Р. Елагин
R. Elagin

Недавно Siegler и соавт. сообщили о развитии гипонатриемии у психиатрических больных. В исследовании, проведенном методом случай - контроль, они подтвердили связь между приемом антагониста серотонина флуоксетина (прозака) и умеренной гипонатриемией (120 - 129 ммоль/л).
Авторы статьи наблюдали двух пожилых (78 и 73 лет) пациенток с тяжелой гипонатриемией, развившейся во время антидепрессивной терапии флуоксетином. Пациентки поступили в стационар с жалобами на слабость, сонливость. По поводу ряда хронических заболеваний они получали медикаментозную терапию, в том числе мочегонные препараты (первая - 50 мг триамтерена и 25 мг гидрохлортиазида, вторая - 50 мг гидрохлортиазида и 5 мг амилорида). Известно, что до начала терапии флуоксетином (по поводу депрессии) уровень электролитов сыворотки крови был в пределах нормы. Длительность приема флуоксетина до поступления в клинику составляла соответственно 6 нед и 5 дней. Концентрация натрия в сыворотке и моче первой больной при поступлении составляла соответственно 103 и 30 ммоль/л, второй больной - соответственно 110 и 61 ммоль/л. После отмены лекарственных препаратов были назначены солевые растворы (в первом случае гипертонический, во втором - нормотонический) и фуросемид. В результате проведенной терапии состояние пациенток нормализовалось.
В комментарии указывается, что ни в одном из описанных случаев не было признаков гиповолемии, сердечной или почечной недостаточности. Были исключены также гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, гипергликемия и гиперлипидемия.
Гипонатриемия, развивающаяся, очевидно, из-за синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, является побочным эффектом относительно нового антидепрессанта флуоксетина. Согласно информации, предоставленной фирмой-производителем, гипонатриемия отмечалась у 0,006% из 8 789 000 пациентов, принимавших препарат. Пожилые пациенты, принимающие тиазидные диуретики, составляют группу риска, поэтому им флуоксетин следует назначать с осторожностью. Его применение оправдано лишь при тщательном лабораторном контроле.

Литература:

Ten Holt WL, van Iperen CE, Schrijver G, Bartelink AKM. Severe hyponatremia during therapy with fluoxetine. Arch Intern Med 1996;156:681-2.

В НЕКОТОРЫХ РАСОВЫХ ГРУППАХ АРТРИТ АСПРОСТРАНЕН БОЛЕЕ ЧЕМ В ДРУГИХ

Е. Николаев
Ye. Nikolaev

Таблица 1

В период с 1989 по 1991 г. Среди всех расовых и этнических групп Соединенных Штатов Америки артрит занимал одно из первых мест по распространенности сообщаемых самими больными хронических состояний. Так утверждают авторы анализа данных, полученных в результате национального исследования результатов опроса населения в отношении состояния здоровья. Они отобрали национальную выборку, состоящую примерно из 357 000 человек, не наблюдавшихся в лечебных учреждениях. Результаты таковы:

У выходцев из Азии/с островов Тихого океана (7%) и из Латинской Америки (11%) отмечалась меньшая частота возникновения артрита, чем у лиц белой (15%) и черной (15%) рас и американских индейцев/ местных жителей Аляски (16,5%).

В группах лиц из Азии также наблюдается наименьшая частота (1,1%) развития артрита, ограничивающего активность. У лиц белой расы этот показатель составил 2,7%, у черной расы - 4,0%, у коренных жителей Америки - 4,2%.

Артрит - самое распространенное заболевание у людей белой расы.

Артрит - самая типичная причина ограничения активности у лиц черной расы.

 

 

Авторы высказывают предположение, что через 25 лет артрит поразит около 64 млн американцев, из которых 19 млн будут страдать артритом, ограничивающим активность. Распределение таково: 50 млн белокожих (с ограниченной активностью - 9 млн), 7млн чернокожих (1,8 млн), 5 млн выходцев из Латинской Америки (1 млн), 1,6 млн из Азии (264 000) и 442 000 коренных жителей Америки (115 000).

Издатели журнала "MMWR" советуют врачам: 1) содействовать первичной профилактике артрита, настоятельно рекомендуя снижать массу тела и делать все возможное для предотвращения травм суставов, обусловленных занятиями спортом и производственной деятельностью, и 2) уменьшить воздействие артрита, выявляя заболевание как можно раньше и поощряя получение больными соответствующих знаний и выполнение ими физических упражнений.

Комментарий: сомнительные результаты исследования. Для тех, кто верит в теорию эволюции, не существует такого понятия, как "раса". Между людьми имеются незначительные индивидуальные различия, но нет одной отличительной биологической характерной черты, которая позволяет дать определение расы. Так что отмечается сомнительная достоверность при сборе данных о "сообщаемых самими больными симптомах артрита". Какова была в данном случае мотивировка?

Литература:

National Arthritis Data Workgroup. Prevalence and impact of arthritis by race and ethnicity - United States, 1989 - 1991. MMWR 1996;45:373-8.

ПЕРОРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ МОРФИНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА НЕОНКОЛОГИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

О. Хабиб
O. Habib

В двойное слепое рандомизированное двухэтапное перекрестное исследование (фаза титрования - 3 нед, фаза оценки - 6 нед и фаза вымывания для исключения синдрома отмены - 2 нед) был включен 61 больной (18 - 70 лет) с хроническим, преимущественно региональным миофасциально-лигаметозным болевым синдромом (БС) различной локализации (область головы, шеи, плеча, поясницы, шейно-грудной отдел позвоночника, височно-нижечелюстной сустав и др.), длящимся не менее полугода и не поддающимся лечению нестероидными противовоспалительными препаратами и трициклическими антидепрессантами (безрезультатное лечение в течение 1 мес при минимальной дозе 25 мг). 60 больных уже пробовали лечиться препаратами кодеина (в среднем 126,5 мг/день, 32,3 мес) и почти половина из них уже обращалась к пяти и более специалистам по поводу БС. В исследование не включали больных с болевыми нейропатическими синдромами, изолированной головной болью, острыми психическими заболеваниями, инфарктом миокарда, астмой и эпилепсией в анамнезе, аллергическими реакциями на морфин и кодеин, а также злоупотреблявших алкоголем, анальгетиками или наркотиками. В фазе титрования дозу морфина - 15, 30 и 60 мг 2 раза в день - доводили до самой высокой переносимой. В качестве плацебо использовали капсулы бензтропина (0,25, 0,5 и 1 мг), который дает все побочные эффекты морфина - седацию, тошноту, сухость во рту, запор, но не снимает боль. Учитывали и купировали все побочные явления, в дневнике регистрировали потребность в дополнительной дозе анальгетика.
Комплексная программа исследования включала когнитивно-поведенческие приемы лечения БС, физическую нагрузку и психологическую помощь.
С помощью регулярных осмотров, специальных анкет, психологических тестов оценивали качество жизни, интенсивность БС и степень снижения боли, отношение к препарату (от 1 - "не нравится" - до 9 - "очень нравится").
Для статистического анализа использовали: визуальную аналоговую шкалу (ВАШ)- для оценки интенсивности БС; тест McNemar - для оценки частоты побочных эффектов морфина и плацебо; ANOVA анализ вариант - для сравнения показателей выраженности/длительности для основных побочных явлений.
Результаты. 15 больных выбыли из исследования в связи с недостаточным обезболиванием или очень выраженными побочными эффектами. Осталось 46 больных, из которых 43 прошли две 6-недельных оценочных фазы. 20 больным дозу морфина довели до максимума (60мг 2 раза в день); 22 больных принимали среднюю дозу - 30 мг 2 раза в день; 4 больных смогли выдержать только самую маленькую - 15 мг 2 раза в день. Средняя доза составила 83,5 мг. 32 больных выдержали максимальную дозу активного плацебо (1 мг 2 раза в день), 14 - среднюю (0,5 мг). Средняя доза плацебо составила 1,7 мг.
Лечебный эффект. По суммарной интенсивности БС и усредненным значениям БС для периодов лечения морфином и плацебо получили существенную разницу по сравнению с данными перед началом лечения, обезболивающий эффект морфина оказался лучшим (соответственно р = 0,02 и р = 0,01). Кроме того, средняя доза парацетамола (таблетки по 500 мг) для купирования промежуточного БС оценочной фазы составила 3,5 таблетки для периода лечения морфином и 3,9 таблетки для периода приема плацебо (р = 0,4), при этом 6 больных в период приема плацебо сочетали парацетамол с кодеином (30 мг).
Побочные явления. На фоне приема морфина/плацебо зарегистрированы следующие показатели: ЧСС = 75/80 (р = 0,002); систолическое АД 121,1/124,2 мм рт. ст. (р = 0,002) и диастолическое АД 81,9/84,6 мм рт. ст. (р = 0,01). Рвоту, головокружение, запор, снижение аппетита, тошноту и боли в животе чаще наблюдали в период лечения морфином. Такие же результаты получены и по шкале выраженность/продолжительность.
Физиологическая зависимость или пристрастие. Больные предпочитали плацебо, но разнца не была статистически значимой. У 8,7% больных отмечено пристрастие к морфину и у 4,3% - к плацебо. Последующие наблюдения не дали повода предположить существование зависимости. 41,3% больных предпочли обезболивающий эффект морфина, а 28,3% - плацебо; 30,4% не почувствовали разницы. В период лечения морфином средняя интенсивность БС по ВАШ составила 7,1 и в период приема плацебо - 8,2 (р = 0,003); показатели облегчения БС составили в среднем 3,8 в период лечения морфином и 1,9 в период приема плацебо (р = 0,001). 47,8% больных и 67,4% врачей правильно распознали фазу морфина, 15,2 и 21,7% - неправильно и 37 и 10,9% не могли различить.
Обсуждение. Опиоидные анальгетики были предложены "оптимальному потребителю" с резистентной к традиционным анальгетическим средствам хронической болью без наркомании в анамнезе. 9-недельный курс лечения морфином в дозе 120 мг/день дает обезболивание, но не приводит к физиологическому или функциональному улучшению. Плохая реакция некоторых больных на морфин была предопределена еще до начала исследования: они не очень хорошо реагировали на кодеин (средняя доза 127 мг), хотя средняя доза морфина (83,5 мг) в этом исследовании эквивалентна по своему анальгетическому эффекту 560 мг (т. е. в 4 раза больше) кодеина, что и сказалось на состоянии сердечно-сосудистой системы и количестве побочных явлений. Морфин не оправдал ожиданий, поэтому закономерно встает вопрос о механизмах уменьшения боли на уровне ЦНС. Морфин действует на спинной мозг и прямо, и через нисходящие тормозные пути ствола, подавляя ноцицептивную передачу на уровне задних рогов. Ожидаемой анальгезии и улучшения функционального и психологического состояния может не произойти, если БС включает аффективный компонент или сложился болевой поведенческий комплекс. В наблюдаемой группе уровень депрессии по шкале SCL-90 был на два стандартных отклонения выше, чем в среднем для населения. Несмотря но то, что в данном исследовании не удалось добиться психологического и функционального улучшения или хотя бы наблюдать явные преимущества морфина, больные остались довольны предложенной программой, в которую дополнительно были включены последовательная физическая нагрузка, когнитивные и поддерживающие мероприятия с целью обеспечения функционального восстановления несмотря на боль. В подобных программах нельзя полагаться только на мощный анальгетик, так как вера больного в гарантированное обезболивание может привести к нежелательной пассивности и отказу от необходимых для него восстановительных мероприятий.
Правительственные ограничения и запреты препятствуют длительной опиоидной терапии. Несмотря на это, существуют группы больных с хроническим неонкологическим БС (поражение мягких тканей, ревматоидный артрит, распространенный остеоартрит, повреждение периферических нервов и др.), для которых морфин был бы средством выбора. Правильно подобранная доза и профилактика запоров сводят к минимуму побочные явления. Суточная доза 120 мг (по данным этого исследования) не оказывает заметного влияния на когнитивные функции и память; развитие физиологической зависимости или пристрастия (при отсутствии наркомании в анамнезе) маловероятно. Не стоит игнорировать возможного синергизма трициклических антидепрессантов с морфином в обеспечении обезболивающего эффекта.
Для уточнения места морфина в лечении хронического неонкологического БС требуются дальнейшие исследования. Для демонстрации реального положительного эффекта требуется надежное "ослепление" больных и исследователей. Это возможно только при максимальном совпадении профиля побочного эффекта морфина и плацебо, при этом увеличение суточной дозы морфина более120 мг будет весьма непростой задачей.

Литература:

Moulin DE, Lezzi A, et al. Randomised trial of oral morphine for chronic non-cancer pain. Lancet 1996:347;143-7.

Таблица 1. Заболевания, занимавшие в Соединенных Штатах Америки в 1989 - 1991 гг. первых пять мест, о наличии которых сообщали сами больные