Трехмерная эхография в диагностике патологии орбиты

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Three-dimensional echography in diagnostics of orbit pathology


R.F. Gainutdinova
Department of Ophthalmology of Kazan State Medical University
Kazan
Purpose: Study of efficacy of three-dimensional echography in combination with colored and energy Doppler mapping of blood flow in diagnostics of orbit pathology.
Materials and methods: Three-dimensional echography was performed in 25 patients (19 males and 6 females) with unilateral exophthalmos which were suspected to have space-occupying lesion of orbit. As a control 5 volunteers underwent three –dimensional orbit echography. In all participants Doppler indices of ophthalmic artery (OA) ( V max OA, V min OA, V med OA, RI OA, PI OA, S/D OA) were detected on the main segment before forming arc by it above optic nerve.
Results: Malignant tumors are characterized by decrease of speed indices in veins and arteries of orbit because of their compression by tumor. PI OA is decreasing less then 1,12 and RI OA – less then 0,6. In pseudo tumors data of three-dimensional echography depends on prescription of diseases, localization and extent of process.
Conclusion: Three-dimensional echography in combination with colored and energy Doppler mapping of blood flow is highly informative method of diagnostics of orbit pathology accompanied by exophthalmos.
Введение

Совершенствование диагностики патологии орбиты является одной из наиболее сложных задач в офтальмологии. Сложность диагностики связана со значительным полиморфизмом патологии орбиты, тогда как основным и нередко единственным клиническим проявлением ее является экзофтальм. Среди лучевых методов диагностики, применяемых в выявлении причины патологии орбиты, ультразвуковая визуализация является одним из самых информативных. В последние годы благодаря работам ряда исследователей [4,6,7,8,9,10] в офтальмологию внедрены такие возможности современных ультразвуковых технологий, как трехмерная эхография с одновременным допплеровским картированием кровотока. Диагностическая ценность этого метода заключается в том, что возможно провести анализ морфологической структуры тканей с одновременной оценкой кровотока.
Целью данной работы явилось изучение эффективности применения трехмерной эхографии в сочетании с цветовым (ЦДК) и энергетическим (ЭК) допплеровскими картированиями кровотока в диагностике патологии орбиты.
Материал и методы
Выполнены трехмерные эхографии 25 больным с односторонним экзофтальмом (19 мужчин и 6 женщин), у которых при проведении двухмерной эхографии на аппарате A/B scan sustems «Hymphrey inc.» возникло подозрение на объемное образование орбиты. Трехмерная эхография проводились на аппарате Voluson 730 «General Electric medical Systems». Во всех случаях одностороннего поражения за норму принималась ультразвуковая сканограмма конртлатеральной «здоровой» орбиты. Для контроля проведена трехмерная эхография обеих орбит 5 здоровым добровольцам (трое мужчин и 2 женщины). Параметры ультразвуковых исследований полностью соответствовали рекомендациям FDA от 30.09.97 г., а также положениям American Institute of Ultrasound in Medicine. Трехмерное сканирование проводили контактным транспальпебральным способом через прикрытые веки, используя для контакта специальный гель для ультразвуковых исследований линейным или конвексным датчиком с частотой 7,5–12 мГц.
Вначале на первом этапе обследования в двухмерном режиме визуализировали расположение глазного яблока и орбитальных структур – зрительного нерва, экстраокулярных мышц, орбитальной клетчатки. Затем проводили трехмерную эхографию орбиты. Благодаря уникальной функции ультразвукового аппарата Voluson 730 одновременно отображать интересующую область в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, мы имели возможность объемной реконструкции и послойного изучения содержимого орбиты. Далее, используя режимы объемного допплера, проводили полный спектральный анализ кровеносных сосудов исследуемого участка. У всех исследуемых определяли допплерографические параметры глазничной артерии (ГА) на отрезке основного ствола артерии до образования ею дуги над зрительным нервом. Оценивали качественные и количественные характеристики гемодинамики в ГА: максимальную систолическую скорость кровотока (Vmax ГА) в см/с, конечную диастолическую скорость кровотока (Vmin ГА) в см/с, среднюю за сердечный цикл скорость кровотока (Vmed ГА) в см/с, индекс резистивности (RI ГА), индекс пульсационности (PI ГА), систоло–диастолическое соотношение (S/D ГА). Ввиду большой вариабельности строения ветвей глазничной вены, определяли кровоток и проводили допплерометрию верхней глазничной вены, которая визуализировалась в верхнее–медиальном отделе чуть выше, кпереди и медиальнее от места регистрации ГА. В верхней глазничной вене определяли скорость кровотока в см/с. Затем представленное объемное изображение глазницы с помощью функции ротации осматривали с любой интересующей стороны. При обнаружении объемного образования, используя функцию «виртуального скальпеля», проводили отсечение его по различным плоскостям, тем самым уточняли локализацию патологического процесса, его внутреннюю структуру, состояние оболочек, а также соотношение с другими структурами орбиты.
Результаты и обсуждение
В каждом случае исследования больного с экзофтальмом знакомились с анамнезом заболевания, результатами офтальмологического исследования, лабораторными данными, результатами компьютерной и магнитно–резонансной томографии (КТ и МРТ).
В результате изучения трехмерных эхограмм у 13 больных выявлено при отсутствии «плюс–ткани», увеличение толщины одной или нескольких мышц орбиты, деформация их фиброзной оболочки, увеличение протяженности ретробульбарного пространства, изменения его эхогенности. При картировании кровотока этой группы больных выявлено большое количество расширенных сосудов орбиты (рис. 1). Допплерометрией определялось увеличение скорости кровотока (Vmax ГА) в 1,7–2,2 раза (р<0,05) по сравнению со здоровыми, повышение индексов сопротивления (PI, RI, S/D) ГА в 1,2 раза (р<0,05), что характерно для псевдотумора орбиты при его затяжном течении [1,5]. Также выявлено снижение скорости кровотока в глазничных венах в 1,3–2,5 раз (р<0,05). Сосуды были сдавлены расширенными мышцами и отечной тканью орбиты. Анализируя данные анамнеза, клинических проявлений и ультразвуковых исследований в этой подгруппе, был выставлен диагноз псевдотумор, первичный идиопатический миозит орбиты. Необходимо отметить: параметры допплерографии ГА зависели от стадии заболевания.
При дальнейшем обследовании у 7 больных из этой подгруппы была выявлена патология щитовидной железы в виде диффузного токсического зоба (3), аутоиммунного тиреоидита (4 больных) и был выставлен диагноз эндокринная миопатия. Общеизвестно, что основным признаком дифференциальной диагностики эндокринной офтальмопатии является двусторонность заболевания. Но нередко, как описывается в литературе [2,3], интервал между поражениями парных орбит может составлять несколько лет (как это и наблюдалось у обследованных нами больных).
15 больным с выявленными при двухмерном сканировании объемными образованиями орбиты провели трехмерную эхографию. Согласно рекомендациям [5], предложенным к применению при эхографическом выявлении опухоли, определяли топографию объемного образования, форму и контуры, размеры, ее распространенность, внутреннюю эхоструктуру опухоли. Эти эхографические параметры, определяемые и при трехмерной эхографии, давали возможность предположить природу опухолевидных образований. В зависимости от характера эхосигналов опухоли разделяли на солидные, кистозные, сосудистые и инфильтративные типы. Большинство выявленных нами доброкачественных опухолей, согласно этому разделению, на сканограммах проявляли себя по солидному типу – это липома (1) , менингиома (2), невринома (1), фиброма (2). На сканограммах они выявлялись в виде эхопозитивных образований округлой или овальной формы, с четкими контурами, с упорядоченной внутренней структурой, без выраженной капсулы. Кистозные типы образований – дермоидная киста (3) – имели эхонегативную внутреннюю структуру, четко дифференцируемую капсулу, правильные формы. Сосудистые опухоли – гемангиомы (2) – на ультразвуковых сканограммах определялись в виде неправильной формы, с четкими неровными контурами образования с множеством перегородок в структуре, увеличивалось в размерах при напряжении. На следующем этапе ультразвукового исследования проводили картирование кровотока орбиты и определяли наличие или отсутствие деформации сосудов орбиты, оценивали изменения гемодинамики, определяли наличие кровотока внутри опухоли. При ЦДК и ЭК сосудов орбиты у больных со злокачественной опухолью (2) выявлялись наличие собственной сосудистой сети, деформация сосудистого рисунка и (или) снижение скоростных показателей в артериях и венах орбиты за счет сдавления их опухолью. Благодаря специальным программам, которым оснащен аппарат трехмерной эхографии Voluson 730, проводили отсечение ткани вдоль опухоли, получали его поперечное сечение, по которым могли оценить внутреннюю структуру, наличие васкуляризации новообразования, степень прорастания в окружающие ткани.
На рисунке 2 представлена трехмерная эхограмма больной Ш. с опухолью зрительного нерва в сочетании с энергетическим картированием кровотока. Плоскость сканирования проходит вдоль оси зрительного нерва и новообразования и выявляет эксцентричное относительно зрительного нерва расположение опухоли, отсутствие внутри опухоли васкуляризации, что характерно для доброкачественной опухоли зрительного нерва – менингиомы.
У двоих больных при трехмерной эхографии в режимах ЦДК и ЭК внутри опухоли был обнаружен кровоток с низкоамплитудным характером коллатерального типа со снижением индексов пульсационности и резистивности, а также деформация сосудистого рисунка и снижение скоростных показателей в артериях и венах орбиты за счет сдавления их опухолью. Проанализировав результаты трехмерной эхографии, КТ и МРТ, а также анамнеза и клинических проявлений, была диагностирована злокачественная опухоль орбиты (рис. 3).
У двоих обследованных больных с экзофтальмом при двухмерной эхографии были выявлены гипоэхогенные образования в виде тяжей с четкими контурами, не деформирующие глазное яблоко (рис. 4).
Картирование кровотока позволило установить, что они были представлены расширенными венами с низкой скоростью кровотока (рис. 5). Трехмерной эхографией визуализировали наличие тромба в просвете основного ствола сосуда. Таким образом, суммируя анамнестические, офтальмологические, лабораторные и ультразвуковые данные был выставлен диагноз тромбофлебит орбиты. Повторные эхографии на фоне лечения констатировали положительную динамику.
Выводы
1. Установлена высокая диагностическая информативность трехмерной эхографии в сочетании с ЦДК и ЭК патологии орбиты, что определяет возможность использования ее в дифференциальной диагностике заболеваний орбиты, сопровождающихся экзофтальмом.
2. Для опухоли орбиты характерны выявление объемного образования, эхографические характеристики которого зависят от природы опухоли, наличие деформации сосудистого рисунка и (или) снижение скоростных показателей в артериях и венах орбиты за счет сдавления их опухолью (особенно это выражено у больных со злокачественной опухолью). Для злокачественной опухоли также характерна визуализация кровотока внутри опухоли с низкоамплитудным характером коллатерального типа со снижением индексов – PI ГА ниже 1,12 и RI ГА ниже 0,6.
3. При псевдотуморе данные трехмерной эхографии зависят от давности заболевания, локализации и распространенности процесса. В стадии инфильтрации характерно увеличение протяженности ретробульбарной зоны и (или) утолщение одной или группы мышц орбиты, усиление кровотока со значительным повышением Vmax ГА и снижением показателей гемодинамического сопротивления. Стадия перехода в фиброз характеризуется уплотнением и деформацией структур орбиты, снижением Vmin ГА, повышением S/D ГА, PI ГА, RI ГА.
4. При тромбофлебите орбиты визуализируются гипоэхогенные образования в виде тяжей с ровными четкими контурами, не деформирующие глазное яблоко. При трехмерной эхографии с ЦДК и ЭК выявлялось, что они были представлены расширенными венами с утолщенными стенками и низкой скоростью кровотока.

Литература
1. Азнабаев М. Т. Роль гемодинамического фактора в диагностике опухолей и опухолеподобных заболеваний орбиты / М. Т. Азнабаев, А. Ф. Габдрахманова / Современные методы лучевой диагностики: материалы науч.–практ. конф., посвященной 60–летию РАМН. – М., 2004. – С. 168–170.
2. Бровкина А. Ф. Болезни орбиты / А. Ф. Бровкина. – М.: Медицина, 1993. – 240 с.
3. Бровкина А. Ф. Эндокринная офтальмопатия / А. Ф. Бровкина. – М.: ГЭОТАР–МЕД, 2004. – 174 с.
4. Круглова Е. В. Трехмерная ультразвуковая реконструкция сосудов глаза и орбиты: автореф. дис. Е канд. мед. наук / Е. В. Круглова. – М., 2003. – 24 с.
5. Комплексная ультразвуковая диагностика объемных образований орбиты: методические рекомендации / М. Т. Азнабаев [и др.] – Уфа, 2001. – 10 с.
6. Насникова И. Ю. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты. Клиническое руководство / И. Ю. Насникова, С. И. Харлап, Е. В. Круглова. – М., 2004. – 174 с.
7. Насникова И. Ю. Ультразвуковая объемная пространственная визуализация и возможности ее использования в офтальмологии / И. Ю. Насникова, С. И. Харлап // Медицинская визуализация. – 2003. – № 3. – С. 49–58.
8. Насникова И. Ю. Новые диагностические возможности при ультразвуковом исследовании глаза и орбиты / И. Ю. Насникова, С. И. Харлап, Е. В. Круглова // Эхография. – 2002. – № 3. – С. 236–241.
9. Основы пространственной ультразвуковой визуализации глаза и орбиты / С. Э. Аветисов [и др.] / Современные методы лучевой диагностики: материалы науч.–практ. конф., посвященной 60–летию РАМН. – М., 2004. – С. 14–25.
10. Трехмерная ультразвуковая реконструкция ангиоархитектоники анатомических структур глаза и орбиты / В. С. Акопян [и др.] // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2002. – № 2. – С. 54–57.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak