Тревога при психических нарушениях непсихотического уровня

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 24.07.2006 стр. 1120
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Михайлова Н.М., Сиряченко Т.М. Тревога при психических нарушениях непсихотического уровня // РМЖ. 2006. №15. С. 1120

Переживание пациентами тревоги, тревожного беспокойства в медицинской практике встречается чрезвычайно часто, о чем свидетельствует клинический опыт врачей самых разных специальностей.

Термин «тревожность» имеет несколько значений и используется для описания: 1) естественных эмоциональных реакций на воздействие стрессовых факторов; 2) клинических симптомов, возникающих при различных психопатологических состояниях вне рамок психических заболеваний; 3) симптомов, характерных для определенных психических нарушений; 4) специфических диагностических критериев, определяющих тип расстройства («тревожная депрессия», «тревожно–фобическое расстройство»).
Понятие тревоги толкуется как аффект ожидания какого–либо неприятного события в отличие от переживания страха перед реальной или воображаемой угрозой.
Непатологические формы тревоги характеризуются проявлениями озабоченности реальной жизненной ситуацией (в макро– и микромире), побуждением к продуктивной деятельности в поиске выхода. Тревожное беспокойство, как правило, не отличается продолжительностью, исчезает при разрешении ситуации, под воздействием рационального переосмысления или под влиянием разъяснений. Это эмоциональное переживание знакомо большинству людей и в норме не оставляет следов.
О нормальной, психологически понятной тревоге говорят в тех случаях, когда она соответствует существующим обстоятельствам и не нарушает повседневную адаптацию. Нормальная тревога, которая возникает в стрессовой ситуации, запускает такие адаптивные механизмы, как повышение уровня бдительности и усиление интеллектуальных и психомоторных функций. Переживание тревоги может быть наполнено конкретным содержанием в результате устойчивой ассоциации с физическим или психологическим дискомфортом. Под антиципирующей (предвосхищающей или сигнальной) тревогой понимают состояние, при котором соматические симптомы тревоги имеют форму ожидаемых в данной конкретной ситуации. Гиперемия кожных покровов лица, шеи, возникающая при переживании стыда, сопутствует страху ожидаемого дискомфорта в социальных ситуациях.
Ощущение подавленности и никчемности сопряжено с тревогой, ассоциированной с утратой самоуважения.
Тревога при ожидании физической боли выражается преимущественно функциональными нарушениями сердечно–сосудистой системы и желудочно–кишечного тракта.
Соматизированная тревога связана как со страхом нарушения целостности и функционирования организма, так и с физикальными симптомами тревоги.
Помимо психологически понятных тревожных реакций, тревога входит в качестве основного симптома в клинические проявления разнообразных состояний с высокой вариабельностью степени выраженности тревоги и продолжительности этого расстройства. Неспецифический характер симптомов тревоги определяет их принадлежность к различным синдромам в рамках как психиатрической, так и соматической патологии. Патологическое состояние тревоги характеризуется стойкостью проявления беспокойства, особым мучительным характером этого переживания и проявляется целым рядом симптомов с разнообразным сочетанием телесных и душевных проявлений.
В настоящее время принято подразделение тревоги на когнитивную и соматическую. Когнитивная тревога оформляется в мысли или представлении о возможной или угрожающей телесной катастрофе при минимальной выраженности вегетативных расстройств. В противоположность этому соматическая тревога характеризуется преимущественно преобладанием вегетативных кризов, болевых ощущений, функциональных расстройств различных органов [10].
Тревога не имеет конкретного объекта при так называемой генерализованной, диффузной тревоге, но проявляется теми же соматовегетативными и психологическими симптомами. Паническая тревога характеризуется прежде всего внезапностью возникновения в виде приступа с переживанием физического страдания и субъективным ощущением витального страха и угрозы катастрофы здоровью и жизни. Симптомы тревоги обязательно сопутствуют фобическим и обсессивно–компульсивным нарушениям, хотя отнюдь не всегда доминируют и не определяют целостную картину и своеобразие этих синдромов.
Далеконе всегда при обращении к врачу звучат жалобы на собственно переживание тревоги. Гораздо чаще пациенты жалуются на сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, неполноты вдоха, удушье, ощущение дурноты, необъяснимой слабости. Пациенты описывают внутреннее дрожание, головокружение с нарушением равновесия, неопределенные, зачастую мучительные ощущения в различных участках тела. При расспросе они отмечают нарушение пищеварения, иногда затруднение глотания, изменение аппетита в сторону его утраты или понижения, а нередко и повышения, изменение регулярности стула, учащенное мочеиспускание, расстройство сна.
Опытный врач уже по самому характеру предъявленных жалоб, их количеству или, наоборот, по выраженным затруднениям в их формулировке и в целом по несоответствию описания самочувствия объективной оценке состояния, задумается, о так называемой их невротической природе. При расспросе выяснится, что пациент (чаще пациентка) испытывает мучительное внутреннее напряжение, ощущает дрожь или чувство, похожее на необъяснимое волнение. Очень часто больные признаются, что «не могут расслабиться», снять усилием воли или отвлечением это ощущение напряжения. Они подтверждают, что наиболее подходящим определением для своего самочувствия признают переживание тревоги.
В отличие от очевидных проявлений тревожной ажитации с двигательным возбуждением в облике пациентов с непсихотическим тревожным расстройством обращает на себя внимание напряженность позы и взгляда, выдающие внутреннее беспокойство, иногда беспокойные или плотно сжатые руки. Характерны два варианта в манере изложения жалоб или описания расстройств. При одном из них пациентам свойственна многословность, сбивчивость речи, образность выражений. В других случаях, напротив, выражены трудности в передаче словами своих ощущений и переживаний. И тем и другим свойственна подчеркнутая апелляция к врачу, пристальное слежение за тоном и содержанием высказываний врача. Зачастую в поведении таких пациентов сквозит прежде всего поиск причин своего недуга с опасениями за здоровье, в различной степени их разработки и настаивание на дополнительных обследованиях, а не поиск помощи и облегчения. Должен обращать на себя внимание и тот факт, что ни врачебные разъяснения, ни отвергающие диагноз отрицательные результаты обследования не приносят пациентам удовлетворения и облегчения, не освобождают от тревожных опасений.
Психопатологический феномен тревоги является облигатным и определяет клиническую картину состояний, выделяемых в отдельную рубрику Международной классификации болезней 10–го пересмотра (МКБ–10) под общим названием «Невротические, стрессогенные и соматоформные расстройства», куда входят фобические и тревожные расстройства, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно–компульсивное расстройство, смешанное тревожно–депрессивное расстройство. Симптомы тревоги включаются в клиническую картину стрессовых реакций (острых реакций дезадаптации, посттравматического стрессового расстройства), определяют подтип депрессивных реакций дезадаптации (тревожно–депрессивные и смешанные), а при соматоформном расстройстве расцениваются как вторичные симптомы.
Хотя в МКБ–10 в феноменологии депрессивного расстройства в классе аффективного заболевания симптомы тревоги не рассматриваются ни в качестве облигатных, ни в качестве факультативных признаков депрессии, однако является общепринятым выделение тревожной депрессии в виде определенного типа этого расстройства. При этом симптомы тревожного беспокойства включаются во все наиболее используемые шкалы оценки депрессии. В общеизвестной Шкале оценки депрессии Гамильтона симптомы психической и соматической тревоги выделяются в отдельные рубрики с указанием конкретных проявлений тревоги и степени их выраженности.
До настоящего времени не существует единства во взглядах на взаимоотношения тревожных и депрессивных расстройств [1]. Одними исследователями разрабатывается концепция коморбидности этих нарушений как двух различных болезненных проявлений. Другими выдвигаются аргументы в пользу признания самостоятельности тревожно–депрессивного расстройства в качестве отдельной нозологической единицы. До сих пор привычным в клинической практике остается рассмотрение тревожной депрессии, как широко распространенного, но особого типа депрессивного расстройства.
Доказательства и аргументы в пользу той или иной точки зрения не достигают окончательной значимости [1,14,15]. Признается, что депрессивные и тревожные синдромы имеют много общих психических и соматических симптомов. На это однозначно указывает сравнение соответствующих пунктов обеих шкал Гамильтона – для оценки депрессии и для оценки тревоги. В повседневной клинической практике подтверждается высокая сочетаемость симптомов тревоги и депрессии. В течение заболевания эти состояния могут сменять друг друга, чередоваться или сосуществовать. Принимается во внимание, какое из расстройств (тревожное или депрессивное) возникло первым. Однако зачастую не удается разделить клинические проявления тревожного и депрессивного расстройства или определить последовательность их развития.
Наиболее убедительные данные в пользу единства этих расстройств имеются в результатах эпидемиологических исследований. Показано, что в общей популяции встречаются в основном пациенты с сочетанием симптомов тревожности и депрессии, что и послужило основанием для выделения нозологической рубрики «смешанное тревожно–депрессивное расстройство».
При всех различиях во взглядах единодушно признается значение проблемы сочетанных проявлений тревоги и депрессии для терапевтической практики и выбора лекарственных методов лечения. Не случайно ставшее классическим подразделение антидепрессантов в схеме Кильгольца учитывает в первую очередь их воздействие на симптомы подавленности и заторможенности и на симптомы тревоги. Континуум препаратов с антидепрессивным действием включает в себя антидепрессанты с преимущественно стимулирующими свойствами на одном полюсе и анксиолитические, то есть преимущественно с противотревожными свойствами – на другом.
При анализе терапевтической активности антидепрессантов [7,10] обязательно прослеживается эффект их воздействия на тревожные симптомы депрессии, определяются сроки наступления этих эффектов, которые иногда значительно опережают собственно тимолептическое действие, а у ряда препаратов бывают отсроченными во времени. Следует помнить, что при проведении лечения некоторыми антидепрессантами приходится учитывать риск обострения симптомов тревоги на начальных этапах терапии.
В отечественной диагностической систематике непсихотические тревожные расстройства характеризуют клинические особенности депрессивных расстройств в рамках основных эндогенных заболеваний (циклотимия, малопрогредиентная шизофрения), а также реактивных состояний и неврозов.
Симптомы тревоги выявляются, как правило, при так называемых «сосудистых» депрессиях, сопряженных с признаками психоорганического синдрома. Эти особенности депрессивных расстройств обнаруживаются в депрессивных реакциях на несостоятельность и инвалидизацию, наступившие вследствие нарушения мозгового кровообращения. Рядом исследователей развитие «сосудистой» депрессии непосредственно связывается с органическим поражением головного мозга при инсультах и даже находит свое объяснение в локализации очага поражения. Несмотря на то, что эти депрессивные расстройства сохраняют непсихотический уровень на протяжении длительного времени, им свойственны частые колебания в состоянии, зависящие во многом от гемодинамических параметров. Обострение симптоматики «сосудистых» депрессий («мерцание» симптомов) в связи с повышением артериального давления и повторными сосудистыми кризами проявляется в первую очередь усилением тревожных проявлений в структуре депрессии. Это сопровождается поведенческими симптомами, возрастанием количества жалоб и настойчивой апелляцией к врачу, мучительным ощущением беспомощности с опасениями за свое будущее, ухудшением сна с тревожным ментизмом перед засыпанием и жалобами на беспокойный, поверхностный сон с яркими сновидениями, нередко кошмарного содержания. Усиление тревожного расстройства находит свое отражение и в большей выраженности когнитивных дисфункций с нарушением внимания, трудностями сосредоточения, несобранностью мышления и жалобами на забывчивость, что в целом определяет, так называемый, «псевдодементный» характер депрессии. Обратное развитие когнитивных нарушений при купировании тревоги и редуцировании депрессивных проявлений подтверждает отсутствие признаков выраженной деменции.
В МКБ–10 в самостоятельную диагностическую рубрику выделено органическое тревожное расстройство, включающее в себя основные диагностические критерии тревожного, панического расстройства или их сочетания, безусловно связанного причинно и во времени с органическим поражением головного мозга в связи с его заболеванием, повреждением или временной дисфункцией при системных заболеваниях. Характерным признаком является наличие параллелизма (связи) между возникновением или обострением тревожного расстройства и вызвавшего его заболевания. В позднем возрасте также сохраняется условность синдромального подразделения на тревожные депрессии и тревожное расстройство, поскольку зачастую их разграничение определяется степенью выраженности или преобладанием тревогиили депрессии при их сочетании в клинической картине.
Симптомы тревоги нередко лежат в основе поведенческих нарушений при таких тяжелых органических поражениях головного мозга, как болезнь Альцгеймера и другие первичные нейродегенеративные заболевания. Эти симптомы могут входить в клиническую картину депрессивных расстройств при болезни Альцгеймера на разных этапах заболевания [9].
На инициальных стадиях депрессивные реакции на первые признаки несостоятельности включают тревожные опасения в связи с осознанием краха или ослабления умственных возможностей. Общеизвестен симптом многократного повторения одних и тех же вопросов.
Иногда он обусловлен не только расстройством кратковременной памяти, забыванием того, о чем только что говорилось, но связан также с высоким уровнем тревожности. При достижении успокоения пациентов уменьшается и выраженность этих проявлений, улучшается собранность мышления и способность лучше фиксировать в памяти полученную информацию или припоминать необходимое. Усиление тревожности нередко характеризует реакции и поведение пациентов с когнитивным снижением при проведении тестирования когнитивных функций и памяти, значительно ухудшая показатели тестов и результаты деятельности.
Тревожный аффект выявляется и на развернутых стадиях болезни, нередко в определенных ситуациях, когда пациенты, страдающие деменцией, оказываются на какое–то время без окружения близких. Ухаживающие лица часто сообщают об усилении тревожности в поведении больных, когда их приходится оставить на какое–то время одних, заранее опасаются этого. При этом у больных усиливается переживание беспомощности, иногда развивается двигательное беспокойство. Состояние приобретает черты растерянности с усилением дезорганизации мышления, усугублением речевых затруднений.
В эпидемиологических исследованиях, проведенных в России, признается высокая распространенность депрессивных и тревожных состояний. Приводится актуальная численность больных с диагнозами, в рамках которых возможны проявления тревожного и депрессивного расстройства [8]. Этот показатель отражает число больных с указанными расстройствами, нуждающихся в помощи в каждый данный момент. Для расчета этого показателя, по методике авторов, необходимые данные получены на материале пациентов психоневрологического диспансера и городской поликлиники. Оказалось, что в общей практике тревожные и депрессивные расстройства имеют значительно большую распространенность, чем среди больных, наблюдающихся в диспансере.
Общее число жителей России, страдающих депрессивным и тревожным расстройством и нуждающихся в помощи в настоящее время, составляет 6–7% населения. Доля лиц, реально получающих помощь, весьма невелика (1:10), а до психиатра доходит только 0,3%. Таким образом, пациенты с выявленными расстройствами и получающие специализированную помощь, образуют лишь «верхушку айсберга» контингента пациентов с такими формами психической патологии [13]. Эти данные указывают на необходимость улучшения организации помощи этой группе пациентов, а также дают возможность оценить потребность в лекарственной терапии, прежде всего анксиолитиками.
Современные тенденции все более широкого выявления тревожных и депрессивных расстройств непсихотического уровня являются основанием для более распространенного применения психотропных препаратов для их лечения. Однако возникает целый ряд вопросов, связанных с особенностями психофармакотерапии этих нарушений в амбулаторных условиях.
Изучение практики использования антидепрессантов в психиатрии и общемедицинской сети показало, что она носит резко ограниченный характер и в плане показаний к их назначению, и в отношении использования не адекватных дозировок [5]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой потребности в антидепрессантах, не уступающих по эффективности трициклическим антидепрессантам, но превосходящих их по переносимости и безопасности применения. Как в психиатрической, так и в общемедицинской практике известными преимуществами будут пользоваться как антидепрессанты с седативным и противотревожным действием, так и селективные анксиолитики небензодиазепинового ряда.
Особенности психопатологической структуры этих расстройств, кардинальными признаками которых является наличие симптомов тревоги в их разнообразном выражении, оправдывают выбор препаратов с отчетливым анксиолитическим действием.
Как показывает клиническая практика и о том же свидетельствуют результаты специально проведенных исследований [5,10], наиболее часто в условиях внебольничных учреждений находят применение и назначаются анксиолитики и препараты растительного происхождения. Назначение оправдано с целью купирования или значительного уменьшения выраженности симптомов тревоги.
Как известно, современные принципы лечения этих состояний предусматривают длительное, многомесячное лечение препаратами из класса анксиолитиков и антидепрессантов. В настоящее время общепризнана эффективность целого ряда препаратов в лечении стойких тревожно–невротических расстройств с синдромом «панических атак», генерализованным тревожным расстройством, ОКР, соматоформными нарушениями.
Ограниченный характер в применении антидепрессантов обусловлен прежде всего вполне оправданной настороженностью практических врачей в отношении побочных эффектов антидепрессантов и наиболее широко назначаемых трициклических антидепрессантов. И пациентам, и врачам хорошо знакомы такие нежелательные эффекты, обусловленные холинолитическими свойствами трициклических антидепрессантов (амитриптилин и др.), как сухость слизистых, запоры, задержка мочеиспускания, кардиотропные эффекты, нарушения аккомодации. Общеизвестные противопоказания к назначению трициклических антидепрессантов включают такие заболевания, как глаукома, аденома предстательной железы, нарушения ритма сердца.
Как указывает В.Н. Краснов [6], общая концепция терапии депрессий в последние годы видоизменяется и в существенной мере опирается на смену «поколений» антидепрессантов. Предпочтение отдается препаратам с наименее выраженными побочными действиями (новые селективные препараты, в т.ч. и анксиолитики). Терапевтическая схема и план лечения должны быть максимально индивидуализированы, то есть должны учитывать характер течения заболевания, особенности реактивности организма, соматоневрологическое состояние, прием сопутствующей терапии, личностные характеристики и другие факторы в каждом конкретном случае [7].
Появление новых анксиолитиков существенно обогатило врачебную практику расширением возможностей лечения больных с тревожным и депрессивным расстройством.
Недавно на фармацевтическом рынке России появился новый отечественный селективный анксиолитик Афобазол. Афобазол является первым в мире селективным анксиолитиком, лишенным побочных эффектов бензодиазепиновых транквилизаторов: гипноседативного действия, миорелаксирующего эффекта, расстройств памяти и др. При его применении не формируется лекарственная зависимость и не возникает синдром отмены. Афобазол обладает анксиолитическим действием с активирующим компонентом, не сопровождающимся гипноседативными эффектами [11].
Уменьшение или устранение тревоги (озабоченность, плохие предчувствия, опасения, раздражительность), напряженности (пугливость, плаксивость, чувство беспокойства, неспособность расслабиться, бессонница, страх), а следовательно, соматических (мышечные, сенсорные, сердечно–сосудистые, дыхательные, желудочно–кишечные симптомы), вегетативных (сухость во рту, потливость, головокружение), когнитивных (трудности при концентрации внимания, ослабленная память) нарушений наблюдается на 5–7 день лечения препаратом.
Максимальный эффект достигается к концу 4 нед. лечения и сохраняется в послетерапевтическом периоде в среднем 1–2 нед. Особенно показано применение препарата у пациентов с преимущественно астеническими личностными чертами в виде тревожной мнительности, неуверенности, повышенной ранимости и эмоциональной лабильности, склонности к эмоционально–стрессовым реакциям. Оптимальные разовые дозы препарата – 10 мг, суточные – 30 мг, распределенные на 3 приема в течение дня. Длительность курсового применения препарата составляет2–4 недели. При необходимости суточная доза препарата может быть увеличена до 60 мг.
Таким образом, благодаря широкому внедрению новых медикаментозных средств (Афобазол) в настоящее время представляется возможным подбор высокоэффективных и безопасных препаратов для коррекции психической патологии.

Литература
1. Бобров А.С. Эндогенные депрессии. Иркутск: РИО– ГИУВ, 2001, 384 с.
2. Вертоградова О.П. Азафен/ Лекарственные препараты, применяемые в психиатрии. М., 1980, с.178–180 3. Глушков Р.Г., Андреева Н.И., Алеева Г.Н. Депрессии в общемедицинской практике. РМЖ, 2005, том 13, № 12, с. 2–3 4. Говорин Н.В., Говорин А.В., Неверов И.В. Дифференцированная психофармакотерапия при ИБС. Ж. Клиническая фармакология и терапия, 1997, 6, 4.
5. Дробижев М.Ю. Практика использования антидепрессантов при лечении депрессий в психиатрии и общемедицинской сети (обзор результатов фармакоэпидемиологических исследований). Психиатрия и психофармакотерапия, 2004, том 6, № 5, с.221–223 6. Краснов В.Н. Современные подходы к терапии депрессий. РМЖ. Психиатрия. 2002, том 10, № 12–13, с.553–555 7. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. РМЖ. Психиатрия, 2005, том 13, №12, с.852–857 8. Ротштейн В.Г., Богдан М.Н., Суетин М.Е. Теоретический аспект эпидемиологии тревожных и аффективных расстройств. Психиатрия и Психофармакотерапия, 2005, том 7, № 2, с.94–95 9. Селезнева Н.Д., Пономарева Е.В. Депрессивные расстройства в структуре деменции, обусловленной болезнью Альцгеймера: корреляции с динамикой когнитивного дефицита. В кн.:
Современное состояние исследований, диагностики и терапии нейродегенеративных заболеваний. М., 2005, с.15–22 10. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. МИА. Москва, 2003, 432с.
11. Соловьева И.К. Анксиолитики: вчера, сегодня, завтра. Русский медицинский журнал. Т. 14, № 5, с. 385–388.
12. Топчий Н.В. Депрессивные расстройства в практике поликлинического врача. Фарматека, 2005, № 10 (105), с. 36–41 13. Тювина И.А., Прохорова С.В., Крук Я.В. Эффективность Азафена при лечении депрессивного эпизода легкой и средней степени тяжести. Психиатрия и Психофармакотерапия, 2005, том 7, № 4, с.201–203 14. Van Praag H.M. Depression, Aggression and Anxiety Disorders: Biological Hypothesis/ Europ.
Neuropsychopharmacology, 1992, 2, p.393–402 15. Van Praag H.M. Депрессия, тревожное расстройство, агрессия: попытки распутать гордиев узел. Медикография, 1998, том 20, № 2, с.27–34

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak