Урогенитальный хламидиоз и беременность: проблемы, возможности и перспективы. Опыт применения Азитрокса® в комплексной терапии урогенитального хламидиоза во время беременности

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 10.01.2006 стр. 42
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Агаркова Л.А., Дикке Г.Б., Арсеньева А.А., Воробьев Ю.О. Урогенитальный хламидиоз и беременность: проблемы, возможности и перспективы. Опыт применения Азитрокса® в комплексной терапии урогенитального хламидиоза во время беременности // РМЖ. 2006. №1. С. 42

У акушеров–гинекологов и неонатологов не вызывает сомнений приоритетность и значимость проблем, связанных с инфекционной патологией у беременных. Внутриутробное инфицирование является актуальной проблемой перинатального акушера. Частота этой патологии среди беременных женщин составляет 10–15%, достигая 30% в группах беременных высокого инфекционного риска. Немаловажная роль в сути этой проблемы принадлежит Chlamydia trachomatis.

Значительный интерес исследователей к проблеме урогенитального хламидиоза во время беременности обусловлен относительно высокой частотой хламидийной инфекции у беременных. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), частота обнаружения Chlamydia trachomatis у беременных колеблется в пределах 2–37%, в среднем составляя 6–8% [1]. Второй стороной обсуждаемой проблемы является возможность передачи хламидийной инфекции плоду с последующим возникновением различных, часто достаточно тяжелых осложнений [2,3]. Инфицирование новорожденных происходит в 60–70% случаев, в основном интранатально. При этом у 20–50% инфицированных детей в первые 2 нед. жизни развивается конъюнктивит, у 10–20% на 1–3–м месяце жизни – хламидийная пневмония; у 17% погибших перинатально плодов определяется Chlamydia trachomatis [4]. Кроме того, урогенитальный хламидиоз может быть причиной развития преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод и рождения детей с низкой массой тела [5].
Учитывая вышеизложенное, целесообразность терапии урогенитального хламидиоза во время беременности в настоящее время не вызывает сомнений. Внутриклеточное паразитирование хламидий обусловливает применение антибиотиков, способных проникать и накапливаться в пораженных клетках и блокировать внутриклеточный синтез белка. Данными свойствами обладают тетрациклины, макролиды и хинолоны. Однако выбор препаратов для лечения хламидийной инфекции у беременных значительно ограничен, поскольку многие из них могут вызывать тератогенный эффект или оказывать эмбрио– и фетотоксическое действие.
В соответствии с классификацией FDA (Food and Drug Administration, США) выделяют 5 классов безопасности лекарственных средств у беременных – A, B, C, D и Х. Наиболее безопасным является класс А, наиболее опасным – класс X. Ниже представлена таблица 1, отражающая распределение антибактериальных препаратов согласно этой классификации [6]. На основе этих данных строятся текущие рекомендации применения тех или иных антибактериальных средств во время беременности.
При этом представляется важным акцентировать внимание практикующих врачей на наличии в стандартах рекомендуемых и альтернативных схем. Рекомендуемые схемы обеспечивают наилучшее соотношение между необходимой эффективностью лечения и доказанной безопасностью применения; альтернативные же схемы обеспечивают приемлемые результаты лечения при отсутствии возможности использования рекомендуемых схем в силу различных обстоятельств (индивидуальной непереносимости лекарственного препарата или любого из его компонентов, возрастных ограничений, наличия сопутствующих соматических заболеваний, беременности и лактации).
Ни одно из лекарственных средств, представленных внутри рекомендованных и альтернативных схем, не имеет каких–либо преимуществ перед другими – все они рассматриваются как равнозначные.
Европейские стандарты лечения хламидийной инфекции у беременных предусматривают следующие лекарственные средства и схемы терапии [6]:
Рекомендуемые схемы:
• эритромицин основание
500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней
или
• амоксициллин 500 мг внутрь
3 раза в сутки в течение 7 дней
или
• джозамицин 750 мг внутрь
2 раза в сутки в течение 7 дней
Альтернативные схемы:
• эритромицин основание 500 мг
4 раза в сутки в течение 14 дней
или
• эритромицин этилсукцинат 800 мг внутрь
4 раза в сутки в течение 7 дней
или
• эритромицин этилсукцинат 400 мг внутрь
4 раза в сутки в течение 14 дней
или
• азитромицин 1,0 г внутрь однократно
Методические материалы Российской ассоциации акушеров–гинекологов предусматривают возможность применения следующих лекарственных средств и схем терапии хламидийной инфекции у беременных [7].
Рекомендуемые схемы:
• эритромицин основание 500 мг
4 раза в сутки в течение 7 дней
или
• спирамицин 3 млн ЕД внутрь
3 раза в сутки в течение 7–10 дней
Альтернативные схемы:
• эритромицин основание 250 мг
4 раза в сутки в течение 14 дней
или
• азитромицин 1,0 г внутрь однократно
или
• амоксициллин 500 мг внутрь
3 раза в сутки в течение 7–10 дней (возможно применение комбинации амоксицилиин/клавуланат).
Как видно из представленных стандартов, чаще всего для лечения хламидиоза у беременных используется эритромицин. Эффективность эритромицина достаточно высока (83–95%), однако большое количество побочных эффектов, особенно со стороны желудочно–кишечного тракта (по данным разных авторов, от 38 до 53%), а также высокая курсовая доза и необходимость многократного приема (4 раза в сутки по 500 мг) в значительной степени ограничивают его применение. Поэтому поиск новых, более приемлемых схем лечения хламидийной инфекции во время беременности весьма актуален. Так, одним из альтернативных препаратов, применяемых в лечении урогенитального хламидиоза у беременных, является амоксициллин. Однако несмотря на приводимые относительно высокие показатели излечения амоксициллином (82–94%), нельзя забывать, что in vitro пенициллины оказывают неполный ингибирующий эффект в отношении Chlamydia trachomatis [8].
В связи с этим более перспективным представляется использование азитромицина – антибиотика из группы макролидов. Азитромицин является высокоэффективным, хорошо переносимым и безопасным лекарственным препаратом.
Ряд сравнительных рандомизированных исследований подтверждают его высокую эффективность даже при однократном пероральном приеме в дозе 1,0 г (97–100%), значительное сокращение частоты побочных эффектов со стороны желудочно–кишечного тракта (7,4% в сравнении с таковой при использовании эритромицина 38,8%), отсутствие неблагоприятного воздействия на плод [9,10]. В многоцентровом исследовании, включавшем 347 пациенток, микробиологическая излеченность при применении азитромицина была достигнута в 97% случаев, а клиническая излеченность – в 86% случаев [11]. Таким образом, максимальная терапевтическая и экономическая эффективность в сочетании с хорошей переносимостью, удобством применения и безопасностью позволяют рассматривать азитромицин, как альтернативный препарат в лечении урогенитального хламидиоза беременных.
Целью нашей работы было изучить эффективность и безопасность применения Азитрокса® (азитромицин производства фармацевтической компании ООО «Фармстандарт», Россия) в комплексной терапии урогенитального хламидиоза у беременных.
В исследование было включено 50 пациенток. Группу составили беременные женщины с клиническими проявлениями и подтвержденным лабораторно диагнозом урогенитального хламидиоза. Диагноз урогенитального хламидиоза был поставлен на основании обследования методом ПИФ, ПЦР и ИФА.
Средний возраст беременных, взятых под наблюдение, составил 25,2±0,69 лет. Большинство пациенток находилось во втором триместре беременности (24,2±3,8 нед.). У всех женщин беременность протекала с осложнениями. В 72% случаев наблюдалась угроза прерывания беременности, в 65% – признаки отека плаценты, 53% – многоводие, 13% – нарушение маточно–плацентарного кровотока, 5% – ВЗРП, 72% – кольпит.
Проведено исследование иммунного статуса. До лечения выявлено подавление клеточного иммунитета и отсутствие адекватной реакции со стороны гуморального иммунитета (снижение абсолютного и относительного содержания Т–клеток, увеличение соотношения Т–супресоры/Т–хелперы, снижение IgG, повышение уровня IgM и IgА – у 28,4%).
Пациенты с верифицированным диагнозом получали терапию по схеме:
1. Азитрокс® (азитромицин, капсулы 250 мг N6) по схеме «пульс–терапии» по 1,0 г трижды с интервалом в 7 дней. Необходимость перерывов объясняется тем, что после 1–го «пульса» оставшиеся элементарные тельца (устойчивые к действию антибактериальным препаратов), находящиеся вне клеток, могли бы проникнуть в эпителиальные клетки с дальнейшей трансформацией в ретикулярные тельца, ингибируемые при повторных «пульсах» терапии.
2. Гепатопротектор Эссенциале–форте Н, по 2 капсулы 3 раза в сутки.
3. Поливитамины Мультитабс–интенсив, по 1 таб. 1 раз в сутки.
4. КВЧ–терапия/крайне высокочастотные электромагнитные излучения низкой интенсивности. Воздействие проводилось на биологически–активные точки кожи: VC (чжун–тин) и C3 (шао–хай). Использовались волны длиной 7,1 мм, мощностью 8–10 мВт/см, продолжительность воздействия на каждую точку 15–20 минут. Суммарное время воздействия составляет 30–40 минут. Курс состоял из 10 процедур, проводимых ежедневно или через день. В основе механизма лечебного действия КВЧ–волн лежат резонансные явления на клеточном уровне, корригирующие метаболические и иммунологические процессы. Кроме того, КВЧ–волны повышают неспецифическую резистентность организма, мобилизуют его внутренние резервы.
Результаты
проведенного исследования
• Контрольное лабораторное обследование показало отсутствие хламидий в исследуемом материале у 91,2% пролеченных женщин, что говорит о высокой эффективности препарата Азитрокс®. Вместе с тем частота побочных эффектов при его применении была минимальной – 3,6% (побочные эффекты были незначительными – тошнота, метеоризм, не потребовали отмены терапии или изменения схемы лечения и самостоятельно купировались по завершении курса терапии). Сочетание высокой терапевтической эффективности с хорошей переносимостью позволяет в настоящее время рекомендовать Азитрокс®, как препарат выбора в лечении урогенитального хламидиоза во время беременности.
• В показателях иммунного статуса произошли положительные изменения. У 13% пациенток показатели были в пределах нормы. Абсолютное и относительное количество Т–лимфоцитов нормализовалось в 58% случаев, соотношение Т–супрессоры/Т–хелперы понизилось. Нормализация содержания IgG, уровня IgM и IgA наблюдалось у 54% женщин. Т.о., включение в схему комплексной терапии урогенитального хламидиоза метода КВЧ–терапии позволило скорректировать иммунологические и метаболические нарушения.
• Угроза прерывания беременности была снята в 94% случаев, стабилизация и улучшение ультразвуковой картины произошли у 89% пациенток, кольпит излечен в 98% случаев.
• В наблюдаемой группе беременность закончилась срочными родами у 49 женщин. В одном случае наблюдались преждевременные роды в сроке 35 недель. Перинатальных потерь не было.
В заключение хотелось бы обратить внимание практикующих врачей на следующие рекомендации при назначении лекарственных средств беременным женщинам [12]:
– тщательно взвешивать потенциальную пользу применения ЛС и его потенциальный вред (в обоих случаях – как в отношении матери, так и плода);
– по возможности, избегать применения ЛС в первом триместре;
– использовать минимально эффективную дозу (которая, учитывая изменение фармакокинетики у беременных, может превышать среднетерапевтическую) на протяжении минимального времени;
– если есть возможность, отдавать предпочтение местным лекарственным формам;
– информировать беременных женщин о необходимости консультации с врачом по поводу приема препаратов, включая анальгетики, БАДы, витамины, растительные препараты и другие средства, применяемые для самолечения;
– контролировать прием всех лекарственных средств беременной;
– контролировать в период лекарственной терапии состояние матери и плода.

Литература
1. Kovacs L., Nagy E., Berdik I. Et al. The frequency and the role of Chlamydia trachomatis infection in premature labor.// Int/ J/Gynecol.Obstet. 1998. 62:47–54
2. Koroku M, Kumanoto Y, Hirose T, Nishimura M et al. Epidemiologic study of Chlamydia trachomatis infection in pregnant women. Sex Transm Dis 1994; 21 (6):329–31
3. Ryan GM, Abdella JN, McNeeley SG, Chlamydia trachomatis infection in pregnancy and effect of treatment on outcome. Amer J Obstet Gynecol 1990; 162:34–9
4. Mardh PA, Helin I, Bobeck S. Colonization of pregnant and puerperal women and neonates with Chlamydia trachomatis. Brit J vener Dis 1980; 56:90–100
5. Carey JC, Yafe SJ, Catz C. Chlamydia infections. In: Infectious diseases of the female genital tract. Williams & Wilkins, Baltimore, USA 1995; 87–102
6. Лекарственные средства. Справочник лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи. Под редакцией Хабриева Р.У., Чучалина А.Г., выпуск 2, 2005 г
7. European STD guidelines. 2003
8. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и ассоциированных с ними заболеваний под редакцией академика РАМН проф.Серова В.Н., члена–корреспондента РАМН проф.Кубановой А.А., 2002
9. Toomey KE, Barnes RC. Treatment of Chlamydia trachomatis genital infection. Rev Infect Dis 1990; 170 (1):242–6
10. Adiar CD; Gunter M; Stoval TG; McElroy G; Veille JC; Ernest JM. Chlamydia in pregnancy: a randomized trial of azithtromycin and erytromycin. Department of Obstetrics and Gynecology, The Bowman Gray School of Medicine/ Wake Forest University, Winston–Salem, North Carolina, USA. Obstet Gynecol 1998 Feb; 91 (2): 165–168.
11. Wehben HA, Rugeirio RM, Skahem S, lopes G. Single–dose azithromycin for Chlamydia in pregnant women. J Reprod Med., 1998; 43 (6):509–514
12. Weiss SR. Prescription Medication Use in Pregnancy. Medscape Pharmacotherapy 2(2), 2002

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak