string(5) "27859"

О том, что проблема ХВН была хорошо знакома нашим предшественникам, свидетельствуют памятники древнейших цивилизаций и труды великих врачей прошлого. В Египте медики активно занимались лечением трофических язв – следы этих воздействий были обнаружены у мумии из захоронения, которому насчитывается более 3500 лет. Изображения людей с забинтованными ногами мы находим и в рисунках африканских племен и в росписях храмов первых христиан. Такие корифеи медицинской науки, как Гиппократ и Авиценна, посвящали целые разделы своих трудов описанию диагностики и лечения заболеваний вен. Эту проблему не обошли своим вниманием и их знаменитые последователи – Амбруаз Паре, Парацельс, Теодор Бильрот и др.
Эпидемиологические исследования показывают, что хронические заболевания вен отмечаются более чем у трети россиян, причем чаще у женщин, чем у мужчин. Столь высокая частота встречаемости позволяет смело называть ХВН «болезнью цивилизации». Более того, если раньше заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10–15% школьников в возрасте 12–13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса. Очевидно, что развитие ХВН – процесс, протяженный во времени, т.е. при условии выявления и лечения заболевания на ранних стадиях можно реально сократить количество или хотя бы пролонгировать во времени появление тяжелых форм болезни.
Традиционно считалось, что в основе патогенеза ХВН лежит клапанная недостаточность различных отделов венозного русла нижних конечностей, приводящая к появлению патологического, ретроградного потока крови, который и является основным фактором повреждения микроциркуляторного русла. Эта теория базируется на результатах макроскопического обследования венозной системы нижних конечностей, сначала с помощью рентгеноконтрастной флебографии, а затем и с привлечением неинвазивных ультразвуковых методов. Однако было выявлено большое число пациенток с характерными для ХВН жалобами при отсутствии патологии клапанов. При этом использование плетизмографии фиксировало различной степени выраженности нарушение тонуса венозной стенки. Благодаря этому была выдвинута гипотеза о том, что ХВН является не болезнью клапанов, а патологией стенки вены.
В настоящее время доказано, что при наличии различных факторов риска (генетические дефекты коллагена, изменение гормонального фона, длительные статические нагрузки, перегревание организма, недостаточная физическая активность и др.) и под действием гравитации в венозном колене капилляра увеличивается давление, снижающее артериоловенулярный градиент, необходимый для нормальной перфузии микроциркуляторного русла. Следствием становится сначала периодическая, а затем и постоянная гипоксия тканей. Кроме того, постоянное изменение положения тела и неравномерная нагрузка на различные отделы венозного русла нижних конечностей запускает еще один малоизученный механизм, получивший название механотрансдукции, или силы сдвига. Это означает, что под воздействием постоянно меняющегося по силе и направлению давления происходит постепенное расшатывание соединительнотканного каркаса стенки венул. Нарушение нормальных межклеточных взаимоотношений эндотелия венозных капилляров приводит к активизации генов, кодирующих синтез различных молекул адгезии. Определенные изменения претерпевает и поток крови через венозный отдел микроциркуляторного русла. Так, эритроциты, имеющие более стабильную и эргономичную форму, оттесняют лейкоциты к периферии и, в буквальном смысле слова, заставляют их перекатываться по эндотелиальному слою с уже активированными рецепторами адгезии. В результате лейкоциты прилипают к эндотелию венул и под воздействием пока еще до конца неизвестного механизма активируются, начинают инфильтрировать сначала венозную стенку, а затем и мягкие ткани.
Такой процесс с элементами асептического воспаления захватывает все новые отделы венозного русла нижних конечностей и даже приобретает генерализованный характер. Асептическое воспаление и постоянное ремоделирование соединительнотканного матрикса приводят к макроскопическим изменениям венозного русла. Более того, есть все основания полагать, что и повреждение венозных клапанов связано с лейкоцитарной агрессией. Это положение подтверждает тот факт, что при микроскопическом исследовании створки недостаточных венозных клапанов обильно инфильтрированы лейкоцитами. Таким образом, в основе патогенеза ХВН лежит повреждение венозной стенки в результате воздействия на нее физических (сила сдвига) факторов, приводящих к синтезу молекул клеточной адгезии и активации лейкоцитов. Все это открывает перспективы для превентивной терапии ХВН с помощью препаратов – протекторов венозной стенки.
Особое место среди различных форм ХВН занимает часто встречающееся варикозное расширение вен у женщин на фоне беременности. Далеко не все специалисты правильно трактуют эту ситуацию, исходом которой может быть относительно благоприятное течение без осложнений на фоне беременности и родов, вплоть до полного исчезновения расширения вен в послеродовом периоде. Но неправильное ведение больной, осложненное течение самой беременности создают угрозу развития венозного тромбоза с риском осложнения в виде тромбоэмболии легочной артерии.
Частота варикозного расширения вен у беременных колеблется от 20 до 50%, а при учете всех форм – до 70–85%. Согласно классификации Widner выделяют три его формы:
– стволовые вены (большая и малая подкожные
вены и их притоки 1–2 порядка);
– ретикулярные вены – расширение и удлинение мелких поверхностных вен;
– телеангиоэктазия.
В патогенезе развития варикозного расширения вен увеличенная матка играет роль только в третьем триместре беременности, оказывая компрессию на подвздошные и нижнюю полую вену, что вызывает снижение кровотока по бедренным венам до 50% (по данным дуплексного картирования). В настоящее время наиболее популярна гормональная теория патогенеза варикозной болезни у беременных. Согласно этой теории с нарастанием сроков беременности прогрессивно увеличивается продукция прогестерона, достигая 5 мкг/сут. (т.е. увеличивается в 250 раз). Это приводит к снижению тонуса венозной стенки и повышает ее растяжимость до 150% от нормы, возращаясь к ней лишь через 2–3 месяца после родов. Риск развития варикозной болезни увеличивается при семейной предрасположенности, с числом беременностей и возрастом.
Симптомы начальных проявлений ХВН многообразны и неспецифичны. Как правило, первым симптомом для обращения к врачу является косметический дефект ног (появление синих прожилок) и  обеспокоенность ощущением дискомфорта в ногах. Значительно реже при начальных формах ХВН встречаются ночные судороги и разной степени выраженности раздражение кожных покровов. При этом варикозная трансформация подкожных вен, являющаяся патогномоничным симптомом ХВН, отсутствует, хотя могут быть обнаружены признаки поражения внутрикожных вен в виде телеангиоэктазий.
Наиболее частыми жалобами пациенток с патологией вен являются:
– наличие синих прожилок и отеков голеней и стоп, усиливающихся к вечеру;
– боли, судороги и ощущение ползания мурашек в икроножных мышцах;
– нарушение чувствительности и похолодание нижних конечностей;
– пигментные пятна на коже голеней;
– постоянное ощущение дискомфорта и усталости.
Распространенными симптомами заболевания являются чувство тяжести в ногах (синдром «тяжелых ног»), ощущение тепла, жжение, зуд. Появляются отеки в области лодыжек и ночные судороги. Все симптомы становятся более выраженными к концу дня или под воздействием тепла. Интенсивность боли не всегда соответствует степени расширения поверхностных вен. Боль появляется, когда из–за недостаточности клапанов в прободающих венах кровь начинает течь из глубоких вен в поверхностные. Давление в венах ног повышается, боль постепенно нарастает (особенно в положении стоя), возникают отеки стоп, трофические нарушения – сухость и гиперпигментация кожи, выпадение волос, ночью наблюдаются мышечные спазмы. С течением времени ХВН может осложниться появлением длительно не заживающих трофических язв. Нередко развивается острый тромбофлебит поверхностных вен. Существует риск тромбоза глубоких вен.
Симптомы хронической венозной недостаточности могут иметь различную степень выраженности и существенно ухудшать качество жизни пациентов. К опасным последствиям хронической венозной недостаточности относятся варикозное расширение вен, флебиты (воспаления стенок вен), тромбофлебиты (закупоривание просвета вены с воспалением) и перифлебиты (воспаление тканей по периферии вен). В частности, варикозное расширение вен не только неэстетично, но и чревато возникновением таких серьезных осложнений, как трофические язвы голени. Таким образом, можно выделить несколько синдромов, характерных для ХВН: отечный, болевой, судорожный, трофических нарушений, поражения кожи.
Сложность постановки диагноза при начальных стадиях ХВН обусловливает отрицательный результат традиционных инструментальных методов обследования (ультразвуковая допплерография и ангиосканирование), разрешающая способность которых ориентирована на клинически выраженные формы ХВН. Что касается методик, позволяющих оценить тонус венозной стенки, то подобной аппаратурой располагают единичные специализированные центры. Все это создает объективные трудности в постановке правильного диагноза, а соответственно и в выборе лечебной тактики. Для ХВН характерно значительное уменьшение или полное исчезновение симптомов при активных движениях в голеностопном суставе или во время ходьбы. Кроме того, даже при отсутствии варикозной трансформации внимательный осмотр нижних конечностей позволяет обнаружить усиление подкожного венозного рисунка, свидетельствующее о снижении тонуса венозной стенки. Более того, в результате асептического воспаления такие вены приобретают гиперчувствительность при пальпации.
Все изложенное выше требует проведения эффективной профилактики на самых ранних стадиях беременности. Под этим понимается применение компрессионной терапии и современных флеботропных препаратов, которые не оказывают тератогенного действия.
На сегодняшний день базисным вариантом для профилактики у беременных является применение медицинского компрессионного трикотажа первого класса для создания давления 12–17 мм рт.ст. К его несомненным преимуществам относится физиологическое распределение давления в направлении от стопы к верхней трети бедра. Помимо этого, при вязке изделий учитываются анатомические особенности конечности, что обеспечивает стабильность бандажа и необходимый комфорт при ношении. Современные трикотажные изделия обладают высокими эстетическими свойствами, что имеет огромное значение для женщин. Применение компрессионной терапии приводит к следующим эффектам:
– уменьшение отека;
– редукция липодермосклероза;
– сокращение диаметра вен;
– увеличение скорости венозного кровотока;
– улучшение центральной гемодинамики;
– уменьшение венозного рефлюкса;
– улучшение функции венозной помпы;
– влияние на артериальный кровоток;
– улучшение микроциркуляции;
– увеличение дренажной функции лимфатической системы.
Компрессия не только увеличивает пропульсивную способность мышечно–венозной помпы голени, но и способствует усиленной выработке тканевого активатора плазминогена, что обусловливает увеличение фибринолитической активности крови.
В комплексе профилактических мероприятий для беременных не следует забывать о необходимости поддержания идеального веса (еженедельные прибавки не более 350 г), диете с большим количеством клетчатки.
Беременным группы риска для профилактики венозной недостаточности нижних конечностей рекомендуется принимать препарат Троксевазин по 1 капсуле в сутки. При этом рекомендуется 2 раза (утром и вечером) наносить Троксевазин гель на икры, в подколенную область и полежать минут 10–15, приподняв ноги.
Основу успешного лечения ранних форм ХВН составляет не столько купирование симптомов, сколько устранение основных патогенетических механизмов, обусловливающих развитие и прогрессирование заболевания, т.е. одной из первоочередных задач является устранение венозной гипертензии и других механизмов, вызывающих повреждение эндотелия. Для этой цели беременной необходимо четко разъяснить сущность заболевания и его возможные последствия при отсутствии регулярного лечения. Общие рекомендации для женщин: оберегать ноги от травм, меньше стоять; сидя, ставить ноги на скамейку; не расчесывать зудящую кожу. Базовым методом устранения венозной гипертензии и нормализации венозного оттока является создание дополнительного опорного каркаса для вен нижних конечностей с помощью эластических бинтов или медицинского компрессионного трикотажа I–II классов. Эластическая компрессия показана всем пациенткам с ХВН независимо от ее причины. Практически единственным противопоказанием к применению компрессионных средств являются хронические облитерирующие поражения артерий нижних конечностей при снижении регионарного систолического давления на берцовых артериях ниже 80 мм рт.ст.
Арсенал средств компрессионной терапии представлен эластическими бинтами, медицинскими трикотажными изделиями, а также различной аппаратурой для переменной (интермиттирующей) компрессии. Медицинский компрессионный трикотаж в зависимости от величины развиваемого в надлодыжечной области давления разделяют на профилактический (как указывалось выше) и лечебный. В лечебном, в свою очередь, выделяют 4 компрессионных класса в зависимости от величины давления, создаваемого в этой зоне. Залогом успешности компрессионного лечения является его регулярность. Нельзя использовать трикотаж только от случая к случаю или только в зимнее время, как поступают многие пациентки. Надевать эластичные чулки или колготки лучше лежа, не вставая с постели.
Перед медикаментозным лечением ХВН стоит много задач, которые решаются в первую очередь исходя из степени выраженности клинических симптомов, но основным лекарственным средством в лечении любых форм ХВН должен быть препарат, обладающий флеботонизирующим эффектом. По мере нарастания степени ХВН требуется дополнительное воздействие на лимфатическую систему, борьба с отеком, улучшение микроциркуляции и коррекция реологии крови.
Фармакотерапия ХВН базируется на использовании флебопротекторов (флеботоников), которые можно определить как препараты, нормализующие структуру и функцию венозной стенки. Флебопротекторы являются основой медикаментозной терапии ХВН независимо от ее происхождения (варикозная болезнь, последствия тромбоза глубоких вен, врожденные аномалии, флебопатии и др.). Очень важно, что при этом терапевтический эффект носит системный характер и затрагивает венозную систему как нижних конечностей, так и других анатомических областей (верхние конечности, забрюшинное пространство, малый таз и др.). Благодаря этому некоторые флебопротекторы с успехом применяют не только во флебологической практике, но и в других отраслях медицины: проктология (профилактика и лечение осложнений хронического геморроя), офтальмология (реабилитация больных, перенесших тромбоз центральной вены сетчатки), гинекология (лечение дисфункциональных маточных кровотечений, предменструального синдрома и др.).
Основными показаниями к применению флебопротекторов являются:
1. Специфические синдромы и симптомы, связанные с ХВН (отек, чувство тяжести в икроножных мышцах, боль по ходу варикозных вен и др.).
2. Неспецифические симптомы, связанные с ХВН (парестезии, ночные судороги, снижение толерантности к статическим нагрузкам и др.).
3. Профилактика отека во время длительных статических нагрузок (переезды, перелеты) и при предменструальном синдроме.
Важной установкой для практического применения флеботоников являются сроки его применения. Так, при «циклических» отеках нижних конечностей у женщин достаточным будет назначение препарата с 10 по 28 день менструального цикла. Но для лечения пациентов с явлениями ХВН длительность приема препарата определяется клиническими проявлениями болезни и может составлять от 1 до 2,5 месяцев.
При выборе флеботропного препарата важно помнить, что: a) все препараты имеют различную фармакологическую активность и клиническую эффективность в отношении венозного тонуса, воздействия на лимфоотток и т.д.; б) препараты обладают различной биодоступностью. Большинство флеботропных препаратов плохо растворимо в воде и соответственно плохо всасывается в желудочно–кишечном тракте. В случае правильного выбора лекарственного препарата терапевтический эффект (в зависимости от исходной тяжести ХВН) наступает в течение 3–4 нед. регулярного приема. В противном случае необходимы увеличение дозировки или, что предпочтительнее, смена препарата.
Действие флебопротекторов распространяется на многие проявления ХВН:
– повышение венозного тонуса;
– снижение проницаемости сосудистой стенки;
– улучшение лимфатического оттока;
– противовоспалительное действие.
В России зарегистрировано более 20 различных венотонизирующих препаратов. Частота их применения определяется многими факторами (тяжесть ХВН; превалирующий синдром – отечный, болевой, трофические нарушения; переносимость; сопутствующее лечение; материальные возможности пациентки) и составляет для большинства препаратов 1–2%, для эскузанов 26%, для диосмина 30%, для Троксевазина – 31%. Чем же объясняется столь высокая популярность Троксевазина? 
Действующее вещество Троксевазина – производное рутина, повышает устойчивость капилляров и уменьшает проницаемость стенок венозных сосудов. Троксевазин обладает выраженным венотоническим, капилляротоническим, антиэкссудативным и гемостатическим эффектом. Он уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает трофические нарушения при варикозном синдроме, обладает противовоспалительным действием. Благодаря этим фармакологическим свойствам Троксевазин устраняет отеки, боли, трофические расстройства и различные патологические явления, связанные с венозной недостаточностью. Оказывая активное воздействие на стенки сосудов, Троксевазин эффективно используется при лечении хронической венозной недостаточности и ее осложнений. Применение Троксевазина показано прежде всего для терапии и профилактики патологий вен и капилляров, которые не требуют постоянного врачебного контроля.
Гелевая основа Троксевазина обеспечивает быстрое наступление желаемого эффекта. Благодаря гидрофильной основе препарат проникает в кожу, создавая высокую концентрацию в пораженных тканях. Гель наносят равномерно тонким слоем утром и вечером на пораженный участок в направлении к туловищу (от периферии к центру) и осторожно (воспаленные вены очень чувствительны) втирают до полного впитывания в кожу. Гель удобен в применении, легко впитывается, не пачкая одежду. Гелевая форма может быть использована для наложения компрессов. Совместное применение Троксевазина в форме капсул и геля значительно усиливает эффект препарата в целом. Прием капсул с терапевтической целью (по 2 капсулы по 0,3 г во время еды) органично дополняет местное действие геля.
При возникновении воспаления в глубоко расположенных сосудах целесообразно применение капсулированной формы Троксевазина, оказывающей системное действие. Во время лечебного курса препарат рекомендуется принимать по одной капсуле 2 раза в сутки, а также дважды в сутки (утром и вечером) наносить гель Троксевазин на область икр и подколенную область, после чего необходимо лечь (на 10–15 мин.), положив ноги на возвышение. В такой же дозе препарат принимают после стихания острого процесса, для поддерживающей терапии, при этом желательно не прекращать применение Троксевазина в форме геля по схеме, описанной выше. Длительность курса лечения и профилактики – 1–3 мес.
Капсулы Троксевазина могут быть рекомендованы в комплексе с другими препаратами, для лечения ряда заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся угрозой поражения вен. Положительным моментом является тот факт, что лекарственные взаимодействия Троксевазина с другими препаратами не описаны. Поэтому Троксевазин можно назначать в комплексе с другими лекарственными средствами, не меняя их дозировку и кратность приема.
При приеме Троксевазина побочные явления развиваются редко (в основном в случаях индивидуальной непереносимости). Единственное противопоказание для назначения препарата – его индивидуальная непереносимость.
Действующее вещество Троксевазина - производное флавонола рутина обладает Р–витаминной активностью, его действие усиливает одновременное применение аскорбиновой кислоты в дозе 50 мг.
Троксевазин эффективен для снятия отеков и гематом различного происхождения: при ушибах, растяжениях, бытовых травмах, вывихах. Иногда гематома у женщин образуется даже после несильного удара. Это происходит по причине истонченности венозных сосудов и капилляров – увеличивается их проницаемость и хрупкость. В этом случае применение Троксевазина особенно эффективно: гель прекрасно снимает боли, гематомы, являясь таким образом средством скорой помощи, так как эффект наступает достаточно быстро.
Ограниченные возможности данной статьи не позволяют описать все показания к применению Троксевазина, среди которых:
• хроническая венозная недостаточность, сопровождаемая болью и отечностью;
• варикозное расширение вен
• поверхностный тромбофлебит, постфлебитический синдром;
• трофические нарушения при варикозном расширении вен;
• трофические язвы и дерматиты при хронической венозной недостаточности;
• геморрой;
• как вспомогательное средство после склеротерапии вен и хирургического удаления варикозных вен, геморроя;
• парестезия нижних конечностей ночью и при пробуждении;
• судороги мышц нижних конечностей в ночное время;
• ретинопатия (в том числе и диабетическая).
В заключение следует отметить, что современные флебопротекторы являются мощным средством профилактики и лечения различных форм ХВН. К сожалению, многие пациентки не осведомлены о возможных осложнениях хронической венозной недостаточности и с легкостью, следуя советам знакомых или рекламе, прибегают к самолечению, используют мази, кремы или препараты с сомнительной эффективностью. Активное участие врачей всех специальностей в подборе рациональной фармакотерапии ХВН создает реальные возможности для контроля над хронической венозной недостаточностью, которую все чаще называют болезнью человеческой цивилизации.