Трансдермальный фентанил купирует болевой синдром и улучшает показатели функциональной активности при нейропатических болях

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Введение Хроническая нейропатическая боль, являющаяся предметом пристального внимания со стороны клиницистов, зачастую ассоциирована с выраженным нарушением функциональной активности, что снижает качество жизни пациента [1]. Нейропатическая боль может возникать на фоне первичного повреждения или дисфункции центральной и периферической нервной системы [2]. Несмотря на прогресс в изучении патофизиологии нейропатической боли, возможностей ее лечения пока крайне мало. Показано, что антидепрессанты и противосудорожные средства снижают интенсивность болевого синдрома, но спектр их действия ограничен (эффект отмечен лишь у 25–40% пациентов) [3]. Согласно результатам последних исследований, прегабалин и дулоксетин эффективно купируют болевой синдром при диабетической нейропатии [4,5]. Об эффективности опиоидов в лечении нейропатических болей свидетельствуют результаты сразу нескольких рандомизированных контролируемых исследований [6–9].


Наркотические анальгетики традиционно используются в лечении послеоперационных и онкологических болей [10,11]. Что же касается применения этих препаратов у пациентов с хроническими неонкологическими болями, то это проблема подвергается активному обсуждению [1]. Изменение функциональной активности на фоне приема опиоидов подробно не изучалось [12]. В нескольких исследованиях функциональную активность при хроническом болевом синдроме анализировали по шкалам субъективной оценки, и согласно полученным результатам, при назначении наркотических анальгетиков она улучшалась [13].
Лечение нейропатических болей с помощью опиоидов сопряжено с опасностью возникновения специфических побочных эффектов, таких как толерантность, привыкание и физическая зависимость [14]. По данным нескольких неконтролируемых испытаний и опросов, онкологические боли хорошо купирует трансдермальный фентанил. Результаты перекрестного исследования, в котором сравнивали эффективность трансдермальной терапевтической системы (ТТС) фентанила и морфина замедленного высвобождения, показывают, что фентанил гораздо реже провоцирует запоры и сонливость в течение дня, чем морфин в таблетках [15]. Более того, сами больные предпочитали использовать трансдермальный фентанил, который оказывает более выраженное обезболивающее действие, чем морфин. Сходные данные об исходах применения трансдермального фентанила при онкологических болях и качестве жизни таких пациентов были получены и другими исследователями [16,17]. В приводимом ниже обзоре предпринята попытка установить, целесообразно ли назначение трансдермального фентанила при хронических нейропатических болях.
В последние годы все чаще предлагается оценивать исходы клинических испытаний не только по эффективности купирования болевого синдрома и риску возникновения побочных эффектов, но и по характеру изменений функциональной активности и эмоционального настроя [18]. Существующие на сегодняшний день возможности оценки функциональной активности достаточно ограничены и основаны преимущественно на анализе самим больным влияния болевого синдрома на повседневную деятельность [18]. Разумной альтернативой имеющимся методам субъективной оценки физической активности могут послужить новые технологии с использованием актографии. Такая автоматизированная регистрация поможет минимизировать ошибки и погрешности, связанные с субъективной оценкой повседневной деятельности [19].
Цель. Проверить гипотезу о том, что лечение транс­дермальным фентанилом нейропатических болей по­зво­лит уменьшить интенсивность болевого синдрома и по­высить функциональную активность, не оказывая при этом заметного влияния на когнитивные способности и эмоциональное состояние.
Методы
Проспективное открытое исследование проводилось с ноября 2003 г. по сентябрь 2005 г. в трех группах пациентов, страдающих нейропатическими болями: с периферическими нейропатиями (тонких волокон или диабетическими), комплексным регионарным болевым синдромом (КРБС) и «фантомными» болями после ампутаций. При распределении пациентов с КРБС на подгруппы использованы клинико–диагностические критерии, предложенные Между­на­родной ассоциацией по изучению боли (IASP). Хотя в протокол исследований были включены все больные КРБС (как 1, так и 2 типа), у пациентов с КРБС, отобранных для участия в испытаниях, не было явных признаков неврологического дефицита, и поэтому заболевание было классифицировано как КРБС–1 [20]. Протокол исследования, проводившегося в больнице Джона Хопкинса, одобрен неза­ви­си­мым на­блюдательным комитетом Западных штатов в сентябре 2002 г. Больных с периферическими нейропатиями осматривал невролог, диагноз подтверждался на основании результатов кожной биопсии и/или измерения скорости нервной проводимости.
Критериями включения считались:
1. возраст старше 18 лет;
2. наличие нейропатических болей длительностью 3 месяца и более;
3. средняя минимальная и обычная интенсивность болевого синдрома 3 и более (по 10–балльной шкале оценки) в течение недели, предшествовавшей включению в исследование.
Критериями исключения считались:
1. злоупотребление различными веществами (ле­кар­ственными средствами, алкоголем) в анамнезе;
2. аллергические реакции на опиоидные анальгетики;
3. выраженный болевой синдром иной этиологии (не нейропатического типа);
4. тяжелые легочные заболевания;
5. свежий инфаркт миокарда (в предшествующие 3 месяца);
6. беременность;
7. деменция, энцефалопатия;
8. ожидаемая продолжительность жизни менее 6 месяцев;
9. положительный анализ на ВИЧ;
10. использование пластырей с фентанилом ранее.
Испытуемых отбирали в соответствии с критериями включения и исключения из посетителей амбулаторного отделения боли и неврологии больницы Джона Хоп­-кин­са.
Дизайн исследования
После первого предварительного разговора по телефону каждому потенциально подходящему пациенту предлагали пройти небольшое освидетельствование на предмет оценки психического состояния, а также клиническое и неврологическое обследование, чтобы выявить соответствие критериям включения. За критерий исключения было принято количество баллов 24 и менее [21]. Получив информацию о цели исследования, его протоколе, возможных побочных эффектах изучаемого препарата, потенциальном риске и исходах, испытуемый давал информированное согласие. Больным разрешали продолжать прием вспомогательных ле­карственных средств (ненаркотических анальгетиков) в привычной дозировке, которая должна была оставаться постоянной в течение всего исследования. Если пациент лечился опиодами, то их прием было необходимо прекратить до старта нулевого периода испытаний.
Отобранные для участия в исследовании надевали электронные мониторы (Actiwatch, Mini Mitter, Бэнд, США), которые непрерывно регистрировали двигательную активность и позволяли пациентам оценивать ин­тен­сивность болевого синдрома в определенные мо­мен­ты времени на ведущей руке. В монитор встроен бу­дильник, по которому испытуемые в заданное время фик­сировали необходимую информацию. Достовер­ность данных мониторинга циклов сна и бодрствования на актографе достоверна [22,23]. Про­ана­­ли­зи­рована взаимосвязь между интенсивностью острых и хронических болей в пояснице и повседневной активностью [24]. Помимо устройства, регистрирующего функциональную активность, актограф оснащен специальными кнопками для введения результатов собственной оценки болевого синдрома в заданное время (8, 14 и 20 ча­сов).
Через 2 недели после исходной оценки болевого синдрома и уровня активности анализировали когнитивные способности испытуемых, физическую активность и настроение (см. раздел «Анализ исходов»). После успешного завершения нулевого периода исследования начиналась фаза титрования длительностью 6 недель, в ходе которой дозировка трансдермального фентанила корректировалась дважды в неделю в зависимости от обезболивающего эффекта. Пластыри с трансдермальным фентанилом (Дюрогезик) заменяли каждые 72 часа. Подбор дозы начинался с 25 мкг/ч., в дальнейшем ее повышали до 50, 75, 100 и 150 мкг/ч. с интервалом 3–4 дня. Конечной точкой считалось либо достижение достаточного обезболивающего эффекта, либо возникновение недопустимых побочных явлений при максимальной дозе 150 мкг/ч. Пациентов осматривали в середине и по завершении 6–недельной фазы титрования. Данные Actiwatch снимали в ходе каждого из этих визитов, а когнитивные способности, настроение и уровень функциональной активности оценивали лишь в конце фазы титрования. Врачи связывались с испытуемыми 2 раза в неделю, чтобы получить информацию об интенсивности болевого синдрома, эффективности его купирования и возникновении побочных явлений.
Фазу титрования сменяла следующая стадия (8 не­дель), в ходе которой доза получаемого препарата оставалась постоянной. Как и в фазу титрования, больные продолжали отмечать в дневниках интенсивность болевого синдрома и данные Actiwatch. Дважды в неделю по телефону контролировалось возникновение любых побочных эффектов и их выраженность. Данные актографа снимали в конце 3, 6 и 8 недель этой стадии. По ее завершении оценивали когнитивные способности, настроение и физическую активность.
Анализ исходов
В качестве переменных при анализе первичных исходов были выбраны интенсивность болевого синдрома и уровень повседневной активности. Вторичные исходы оценивали по эффективности купирования болей, изменению когнитивных способностей, физической активности и настроения.
Оценка интенсивности болевого синдрома
Испытуемые фиксировали интенсивность болевого синдрома три раза в сутки как на Actiwatch, так и в дневниках по 10–балльной шкале (0 = отсутствие болей, 10 = сильнейшие боли). Среднее значение оценок интенсивности болевого синдрома за последнюю неделю ну­ле­вого периода на основании записей в дневниках сравнивали с аналогичным показателем, вычисленным по ре­зуль­татам по­след­ней недели стадии стабилизации (postdrug). Эти параметры также сопоставляли с данными актографа, они оказались сопоставимыми. Изме­не­ние интенсивности болевого синдрома рассчитывали по разнице между средними значениями оценок исходной интенсивности болей и болей на стадии стабилизации.
Активность
Показатели активности снимали с актографа с помощью считывающего устройства. Считывающий элемент (Actireader, Mini Mitter) соединен с компьютером через последовательный кабель RS–232, а с Actiwatch – посредством телеметрической связи ближнего действия. Данные, переносимые на компьютер, интерпретируются с использованием специального программного обеспечения. Монитор регистрации активности Actiwatch обладает функцией цифровой интеграции, наличие которой позволяет точно измерить и уровень двигательной активности, и интенсивность движений. При каждом движении акселерометр генерирует переменный электрический ток, который подвергается цифровому преобразованию и квантуется при частоте 32 Гц. Сигнал интегрируется через промежутки времени, выбираемые пользователем, а полученная величина регистрируется в виде индекса активности. Затем сравнивали средние значения показателей активности, фиксируемой каждые 30 минут, которые получали на последней неделе начального периода и последней неделе стадии стабилизации.
Обезболивающее действие
Во время фазы титрования и стадии стабилизации испытуемые анализировали эффективность купирования болевого синдрома за последние 24 часа по сравнению с начальным периодом по 100–балльной шкале (0 = отсутствие эффекта, 100 = полное обезболивание). Дважды в неделю больные предоставляли информацию исследователям.
Когнитивные способности
Ловкость движений рук и скорость психомоторных реакций оценивали с помощью перфорированных плит (пациенту предлагается с определенной периодичностью вставлять рифленые стержни в перфорированные плиты). Время, затрачиваемое испытуемым на вставку нужного стержня в плиту ведущей и неведущей рукой, регистрируется раздельно. Способность к концентрации и психомоторные реакции анализировали по подстановке символов в пересмотренной форме Шкалы интеллекта взрослых Векслера [25].
Физическая активность
Различные аспекты функциональной активности анализировали по многомерному опроснику боли (MPI). Он состоит из 12 шкал. Предварительные результаты опроса по двум из этих шкал использовали для анализа влияния болевого синдрома на повседневную деятельность и уровень физической активности в целом [26]. Сумму баллов по каждому вопросу в шкале делили на количество вопросов для получения среднего значения. Показатель для последней недели начального периода сравнивали с аналогичным параметром для последней недели стадии стабилизации с использованием парного t–критерия.
Настроение
Шкала депрессий Бека (BDI) для оценки эмоционального состояния, когнитивных способностей, мотивации и физиологических симптомов депрессии со­сто­ит из 21 пункта [27]. В каждом пункте имеется 4 позиции, отражающие выраженность каждого симптома по на­растающей. Анкетируемые выбирали ту позицию, которая лучше всего описывает их состояние в течение последних двух недель. Количество баллов варьировало от 0 до 63, эти баллы использовались в настоящем исследовании как непрерывная мера выраженности проявлений депрессии. Доказана достоверность и обоснованность результатов опросов по BDI у пациентов с хроническими болевыми синдромами [27,28].
Побочные явления
Развивающиеся побочные эффекты оценивали в соответствии с результатами опроса по специальной анкете, о выраженности таких нежелательных явлений испытуемые сообщали дважды в неделю по телефону. Для этого использовалась 2–балльная шкала (0 = отсутствие влияния на повседневную деятельность, 1 = некоторое влияние, 2 = очень сильное влияние). Лечение подбиралось исследователем в зависимости от выраженности побочных явлений.
Статистический анализ
Для каждого пациента рассчитывали среднее значение показателей интенсивности болевого синдрома за неделю (от начала испытаний до окончания стадии стабилизации). Сравнивали средние значения показателей физической активности в течение дня для послед­них недель начального периода и стадии стабилизации. Для определения момента времени, когда физическая активность заметно меняется, применяли анализ ANOVA для повторяющихся измерений и метод апостериорных сравнений (критерии Фишера наименьшей значимой разницы). Усредненные значения показателей интенсивности болевого синдрома на последних неделях начального периода и стадии стабилизации сравнивали с использованием парных t–критериев. Ста­ти­стически значимым считалось значение p<0,05. Средние значения корреляций MPI–повседневная деятельность и MPI–физическая активность, показателей BDI, результатов тестов на когнитивные способности (подстановка символов, вставка стержней в перфорированные плиты ведущей и неведущей рукой) на послед­них неделях начального периода и стадии стабилизации сравнивали с использованием парных t–критериев.
Результаты
Демографические характеристики 53 человек, отобранных для участия в испытаниях, представлены в таблице 1. 50 пациентов завершили начальный период исследования. В соответствии с клиническим диагнозом больные оказались распределены следующим образом: периферическая нейропатия – 25 лиц, КРБС–1 – 19 лиц, «фантомные» боли после ампутаций – 9 лиц. У 5 пациентов с «фантомными» болями ампутации были произведены из–за травм, а у 4 – на фоне сосудистой недостаточности. Полностью завершили испытания 40 человек (рис. 1). Средняя доза трансдермального фентанила в ходе стадии стабилизации составила 106 мкг/ч. У 7 из 13 больных, досрочно прекративших участие в фазу титрования, диагностирована периферическая нейропатия, у 5 – КРБС–1, у 1 – «фантомные» боли. Средняя дозировка препарата к моменту выбывания равнялась 50 мкг/ч. Основными причинами для исключения из испытаний стали сонливость (n=8), рвота (n=3) и не связанные с приемом лекарственного средства факторы (n=2). Параллельно больные лечились габапентином (n=28), трициклическими антидепрессантами (n=18), пластырями с лидокаином (n=8) и трамадолом (n=5). Все пациенты получали физиотерапию либо в настоящее время, либо ранее. Ни один испытуемый не получал на непрерывной основе двух наркотических анальгетиков. Однако 12 человек принимали метадон (5 мг) при возникновении резких приступов болей.
Оценка болевого синдрома
У каждого испытуемого сравнивали усредненные значения показателей оценки болевого синдрома, полученные на последних неделях начального периода и стадии стабилизации, придерживаясь принципа назначенного лечения и используя парные t–критерии (рис. 2). Согласно записям в дневниках, выраженность болевого синдрома уменьшилась в среднем на 2,94±0,27. То же самое показал и Actiwatch (снижение интенсивности болей на 3,02±0,22). Средние значения оценки интенсивности болевого синдрома за неделю в ходе начального периода, фазы титрования и стадии стабилизации представлены на рисунке 2. 30 человек из 53 (57%) сообщили об улучшении самочувствия на 30% и более, а 21 человек (40%) – на 50% и более.
В различных подгруппах испытуемых показатели оценки болевого синдрома распределились следующим образом: у пациентов с периферическими нейропатиями выраженность болевого синдрома уменьшилась на 3,4±0,44; у пациентов с КРБС–1 – на 2,4±0,40; у пациентов с «фантомными» болями после ампутаций – на 2,7±0,47 (рис. 3). Анализ в соответствии с принципом назначенного лечения показал, что в случае периферических нейропатий интенсивность болей снижается в большей степени по сравнению с КРБС–1 (p=0,06) и «фантомными» болями (p=0,07). Если говорить об испытуемых, полностью завершивших исследование, то трансдермальный фентанил купировал болевой синдром при периферических нейропатиях эффективнее, чем в двух других группах (p<0,04).
У пациентов когорты, в которой условно все получали назначенное лечение, болеутоляющее действие препарата оценивалось как 33,7±14%, а у лиц, участвовавших в испытаниях до конца, – 48,4±15,2%. При периферических нейропатиях обезболивающий эффект оказался более выраженным (40±15,2%), чем при КРБС–1 (29,3±11,6%) и «фантомных» болях (25,9±6,3%) (рис. 4).
Физическая активность
Сравнивали средние значения показателей физической активности в течение дня при регистрации с промежутками 30 минут, полученные на последних неделях начального периода и стадии стабилизации. Уровень физической активности, регистрируемой с 8 до 20 часов, повысился в среднем с 4,745 периодов (начальный период) до 7,530 периодов (стадия стабилизации), т.е. на 37,4% (p<0,001) по сравнению с начальным периодом испытаний (рис. 5). В целом же лечение трансдермальным фентанилом позволяло улучшить параметры объективной оценки уровня физической активности. Так, у 32,5% пациентов выраженность болевого синдрома уменьшилась на 30% и более, а физическая активность повысилась на 30% и более. На фоне лечения трансдермальным фентанилом в 62% случаев уровень физической активности возрос на 15% и более по сравнению с исходным, в 20% случаев эти изменения были минимальными или отсутствовали вообще (±15%), а в 18% случаев уровень активности снизился на 15% и более. Проанализирована максимальная активность в течение дня (8, 14, 16 и 20 часов) в ходе начального периода и стадии стабилизации. Исходно она составила 4,086; 4,947; 5,431 и 4,906 соответственно (средний показатель в течение дня 4,745). На стадии стабилизации эти значения равнялись 7,485; 7,735; 8,344 и 6,103 соответственно (средний показатель в течение дня 7,530). Зафиксирован средний прирост уровня активности по группам больных: в когорте пациентов с периферической нейропатией – 2,681 (42,6%), с КРБС–1 – 1,713 (37,5%), с «фантомными» болями – 1,490 (33,3%).
Когнитивные способности
Для ведущей руки изменение результатов теста со вставкой стержней в перфорированные плиты составило –1,46±5,8 с, для неведущей руки –5,9±12,2 с (статистически незначимо). Что касается теста подстановки символов, то в среднем для правильной подстановки символов требовалось 90 с. В целом этот показатель изменился на 1,6±6,4 в стадию стабилизации по сравнению с начальным периодом (статистически незначимо).
Повседневная деятельность
(корреляция с MPI) и настроение (BDI)
Изменение корреляций MPI–повседневная деятельность и MPI–физическая активность равнялось 0,20±0,94 (статистически незначимо) и –0,03±0,80 (статистически незначимо) соответственно. Разница по BDI составила 0,03±0,32.
Побочные эффекты
Наиболее часто испытуемые жаловались на сонли­вость (n = 25; 47,2%) и тошноту/рвоту (n = 15; 28,3%). В 9,4% случаев появились запоры. У 5 человек развилась кожная реакция на месте приклеивания пластыря с трансдермальным фентанилом. 6 пациентов расценили влияние возникших побочных эффектов на повседневную жизнедеятельность как очень заметное, а 7 – как заметное. У 10 больных возникло 2 или больше побочных эффекта. На стадии стабилизации выраженность побочных эффектов уменьшилась.
Обсуждение
Полученные данные свидетельствуют о том, что трансдермальный фентанил эффективно купирует нейропатические боли, причем при периферических нейропатиях действие препарата более выражено, чем при КРБС–1 и «фантомных» болях после ампутаций. Наблюдаемый эффект коррелирует с общим повышением уровня физической активности в изучаемой популяции. У больных с периферическими нейропатиями физическая активность возрастает в большей степени по сравнению с двумя другими подгруппами. Из побочных явлений наиболее часто возникали сонливость и тошнота/рвота, что характерно для терапии наркотическими анальгетиками в целом. Тот факт, что запоры при лечении трансдермальным фентанилом появляются достаточно редко (в отличие от приема опиоидов в таблетках), соотносится как с результатами предыдущих исследований, так и с данными научной литературы [29]. Трансдермальный фентанил в средней дозировке 105 мкг/ч. эффективно купировал болевой синдром и повышал уровень физической активности, не оказывая заметного влияния на когнитивные способности.
Полученные в этом испытании данные коррелируют с результатами более ранних исследований, согласно которым трансдермальный фентанил способен эффективно купировать хронические болевые синдромы иного генеза, например, онкологические боли. Так, перекрестное исследование, в котором сравнивали действие трансдермального фентанила и таблетированного морфина замедленного высвобождения у больных с запущенными формами рака, показало, что благодаря более выраженному обезболиванию и меньшей частоте побочных эффектов пациенты предпочитали фентанил морфину [16].
Обезболивающее действие трансдермального фентанила сопоставимо с действием других опиоидных анальгетиков в отношении нейропатических болей (по данным контролируемых клинических испытаний) [9]. Так, в ходе двойного слепого исследования, проведенного в смешанной популяции пациентов с различными нейропатическими болевыми синдромами, сравнивали эффективность высокопрочных и низкопрочных капсул, содержащих мощный агонист ?–опиоидных рецепторов – леворфанол. Уста­нов­лено, что высокопрочные капсулы более эффективны по сравнению с низкопрочными [7]. Эффективность, безопасность и влияние на качество жизни оксикодона контролируемого высвобождения у больных с диабетической нейропатией изучали в рандомизированном плацебо–кон­тро­ли­руемом исследовании с параллельным дизайном. На фоне такого лечения отмечено достоверное снижение средних значений показателей по болевому синдрому. Чтобы уменьшить интенсивность болей у одного пациента хотя бы на 50%, требуется пролечить 2,6 человек [8]. При сравнении обезболивающего эффекта и влияния на когнитивные способности наркотических анальгетиков, трициклических антидепрессантов и плацебо (двойное слепое перекрестное исследование) обнаружено, что опиоиды и антидепрессанты эффективнее плацебо, а сами больные предпочитают лечиться опиоидными анальгетиками, а не антидепрессантами [6]. Мета–ана­лиз опубликованных результатов рандомизированных испытаний свидетельствует об одинаковом анальгетическом эффекте трициклических антидепрессантов, опиоидов, противосудорожных средств (габапентина и прегабалдина) и антидепрессанта дулоксетина при купировании нейропатических болей [3–5].
Среди специалистов, занимающихся лечением болевых синдромов, нет единого мнения о том, что именно следует считать благоприятным исходом длительной терапии наркотическими анальгетиками, хотя большинство признает, что надо добиваться не только обезболивания, но улучшения функциональной активности [12]. В ходе некоторых испытаний [7,8] оценивали степень нетрудоспособности и уровень физической активности, однако в целом анализу функциональной активности уделяется достаточно мало внимания. В нескольких недавно завершенных исследованиях для оценки повседневной деятельности у взрослых применяли актограф. Доказано наличие тесной взаимосвязи между показателями физической активности и интенсивностью острых болей в пояснице [24]. У клинически здоровых мужчин пожилого возраста обнаружена положительная корреляция между уровнем функциональной активности в течение дня и полноценностью сна на следующую ночь [30].
По нашим данным, проведенное исследование стало первым, в котором для мониторинга уровня функ­циональной активности при хронических нейропатических болях был использован актограф. Измерение уровня физической активности с помощью актографа можно считать объективной мерой оценки функционального статуса при проведении клинических испытаний анальгетиков. Па­ци­енты, задействованные в наших испытаниях, нашли прибор простым в применении и удобным для регистрации оценок болевого синдрома. Анализ уровня физической активности с помощью актографа может оказаться более чувствительным к изменениям, спровоцированным опиоидными аналь­гетиками, чем собственная оценка функциональной деятельности или ее корреляции с интенсивностью болей, которая осуществляется по данным MPI. Однако целесообразность использования актографии как объективного метода определения уровня повседневной активности еще предстоит проанализировать в ходе проведения клинических испытаний анальгетиков.
Кроме того, с помощью актографа можно вести мониторинг движений в процессе различных фаз сна [31], хотя в самом исследовании об этом не упоминается. Актограф также снабжен удобной системой получения оценок болевого синдрома, что устраняет необходимость строгой фиксации данных, как это требуется при ведении письменных дневников [32].
Из ограничений настоящего исследования следует упомянуть об открытых сроках лечения трансдермальным фентанилом и отсутствии легализации на использование Actiwatch для анализа уровня физической активности в течение дня у лиц с хроническими болевыми синдромами. На собственную оценку испытуемого также может повлиять потенциальное отклонение результата от ожидаемого как врачом, так и самим больным эффекта терапии. Пре­иму­ще­ство актографа состоит в том, что он нивелирует такое влияние. Однако ожидания пациента также могут способствовать повышению уровня физической активности, фиксируемой устройством, о чем свидетельствуют полученные нами данные. Нейропатический болевой синдром изучался в смешанной популяции, и было установлено, что при периферических нейропатиях трансдермальный фентанил более эффективен, чем при КРБС–1 и «фантомных» болях, возникающих после ампутаций. Этот вопрос должен стать темой дальнейших исследований, целью которых станет непосредственное сравнение исходов в различных когортах больных.
Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что трансдермальный фен­танил купирует болевой синдром и повышает функциональную активность у пациентов с нейропатическими болями. Этого удалось добиться без яв­ного нарушения когнитивных способностей. Из побочных явлений отмечались сонливость и тошнота/рвота. При проведении в будущем клинических исследований, посвященных изучению нейропатических болей, ис­поль­зование актографа станет альтернативным методом оценки физической активности у испытуемых.

Реферат подготовлен Е.Б. Третьяк
по материалам статьи
S. Agarwal, M. Polydefkis, B. Block,
J. Haythornthwaite, S.N. Raja
«Transdermal fentanil reduces pain and improves
functional activity in neuropathic pain states»
2007, Vol. 8, № 7, p. 554–562.

Литература
1. Foley KM. Opioids and chronic neuropathic pain. N EngI J Med 2003;348:1279–81.
2. Zieglgansberger W, Berthele A, Tolle TR. Under¬standing neuropathic pain. CNS Spectr 2005;10: 298–308.
3. Sindrup SH, Jensen TS. Efficacy of pharmacologi¬cal treatments of neuropathic pain: An update and effect related to mechanism of drag action. Pain 1999;83:3 89–400.
4. Goldstein DJ, Lu Y, Detke M), Lee TC, lyengar S. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain 2005;116:109–18.
5. Freynhagen R, Strojek K, Griesing T, Whalen E, Balkenohl M. Efficacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated in л 12–week, randomised, doubleblind, multicentre, placebo–controlled trial of flexi¬ ble– and fixed–dose regimens. Pain 2005;l 15:254–63.
6. Raja SN, I–Iaythorn tliwaite JA, Pappagallo M, et al. Opioids versus antidepressants in postlierpetic neuralgia: A randomized, placebo–controlled trial. Neu¬rology 2002;59:1015–21.
7. Rowbotham MC, Twilling L, Davies PS, et al. Oralopioid therapy for chronic peripheral and centralneuropathic pain. NEnglJ Medical 2003;348:1223–32.
8. Watson CP, Moulin D, Watt–Watson J, Gordon A, Eisenhoffer J. Controlled–release oxycodone relieves neuropathic pain: A randonwxd controlled trial in painful diabetic neuropathy. Pain 2003; 105:71–8.
9. ICalso E, Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ. Opi¬oids in chronic non–cancer pain: Systematic review of efficacy and safety. Pain 2004;l 12:372–80.
10. Cherny NJ, Chang V, Frager G, et al. Opioid phar–niacotherapy in the management of cancer pain: A survey of strategies used by pain physicians for the selection of analgesic drugs and routes of adminis¬tration. Cancer 1995;76; 1283–93.
11. Braera E, Palmer JL, Bosnjak S, etal. Mediadone versus morphine as a first–line strong opioid for cancer pain: A randomized, double–blind study. J Ciin Oncol 2004;22:l 85–92.
12. Ballantyne JC, Mao J. Opioid dierapy for chronicpain. N Engl J Med 2003;349:1943–53,
13. Zenz M, Strumpf M, Tryba M. Long–term oral opi¬oid tlierapy in patients with chronic nonmalignantpain. J Pain Symptom Manage 1992;7:69–77.
14. Fishbain DA, Rosomoff HL, Rosomoff RS. Drugabuse, dependence, and addiction in chronic painpatients. Clin J Pain 1992;8:77–85.
15. Ahmedzai S, Brooks D. Transderraal fentanyl versussustained–release oral morphine in cancer pain: Preference, efficacy, and quality of life. The TTS–Fentanyl Comparative Trial Group. J Pain Symp¬tom Manage 1997;13:254–61.
16. Payne R, Mathias SD, Pasta DJ, et al. Quality of life and cancer pain: Satisfaction and side effects with transdermal fentanyl versus oral morphine. J Clin Oncol 1998;16:1588~93.
17. Mystakidou K, Befon S, Tsilika E, et al. Use of TTS fentanyl as a single opioid for cancer pain relief: A safety and efficacy clinical trial in patients naive to mild or strong opioids. Oncology 2002;62:9–16.
18. Dworkin RI–I, Turk DC, Farrar JT, et al. Core out¬ come measures for chronic pain clinical trials; IMMPACT recommendations. Pain 2OO5;1I3:9–19.
19. Kahneman D, Krueger AB, Schkade DA, Schwarz N, Stone AA. A survey method for characterizing daily life experience: The day reconstruction method. Science 2 004;3 06:1776–80.
20. Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definition of Terms. Seattle, WA: IASP Press; 1995.
21. Folstein MF, Folstein SE, Mcl–Iugh PR. «Minimental state.» A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J PsychiatrRes 1975;12:189–98.
22. Jean–Louis G, ZiV.i F, von Gizyeki H, Hauri P. Actigraphic assessment of sleep in insomnia: Application of die Actigraph Data Analysis Software (ADAS), Physio! Behav l999;65:659–63.
23. Puyau MR, Adolph AL, Vohra FA, Bntte NF. Vali¬dation and calibration of physical activity monitors in children. Obes Res 2002;10:150–7.
24. Liszka–Hacltzeli jj, Martin DP. An analysis of the relationship between activity and pain in chronic and acute low back pain. Anesthesia Analgesia 2004;99:477–81.
25. Wechsler D. Wechsler Adult Intelligence Scale–Revised (WAIS–R). New York: The Psychological Corporation; 1981.
26. Kerns RD, Turk DC, Rudy ТЕ. The West Haven–Yale multidimensional pain inventory (WHYMPI). Pain I9S5;23:345~56.
27. Beck AT, Ward CM, Mendelson M, Mock j, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561–71.
28. Haythornthwaite JA, Sieber WJ, Kerns RD. Depression and the chronic pain experience. Pain 1991;46:177–84.
29. Clark AJ, Ahmedzni SH, Allan LG, et al. Efficacy and safety of transdermal fentanyl and sustainedrelease oral morphine in patients with cancer and chronic non–cancer pain. Curr Med Res Opin 2004;20:1419–2S.
30. Shtrota A, Tamaki M, Havashi M, etal. Effects of daytime activity on nocturnal sleep in die elderly. Psychiatry Clin Neurosci 2OOO;54:3O9–.1O.
31. Tryon WW. Issues of validity in actigraphic sleep assessment. Sleep 2004;27:158–65.
32. Stone AA, Brodericlc JE, Schwartz JE, etal. Inten¬sive momentary reporting of pain with an electronic diary: Reactivity, compliance, and patient satisfac¬tion. Pain 2003;104:343–51.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak