, более выраженное у больных ОА 1–й группы, получающих комплексную терапию (Терафлекс + диклофенак) (рис. 3). Так, уже к концу 2–го месяца лечения были зафиксированы достоверные различия в выраженности болевого синдрома в исследуемых группах (34,8±4,4 против 51,3±6,4 мм по шкале ВАШ, p < 0,05), а к концу наблюдения эти показатели составили 31,2±4,3 и 55,8±6,1 мм соответственно (p < 0,01).
Важным показателем функционального состояния больных является наличие и длительность утренней скованности, которая, как правило, не превышает 30–40 мин., но оказывает существенное влияние на качество жизни пациентов. Согласно полученным результатам исследования этот показатель также претерпевал определенную динамику, однако достоверных различий между группами получено не было (табл. 6).
Важным, с нашей точки зрения, было изучение динамики индекса WOMAC у исследуемых групп пациентов, характеризующих функциональную активность больных ОА. Согласно полученным результатам исследования, у больных 1–й группы, получающих комбинированную терапию (Терафлекс и диклофенак), наблюдалось положительная динамика индекса WOMAC, свидетельствующая об увеличении функциональной способности больных гонартрозом (рис. 4). Вместе с тем у больных ОА 2–й группы наблюдалась стабилизация данного показателя после 2–месячного курса терапии. Таким образом, комплексная терапия ОА с включением комбинированного структурно–модифицирующего препарата Терафлекс, оказывая выраженный анальгетический и противовоспалительный эффект, способствует также существенному увеличению функциональной активности пациентов.
У больных старшего и пожилого возраста часто диагностируются 2 и более заболевания опорно–двигательного аппарата, в частности, сочетание остеоартроза и остеохондроза позвоночника. В проводимом исследовании у 40% пациентов 1–й группы и 26,7% 2–й группы были клинические и рентгенологические признаки сочетанной патологии, что позволило нам оценить эффект проводимой терапии на клинические проявления остеохондроза. Как видно из рисунка 5, на фоне проводимой терапии остеоартроза отмечалось значительное уменьшение болей и в позвоночнике, причем данный эффект сохранялся на протяжении всего срока наблюдения. Полученные результаты позволяют рекомендовать назначение комбинированных структурно–модифицирующих препаратов в комплексном лечении остеохондроза позвоночника.
Общая оценка эффективности лечения пациентом и врачом представлена в таблице 7. Уменьшение выраженности болевого синдрома и, соответственно, улучшение функционального состояния на фоне проводимой терапии отмечали больные обеих групп, при этом значимое улучшение к 3–му месяцу наблюдения, по оценке врача, наблюдалось у 80% пациентов 1–й группы и у 66,7% пациентов 2–й группы, а к концу 6 месяца – у 83,3% и 56,7% соответственно (p < 0,05). Оценка эффективности терапии пациентами существенно не отличалась от оценки врача (табл. 7).
Как известно, комплексная терапия ОА предполагает назначение (иногда на достаточно длительные сроки) нестероидных противовоспалительных препаратов, что нередко является причиной развития НПВП–гастропатии. В связи с этим важной при оценке клинической эффективности структурно–модифицирующих препаратов является возможность на фоне их приема снижения дозы (или полной отмены) НПВП. Снижение дозы или отмена НПВП у больных 2–й группы была связана в основном с развитием побочных эффектов.
В целом переносимость исследуемого препарата Терафлекс у обследованных больных была хорошей, а нежелательные явления были связаны, как правило, с терапией сопровождения (табл. 8). В частности, у 4 больных на протяжении периода терапии и наблюдения развились гастроинтестинальные явления, у одной пациентки – кожная аллергическая реакция, что потребовало отмены исследуемых препаратов. У больных 2–й группы нежелательные явления наблюдались значительно чаще (26,7% случаев), при этом диклофенак был отменен у 4 пациентов. На фоне терапии НПВП у 2 больных развилась тошнота, у 2 – боли в эпигастральной области, у 2 больных, страдающих гипертонической болезнью и получающих гипотензивные препараты – повышение АД, у одного больного – кожная сыпь, у одного пациента – двухкратное повышение уровня печеночных трансаминаз, что также потребовало отмены диклофенака.
Таким образом, Терафлекс оказывает симптомо–модифицирующий эффект у больных, страдающих гонартрозом и остеохондрозом позвоночника, что позволяет во многих случаях уменьшить дозу параллельно назначаемых нестероидных противовоспалительных препаратов. Результаты проведенного исследования позволяют констатировать хорошую переносимость препарата Терафлекс и его высокую клиническую эффективность у обследованных пациентов, что потенциально открывает широкие перспективы его использования в лечении больных остеоартрозом и остеохондрозом позвоночника.

Литература
1. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз. Практическое руководство. – К.: Морион, 2003. – 448 с.
2. Мазуров В.И., Онущенко И.А. Остеоартроз / Клиническая ревматология (руководство для практических врачей) / Под ред. члена–корр. РАМН проф. В.И.Мазурова . — СПб.: ООО “Издательство Фолиант”, 2001. — С. 338–371.
3. Delafuente J.C. Glucosamine in the treatment of osteoarthritis // Rheum.Dis.Clin.North.Am. – 2000. – Vol. 26. – P. 1–11.
4. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. Et al. EULAR Recommendations 2003: anevidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report or a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESTISIT) // Ann.Rheum.Dis. – 2003. – Vol. 62. – P. 1145–1155.
5. Houpt J.B., McMillan R. et al. Effect of treatment of glucosamine hydrochloride in the treatment of pain in osteoarthritis of the knee // J.Rheumatol. – 1998. – Vol. 25, suppl. 52. – P. 8.
6. Lippielo L., Woodword J., Karpman D. et al. Beneficial effect of cartilage structure modyifing agents tested in chondrocyte and rabbit instability model osteoartrosis // Arthritis Rheum. – 1999. – Suppl. 42. – P. 256.
7. Mazieres B., Combe B., Phan Van V. et.al. Chondroitin sulfate in osteoarthritis of the knee: a prospective, double blind, placebo controlled multicenter clinical study // J.Rheum. – 2001. – Vol. 28. – P. 173–181.
8. Mc Alindon T.E., La Valley M.P., Gulin J.P. et.al. Glucosamine and chondroitin for the treatment of osteoarthrosis. A systematic quality assessment and meta–analysis // JAMA. – 2000. –Vol. 283. – P. 1469–1475.
9. Pavelka K., Olejarova M., Machacek S. et. al. Glucosamine sulfate decreases progression of knee osteoarthritis in a long–term randomized placebo–controlled trial // Arthritis Rheum. – 2000. – Vol. 43. – P. S384.
10. Uelelhardt D., Thonar E.J.M.A., Delmas P.D. et.al. Effect of oral chondroitin sulfate on the progression of knee osteoarthritis: a pilot study // Osteoarthritis Cart. – 1998. – Vol. 6 (suppl. F). – P. 49–56.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak