ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 17.02.1997 стр. 6
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ // РМЖ. 1997. №4. С. 6

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ И АКТИВНОСТЬ АНГИОТЕНЗИН-КОНВЕРТИРУЮЩЕГО ФЕРМЕНТА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ РЕСПИРАТОРНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, ВЫЗЫВАЕМОЙ ХЛАМИДИЕЙ (CHLAMYDIA PNEUMONIAE), И ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ИНСУЛИННЕЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И БЕЗ НЕГО В ФИНЛЯНДИИ МАЛАКОПЛАКИЯ ЗНАЧЕНИЕ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА В ТЕРАПИИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ДИСФУНКЦИЯ КИШЕЧНИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ПОЗВОНОЧНИКА НАРУШЕНИЕ ТРАНСПОРТА ЛЕПТИНА ПРИ ОЖИРЕНИИ ПРЕДИКАТОРЫ СМЕРТНОСТИ ПРИ ИНСУЛИНЗАВИСИМОМ ДИАБЕТЕ СНИЖЕНИЕ РИСКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЭНОКСАПАРИНА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПОЛНОГО ЗАМЕЩЕНИЯ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ОБРАТИМАЯ МЕМБРАНОЗНАЯ НЕФРОПАТИЯ ПРИ ПРИЕМЕ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВО СПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПОЧЕЧНАЯ ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ ПАТОГЕНЕЗА И ЛЕЧЕНИЯ ВАРФАРИН ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ И АКТИВНОСТЬ АНГИОТЕНЗИН-КОНВЕРТИРУЮЩЕГО ФЕРМЕНТА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ И АКТИВНОСТЬ АНГИОТЕНЗИН-КОНВЕРТИРУЮЩЕГО ФЕРМЕНТА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

Т. Добротворская
Т. Dobrotvorskaya

При проведении исследования авторы исходили из двух фактов: общеизвестного положения о том, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) эстрогенами у женщин в менопаузе уменьшает риск развития коронарной болезни сердца (КБС), благоприятно влияя на уровень липидов, метаболизм углеводов, систему гемостаза и характер распределения жировых отложений на туловище; предположения о том, что в процессе регресса атеросклероза под влиянием ЗГТ могут участвовать и другие механизмы, в частности может иметь место и непосредственное воздействие ЗГТ на артериальную стенку.
Повышенная активность ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ) сыворотки крови и полиморфизм его гена могут быть связаны с повышенным риском развития КБС у мужчин. Существуют значительные индивидуальные различия в уровне АКФ у отдельных пациентов, достигающие 50%, также обусловленные полиморфизмом гена. Однако в длительных наблюдениях пациентов-мужчин установлено, что индивидуальная активность АКФ сохраняется на постоянном уровне. Вопрос о том, какова активность АКФ у женщин и меняется ли она с наступлением менопаузы, подробно не изучен. Возможно, уровень циркулирующих половых стероидных гормонов может определять активность АКФ у женщин и активность АКФ является фактором риска развития КБС. Учитывая вышесказанное, авторы сформулировали цель исследования: определить активность АКФ в сыворотке крови у женщин в постменопаузе и оценить влияние на нее ЗГТ.
Клинически и биохимически были обследованы 44 практически здоровые женщины с нормальным артериальным давлением, существенно не различавшиеся по возрасту, массе тела и находившиеся в постменопаузе более 12 мес без какой-либо предшествующей гормональной терапии. Постменопауза была также подтверждена наличием повышенного уровня фолликулостимулирующего гормона. У 28 женщин (1-я группа) в течение 6 мес проведена ЗГТ (2 мг эстрадиола и 0,7 мг норэтистерона ежедневно).16 женщин не получали ЗГТ и составили контрольную (2-ю) группу. Активность АКФ определяли спектрофотометрически в начале исследования и к концу 6-месячного периода "слепым" методом. Сыворотку хранили при температуре -80°С. Через 6 мес активность АКФ сыворотки снизилась на 20% от исходного уровня (p < 0,001) у женщин 1-й группы и не изменялись у женщин 2-й группы.
Автор предполагает, что снижение активности АКФ может быть одной из причин тормозящего влияния ЗГТ на развитие КБС у женщин, а повышенная активность этого фермента определяет повышенный риск КБС у женщин в менопаузе вследствие его непосредственного воздействия на артериальную стенку.

Литература:

Proudler AJ, Hasib Ahmed AI, Crook D, et al. Hormone replacement therapy and serum angiotensin-converting-enzyme activity in postmenopausal women. Lancet 1995;346:89-90.

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ РЕСПИРАТОРНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, ВЫЗЫВАЕМОЙ ХЛАМИДИЕЙ (CHLAMYDIA PNEUMONIAE), И ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ИНСУЛИННЕЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И БЕЗ НЕГО В ФИНЛЯНДИИ

А. Пшеницин
A. Pshenitsin

В настоящее время установлено, что грамотрицательная внутриклеточная бактерия Chlamydia pneumoniae (СP) является не только одной из важных причин возникновения острых респираторных заболеваний и тесно связана с такими иммунопатологическими состояниями, как бронхиальная астма и саркоидоз, но и фактором риска острого инфаркта миокарда и хронической коронарной болезни сердца (КБС). В основе этой взаимосвязи - появление антител к СР (класса IgG и IgA) или циркулирующих иммунных комплексов (содержащих хламидиальные липополисахариды), которые ассоциируются с атеросклеротическим поражением коронарных артерий и аорты.
Целью проспективного исследования, проведенного H. Miettinen и соавт. в двух областях Финляндии, была оценка возможности влияния сахарного диабета, являющегося, как известно, состоянием, предрасполагающим к инфекционным заболеваниям, а также одним из основных коронарных факторов риска, на взаимосвязь между наличием простой хламидиальной инфекции и частотой появления последующих коронарных осложнений (инфаркт миокарда или коронарная смерть).
В конце 7-летнего периода наблюдения авторы установили, что у пациентов без сахарного диабета, проживавших на востоке Финляндии, имела место прямая взаимосвязь между повышенным исходным уровнем хламидиальных антител в покое и наличием в последующем эпизодов КБС (увеличение титра антител к СР у 32% пациентов с КБС против 15% пациентов без КБС, относительный риск 2,56; р = 0,013). Степень зависимости заметно не изменялась и после учета других коронарных факторов риска (относительный риск 2,44; р = 0,055). У аналогичного контингента, проживающего на западе Финляндии, а также у всех пациентов, страдающих сахарным диабетом, независимо от их места жительства, подобная взаимосвязь не выявлялась.
Таким образом, авторы исследования сделали вывод о том, что у больных сахарным диабетом, относящихся к группе повышенного коронарного риска, СР-инфекция не является фактором, способствующим развитию КБС.

Литература:

Miettinen H, Lehto S, Saikku P, et al. Association of Chlamydia pneumoniae and acute coronary heart disease events in non-insulin dependent diabetic and non-diabetic subjects in Finland. Eur Heart J 1996;17:682-8.

МАЛАКОПЛАКИЯ

Е. Нурмухаметова
E. Nurmuckhametova

В статье описаны два случая малакоплакии и представлен обзор данных литературы о различных подходах к лечению данного заболевания.
Малакоплакия - хронический воспалительный процесс, обусловленный Escherichia coli. Наиболее часто поражается мочевыводящая система. Макроскопически малакоплакия представляет собой опухолевидную массу желто-коричневого цвета, напоминающую карциному. Микроскопически при этом выявляются ксантогранулематозное воспаление, макрофаги с пенистой цитоплазмой, содержащие тельца Michaelis-Gutmann, выявляемые при помощи окрашивания по von Kossa. Предполагается, что в основе процесса лежит сниженная способность макрофагов к лизису бактерий. Это может быть связано с уменьшением содержания циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в этих клетках.
Характерны следующие клинические проявления:

гематурия, рецидивирующие инфекции мочевых путей (при поражении мочевого тракта);

симптомы, связанные с обструкцией мочевых путей или кишечника опухолевидными массами;

усталость, потеря массы, лихорадка, ночные поты.

Пациенты, упоминаемые в статье, обратились в клинику с жалобами на слабость, похудание, лихорадку. В первом случае опухолевидное образование локализовалось в области левого яичника; при этом в посевах крови обнаруживался рост E. coli. Во втором случае в процесс была вовлечена левая почка; отмечались рецидивирующие инфекции мочевых путей с выявлением E. сoli в посевах мочи. Применение различных антибиотиков (цефуроксим, триметоприм, амоксициллина клавуанат) оказалось неэффективным. К стойкому излечению в обоих случаях привело хирургическое иссечение опухолевидных масс.
Варианты терапии малакоплакии и их эффективность по данным MEDLINE за период времени с 1981 по 1993 г. (140 случаев) представлены в таблице:
Возможно, высокая эффективность хинолоновых антибиотиков связана с их способностью проникать в макрофаги и концентрироваться там. Бетанехол - антагонист холина. Предположительный механизм его действия - нормализация уровня цГМФ в макрофагах.
Ниже перечислены основные принципы терапевтической тактики при малакоплакии:

при возможности отменить преднизон и азатиоприн в тех случаях, когда малакоплакия развилась на фоне приема этих препаратов;

хирургическая резекция и дренирование в сочетании с ципрофлоксацином;

при невозможности хирургического вмешательства назначить ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день.

Целесообразность дополнительного применения бетанехола и аскорбиновой кислоты требует уточнения.

Таблица 1

Литература:

Voort PHJ, Velden JJAM, Wassenaar RP, et al. Malacoplakia: Two Case Reports and a Comparison of Treatment Modalities Based on a Literature Review Arch Intern Med 1996;156:577-83.

ЗНАЧЕНИЕ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА В ТЕРАПИИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

В. Назаренко
V. Nazarenko

Таблица 2

Многие кардиологи и реаниматологи считают инвазивную оценку гемодинамики с помощью катетеризации правых отделов сердца (КПОС) необходимым элементом ведения ряда категорий больных. Эффективность КПОС никогда не изучалась в рандомизированных контролированных клинических исследованиях, поскольку большинство врачей настолько уверены в достоинствах КПОС, что считают проведение подобных исследований неприемлемым по этическим соображениям. Между тем, имеются данные, свидетельствующие о более высокой летальности больных инфарктом миокарда, которым проводилась КПОС.
В проспективном эпидемиологическом исследовании, включавшем 5735 больных, находившихся в 1989 - 1994 гг. в отделениях интенсивной терапии 5 крупных больниц США, изучали влияние КПОС на выживаемость, интенсивность и стоимость лечения. Основными причинами госпитализации являлись острая дыхательная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, застойная недостаточность кровообращения, цирроз печени, нетравматическая кома, метастатический или первичный рак легкого и полиорганная недостаточность на фоне сепсиса или злокачественных новообразований. КПОС выполнена у 2184 (38%) больных.
Основной задачей анализа являлось формирование максимально близких по клиническим и прогностическим характеристикам групп больных. С этой целью было отобрано 1008 пар пациентов (с КПОС и без нее). Сравниваемые группы были практически идентичны по 18 наиболее важным параметрам, включая возраст, тяжесть состояния, уровень артериального давления, ряд биохимических показателей и напряжение кислорода и углекислого газа крови.
Внутрибольничная смертность оказалась более высокой, а выживаемость к 30, 60 и 180-му дню с момента включения в исследование - более низкой в группе больных, которым проводилась КПОС.
Продолжительность госпитализации, интенсивность лечения и его стоимость в группе больных с КПОС также были более значительными.
Полученные данные в силу присущих проведенному исследованию методических ограничений не могут быть интерпретированы однозначно. Их можно объяснить риском, связанным с самой КПОС (такими ее осложнениями, как сепсис, бактериальный эндокардит, тромбоз центральных вен), а также неоправданно активным ведением больных данной группы. Не исключено, однако, что КПОС является эффективным и необходимым методом, а впечатление о связанном с ней повышенном риске обусловлено неправильной оценкой факторов, определяющих тяжесть состояния больных и прогноз. Для дальнейшего изучения вопроса необходимо проведение рандомизированных контролированных исследований.

Литература:

Connors AF, Speroff T, Dawson NV, et al. The effectiveness of right heart cateterization in the initial care of critically ill patients. JAMA 1996;276:889-97.

ДИСФУНКЦИЯ КИШЕЧНИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ПОЗВОНОЧНИКА

Е. Нурмухаметова
E. Nurmuckhametova

В статье приведены результаты изучения распространенности, характера и значения нарушений функции кишечника у пациентов с повреждениями позвоночника. Подобная работа проводилась впервые.
115 пациентам с повреждениями позвоночника предложили ответить на вопросы анкеты, отражавшей функциональное состояние кишечника до и после травмы, и отметить значимость тех или иных симптомов. Наличие депрессии у больных и ее степень определяли по шкале депрессий (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS).
Наиболее распространены были тошнота, диарея, запоры и недержание кала. 95% больных для стимуляции дефекации вынуждены были прибегать к использованию различных терапевтических методов. У 49% пациентов продолжительность дефекации превышала 30 мин. Более половины больных отметили, что нарушения функции кишечника, особенно такие как длительная дефекация и недержание кала, являются для них, наряду с ограничением или утратой подвижности, источником эмоционального стресса. Наличие длительной дефекации коррелировало с выраженностью депрессии.
Таким образом, различные нарушения функции кишечника широко распространены среди больных с повреждениями позвоночника. Эти нарушения оказывают существенное влияние на качество жизни пациентов.

Литература:

Glickman S, Kamm MA. Bowel dysfunction in spinal-cord-injury patients Lancet 1996;347:1651-3.

НАРУШЕНИЕ ТРАНСПОРТА ЛЕПТИНА ПРИ ОЖИРЕНИИ

Е. Нурмухаметова
E. Nurmuckhametova

Лептин - продукт гена ob, участвующего в регуляции жирового обмена. Лептин отвечает за потребление пищи и энергетические траты организма. Известно, что мутации гена ob приводят к развитию ожирения у мышей, у человека подобных ассоциаций не выявлено. При использовании радиоиммунологического метода авторы ранее показали, что у людей, страдающих ожирением, концентрация лептина в периферической крови в 4 раза превышает таковую у худых. Поскольку нормальным ответом на гиперлептинемию считается снижение количества потребляемых калорий и возрастание энергетических расходов организма, у большинства людей с ожирением, вероятно, нарушена чувствительность к эндогенному лептину. Рецепторы к лептину были обнаружены в сосудистых сплетениях мозга, которые являются местом образования ликвора и выполняют функцию гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Возможно, эти специфические рецепторы осуществляют транспорт лептина через ГЭБ, а при ожирении их функция страдает. Целью данного исследования явилась проверка этой гипотезы.
Авторы при помощи радиоиммунологического анализа и иммуноблотинга измеряли концентрацию лептина в ликворе и сыворотке у 31 пациента с различной массой тела. Оказалось, что у пациентов с ожирением (n = 8) содержание сывороточного лептина было на 318% выше, чем у худых (n = 23). Но при этом разница в концентрациях лептина в ликворе между этими группами обследуемых составила лишь 30%. Вследствие этого соотношение лептин ликвора/лептин сыворотки было в 4,3 раза ниже в группе пациентов с ожирением. Причем между содержанием этого вещества в ликворе и сыворотке существует логарифмическая зависимость.
Этот факт свидетельствует о том, что лептин поступает в мозг посредством насыщаемой транспортной системы. Ее несостоятельность может лежать в основе резистентности к лептину у больных, страдающих ожирением.

Литература:

Caro JF, Kolaczynski JW, Nyce MR, et al. Decreased cerebrospinal-fluid/serum leptin ratio in obesity: a possible mechanism for leptin resistance. Lancet 1996;348:159-61.

ПРЕДИКАТОРЫ СМЕРТНОСТИ ПРИ ИНСУЛИНЗАВИСИМОМ ДИАБЕТЕ

Е. Потешных
E. Poteshnich

Среди больных с инсулинзависимым диабетом (ИЗД) наблюдается повышенная смертность по сравнению с общим населением, что связано с увеличением риска почечной недостаточности и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Известно, что микроальбуминурия (МАУ) является предикатором дальнейшего развития нефропатии и ССЗ, а также смертности от всех причин при ИЗД и, возможно, при инсулиннезависимом диабете. Однако до сих пор неизвестно, является ли повышенная смертность, связанная с МАУ, следствием ее самой или дальнейшего развития диабетической нефропатии (ДНП).
Данная работа - результат анализа 10-летних наблюдений за большой выборкой взрослых больных ИЗД, осложненным МАУ или ДНП, с целью установления прогностической значимости этих осложнений для сердечно-сосудистых и всех других причин смертности.
Пациенты и методы. Наблюдали 939 больных ИЗД (длительность заболевания на момент начала наблюдений не менее 5 лет); у 593 больных уринарная экскреция альбумина была нормальной (менее 30 мг/сут), у 181 отмечалось упорная МАУ (31 - 299 мг/сут) и у 165 - ДНП (более 300 мг/сут). Помимо уровня экскреции альбумина у больных измеряли артериальное давление, уровень гемоглобина, проводили офтальмоскопию и т. д. Больные, выкуривавшие хотя бы 1 сигарету в день, классифицировались как курящие.
Результаты. За время наблюдений умерли 15% больных с нормоальбуминурией, 25% - с МАУ и 44% - с ДНП. Диабет был отмечен как способствующий смерти в 86% случаев. ССЗ явились главной причиной смерти во всех трех группах (34 - 40% случаев). Конечная стадия почечной недостаточности была причиной смерти у 35% больных с ДНП (см. рисунок).
Методом множественного регрессионного анализа Коха были идентифицированы следующие значимые предикаторы смертности от всех причин: мужской пол (относительный риск 2,03), возраст (1,07), масса тела (0,96), курение (1,51), социальный класс V против класса IV (1,70), lg уровня уринарной экскреции альбумина (1,45), гипертония (1,63), lg концентрации креатинина в плазме (8,96) и концентрация гемоглобина А1с (1,11).
Средняя выживаемость больных с ДНП составила 13,9 года после появления первого признака. Почти все больные с ДНП получали антигипертензивную терапию диуретиками (фуросемид или бендрофлуазид), часто в комбинации с метопрололом или гидралазином. Возможно, благодаря проводимому лечению прогноз данной категории больных улучшился по сравнению с таковым в более ранних исследованиях.
Вывод. Увеличенная экскреция альбумина, гипертония, курение, слабый гликемический контроль и принадлежность к низшим социальным классам предсказывают повышенную смертность при ИЗД. МАУ предсказывает повышенную смертность в связи с прогрессированием нефропатии, а также сама по себе немного повышает смертность среди больных старше 50 лет. Прогноз для больных с ДНП может быть улучшен за счет антигипертензивной терапии.

Литература:

Rossing P, Hougaard P, Borch-Johnsen K, et al. Predictors of mortality in insulin dependent diabetes: 10 year observational follow up study. BMJ 1996;313:779-84.

Кривые выживаемости по оценке Каплана - Мейера.

Верхняя кривая - нормоальбуминурия, средняя кривая - микроальбуминурия. Нижняя кривая - диабетическая нефропатия.

СНИЖЕНИЕ РИСКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЭНОКСАПАРИНА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПОЛНОГО ЗАМЕЩЕНИЯ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

А. Мухин
A. Mukhin

В настоящее время существует тенденция к ранней выписке больных из стационара после операции полного замещения бедренной кости (ПЗБК). Однако это дает повод для беспокойства в связи с наличием у выписываемых больных риска послеоперационной тромбоэмболии, в том числе тромбоза глубоких вен (ТГВ). Проведено проспективное рандомизированное двойное слепое исследование, целью которого было определение частоты возникновении отставленных во времени тромбоэмболических осложнений операции ПЗБК, а также изучение эффективности и безопасности амбулаторного профилактического применения эноксапарина (enoxaparin) - гепарина с низкой молекулярной массой - у больных, у которых при выписке из стационара послеоперационный ТГВ отсутствовал.
В исследование были включены 173 больных старше 45 лет, у которых не более чем за 5 дней до окончания стационарного лечения не было выявлено признаков ТГВ при билатеральной контрастной венографии нижних конечностей. Все больные на протяжении 13 - 15 дней после операции ПЗБК с профилактической целью получали эноксапарин в дозе 40 мг (4000 МЕ) подкожно 1 раз в сутки. После выписки из стационара и рандомизации больные продолжали получать или эноксапарин в прежней дозе, или плацебо - изотонический физиологический раствор. Длительность амбулаторного лечения составила 21 день. Больные находились под наблюдением врача, которому сообщали о побочном эффекте терапии, а также о симптомах ТГВ или легочной эмболии, при появлении которых они могли быть снова госпитализированы. Больным рекомендовалось в течение дня носить специальные чулки с компрессионным эффектом и избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Наличие ТГВ определяли по результатам повторной венографии, которая должна была проводиться в плановом порядке через 19 - 23 дня после начала амбулаторного лечения или же раньше в случае необходимости, обусловленной клиническими проявлениями тромбоза. Диагноз легочной эмболии устанавливали по результатам рентгенологических и ангиографических исследований легких.
Результаты и обсуждение. При повторной венографии ТГВ был выявлен у 6 (7,1%) больных, получавших эноксапарин, и у 17 (19,3%) больных, получавших плацебо (p = 0,018). Это соответствовало снижению риска развития тромбоза при терапии эноксапарином на 12,2%. Между группами больных не было отмечено различий в частоте возникновения ТГВ проксимальной локализации, однако дистальный тромбоз наблюдался достоверно реже у больных, получавших эноксапарин (p = 0,006). К 21-му дню в общей сложности 30 больных сообщили врачу о появлении симптомов, которые могли свидетельствовать о развитии ТГВ, однако ни в одном из этих случаев состояние больных не потребовало проведения венографии раньше положенного срока. У 23 больных симптомы ТГВ определялись на оперированной ноге, у 6 - на обеих ногах, а у 1 больного - только на той ноге, которая не была оперирована. Диагноз ТГВ был подтвержден при венографическом исследовании лишь у 10 из этих больных. Комментируя эти результаты, авторы публикации отмечают, что, поскольку симптомы ТГВ чаще всего появляются на оперированной ноге, большинству врачей бывает трудно решить, действительно ли они связаны с развитием тромбоза или являются результатом перенесенной операции ПЗБК. Кроме того, авторы считают существенным, что клинические симптомы отмечались только у 10 из 23 больных, у которых развился ТГВ, а в большинстве случаев тромбоз протекал бессимптомно. В связи с этим в публикации подчеркивается, что достоверный диагноз ТГВ у больных, перенесших операцию ПЗБК, не может быть установлен без проведения венографии нижних конечностей.
Из всех возможных факторов риска ТГВ, проанализированных в исследовании, существенное значение имело лишь наличие у больных неопластических явлений. Не было установлено зависимости развития тромбоза ни от демографических характеристик, ни от особенностей хирургического вмешательства; не удалось выявить различий в частоте ТГВ между больными, которые носили компрессионные чулки, и теми, кто этого не делал.
При терапии эноксапарином не было зарегистрировано ни одного случая большого кровотечения. Другие, менее серьезные геморрагические явления, из которых наиболее частыми были кровоподтеки в области инъекций, отмечались при терапии эноксапарином у 18,9% больных, а при введении плацебо - у 4,5% больных. При 3-месячном катамнезе всех вошедших в исследование больных было установлено отсутствие смертельных исходов; частота развития тромбоэмболических явлений после повторной венографии составила 0,58%.
В настоящее время считается доказанным, что введение эноксапарина в процессе стационарного лечения больных после операции ПЗБК снижает частоту ранних тромбоэмболических осложнений. Однако авторы исследования считают, что ими были получены убедительные результаты, указывающие, что препарат способен уменьшать риск возникновения отставленных ТГВ, в связи с чем длительность введения эноксапарина должна быть увеличена как минимум до 35 дней после операции ПЗБК. Авторы указывают, что применение эноксапарина в амбулаторных условиях является эффективным и безопасным способом профилактики послеоперационного тромбоза.

Литература:

Planes A, Vochelle N, Darmon J-Y, et al. Risk of deep-venous thrombosis after hospital discharge in patients having undergone total hip replacement: double-blind randomised comparison of enoxaparin versus placebo. Lancet 1996;348:224-8.

ОБРАТИМАЯ МЕМБРАНОЗНАЯ НЕФРОПАТИЯ ПРИ ПРИЕМЕ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВО

СПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Е. Нурмухаметова
E. Nurmuckhametova

Мембранозная нефропатия (МН), наиболее частая причина нефротического синдрома у взрослых, в большинстве случаев является идиопатической. Причину удается выявить лишь в 20% случаев. Основные причины МН - аутоиммунные заболевания, новообразования, инфекции, прием лекарственных препаратов (золото и пеницилламин). О взаимосвязи МН с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП) известно немного.
Целью настоящего исследования было определение частоты и клинических характеристик МН на фоне приема НСПВП. В работу было включено 125 пациентов с I или II стадией МН (по данным биопсии) за период с января 1975 г. по май 1995 г. При этом нефротический синдром считался связанным с приемом НСПВП в тех случаях, когда он развивался на фоне приема этих препаратов, а при их отмене наступало быстрое обратное развитие проявлений. Все другие возможные причины нефротического синдрома у пациентов были исключены.
Из 125 пациентов c МН 29 принимали НСПВП на момент возникновения нефротического синдрома. 13 случаев из этой группы отвечали определению НСПВП-ассоциированной МН. Медиана продолжительности приема препаратов до манифестации нефротического синдрома составила 43 нед (от 4 нед до 3 лет). Ни у кого из этих пациентов на протяжении периода наблюдения (от 5 мес до 13 лет) не было явлений почечной недостаточности либо выраженной протеинурии (3,5 - 23,8 г/сут). Во всех случаях после отмены НСПВП отмечалось постепенное уменьшение протеинурии (до уровня менее 1 г/сут в среднем за 25 нед). Была обнаружена связь МН с приемом следующих препаратов: диклофенака, фенопрофена, ибупрофена, набуметона, напроксена и толметина. В основе этого воздействия, вероятно, лежат иммуноопосредованные механизмы.
Полученные результаты позволяют предполагать, что по крайней мере 10% случаев МН обусловлены воздействием НСПВП. Следовательно, при развитии у пациентов данной патологии необходимо попытаться выявить ее возможную взаимосвязь с приемом названных препаратов.

Литература:

Radford MG, Holley KE, Grande JP, et al. Reversible Membranous Nephropathy Assotiated With the Use of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs. JAMA 1996;276:466-9.

ПОЧЕЧНАЯ ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ:СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ ПАТОГЕНЕЗА И ЛЕЧЕНИЯ

Р. Елагин
R. Yelagin

Заболевания почечной паренхимы - наиболее распространенная причина вторичной гипертензии - ответственны за 2,5-5% всех случаев почечной гипертензии. Гипертензия может также ускорять ухудшение почечной функции при неадекватном лечении. Таким образом, гипертензия является и причиной, и следствием заболевания почек, и иногда трудно определить, что первично. Почечная паренхиматозная гипертензия может развиваться почти при любом заболевании почечной паренхимы. Этому виду гипертензии авторы посвятили данный обзор литературы.
Точные патофизиологические механизмы развития гипертензии при болезнях почек до конца не ясны. Наиболее вероятно, что почечная гипертензия развивается в результате взаимодействия многих независимых механизмов: задержки натрия, повышения прессорной активности, снижения эндогенных вазопрессорных механизмов.
Задержка натрия в результате нарушения экскреции его почками ведет к увеличению объема внеклеточной жидкости (ОВКЖ) и повышению артериального давления. Кроме того, часто наблюдается повышение периферического сосудистого сопротивления, реже - увеличение сердечного выброса. Механизм увеличения общего периферического сосудистого сопротивления до конца не ясен.
Безотносительно механизма, ведущего от увеличения ОВКЖ к гипертензии, задержка натрия и жидкости играет центральную роль в патогенезе почечной паренхиматозной гипертензии.
Недавно выдвинуто предположение, что в патогенезе натрийчувствительных гипертензий играет роль эндогенный дигиталисподобный фактор (ДПФ). В норме он высвобождается в ответ на увеличение ОВКЖ и уменьшает реабсорбцию натрия, угнетая клеточную N, К-АТФазу подобно дигиталису. В то же время, угнетая Nа, К-АТФазу гладких мышц сосудов, он вызывает повышение их тонуса и как следствие - рост периферического сосудистого сопротивления. При заболеваниях почек, особенно сопровождающихся хронической почечной недостаточностью (ХПН), активность ДПФ увеличивается.
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) по крайней мере частично ответственна за развитие гипертензии. У пациентов с гипертензией и почечной недостаточностью активность ренина и концентрация ангиотензина-II в плазме повышена и коррелирует с тяжестью гипертензии. Точная роль РААС при конечных стадиях заболеваний почек, однако, остается спорной. Есть данные, что ангиотензин-II вызывает более выраженную констрикцию эфферентных артериол по сравнению с афферентными, что усиливает реабсорбцию натрия, к тому же он непосредственно стимулирует реабсорбцию натрия в проксимальных почечных канальцах.
Почечные сосудорасширяющие простагландины (Е2 и I2) оказывают разнообразное влияние на почки: вызывают дилатацию их сосудов, релаксацию мезангиальных клеток, модулируют почечный кровоток, клубочковую фильтрацию, экскрецию натрия и воды. По-видимому, они противодействуют действию ангиотензина-II и других прессорных соединений. Поэтому нарушение их синтеза в почках может играть роль в развитии почечной гипертензии. Однако обнаружить снижение продукции простагландинов при болезнях паренхимы почек не удалось.
Теоретически повышенная активность симпатической нервной системы (СНС) также может вносить свой вклад в развитие почечной гипертензии. Уровень норадреналина имеет тенденцию к повышению при ХПН или почечной гипертензии. Однако это повышение может быть обусловлено снижением клиренса норадреналина, а не гиперактивностью СНС.
Относительно недавно идентифицированы сильные сосудосуживающие вещества - эндотелины. Они влияют на основные процессы в почках. Хотя повышение сосудистого сопротивления, вызываемое эндотелинами, может вести к гипертензии, взаимоотношения между концентрацией этих веществ в плазме и системным артериальным давлением обнаружено не было. С другой стороны, эндотелины действуют локально и системные взаимоотношения маловероятны. Поэтому сейчас все же принято считать, что эндотелины могут участвовать в развитии почечной гипертензии.
Эндотелиальный релаксирующий фактор - ЭРФ (оксид азота) - эндогенный вазодилататор, вырабатываемый эндотелиальными клетками.
Снижение синтеза NО также может играть роль в развитии гипертензии. У пациентов с уремией обнаруживаются повышенные концентрации ингибиторов NО-синтазы в крови. Однако роль нарушения метаболизма ЭРФ в патофизиологии гипертензии при терминальных болезнях почек еще точно не определена.
Наконец, недавно Mackenzie и соавт. высказали мнение, что предрасположенность к развитию гипертензии и повреждению почек обусловлена количеством функционирующих нефронов при рождении (малое их количество способствует нефросклерозу).
Лечение артериальной гипертензии замедляет прогрессирование повреждения почек при разных их заболеваниях. Поэтому сохранение функции почек - важнейшая цель, преследуемая при раннем выявлении гипертензии и ее лечении. Основными компонентами эффективной гипотензивной терапии у пациентов с заболеваниями почек являются ограничение натрия и прием диуретиков. Потребление натрия следует ограничить до 2 г в день. Это тот минимум, которого можно достичь в амбулаторных условиях. Чтобы его поддерживать, необходимо обучение больных. Пациентам следует избегать калийсодержащих заменителей соли. Ограничение потребления натрия должно быть индивидуализировано, необходимо наблюдение врача, поскольку в первое время возможно развитие отрицательного натриевого баланса.
Если ограничение натрия в рационе плохо переносится больным или не дает эффекта, следует добавить диуретики. Средствами выбора являются петлевые диуретики. Следует помнить, что кривая доза - эффект у петлевых диуретиков имеет S-образную форму. При неэффективности петлевого диуретика следует увеличивать не кратность введения, а однократную дозу препарата. Очень большую дозу петлевых диуретиков следует разделить на несколько приемов.
Тиазидовые диуретики у пациентов со сниженным клиренсом креатинина в качестве монотерапии не используются. Однако в комбинации с петлевыми диуретиками они обеспечивают эффективный натрийурез даже при клиренсе креатинина менее 10 мл/мин.
Некоторые пациенты рефрактерны к ограничению натрия и диуретикам. Им необходимо добавление других агентов: ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ), антагонистов кальция или миноксидила. Ингибиторы АКФ снижают давление в клубочковых капиллярах, уменьшая гломерулярный склероз. Получены данные, что ингибиторы АКФ оказывают нефропротективное действие, не зависящее от гипотензивного эффекта. Антагонисты кальция - эффективные гипотензивные препараты для лечения больных с хроническими заболеваниями почек, так как они эффективно снижают артериальное давление, поддерживая клубочковую фильтрацию и почечный плазмоток. Дозировка новых антагонистов, таких как амлодипин, не нуждается в изменении у пациентов с ХПН.
Нестероидные противовоспалительные препараты следует применять с осторожностью, поскольку они способны ухудшать внутрипочечную гемодинамику, снижать клубочковую фильтрацию и препятствовать гипотензивной терапии.
Авторы не могли не остановиться на мерах, непосредственно не влияющих на артериальное давление, но замедляющих прогрессирование поражения почек. Ряд исследований показали, что при заболеваниях почек полезно ограничение потребления белка.
В то же время не обнаружено существенного замедления прогрессирования поражения почек при низкобелковой диете.
В заключение авторы указывают, что последние достижения в понимании патогенеза и в терапии почечной гипертензии позволяют недеяться на значительный прогресс в ближайшем будущем.

Литература

Preston RA, Singer I, Epstein M. Renal parenchimal hypertension (Current concepts of pattogenesis and management). Arch Intern Med 1996;156:602-11.

ВАРФАРИН ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

А. Мухин
A. Mukhin

Для наиболее полной оценки эффективности терапевтических вмешательств необходимо учитывать не только мнение врача, но и отношение к лечению самого больного. Минимальная клинически значимая динамика (МКЗД) в результате терапии определяется как наименьшие изменения состояния здоровья, которые при учете стоимости лечения и побочных явлений оцениваются больным как благоприятные, положительно влияющие на течение заболевания. Для определения МКЗД больному предлагается выбрать одну из двух возможностей: ожидать развития неблагоприятного исхода заболевания в соответствии с известным уровнем риска или подвергнуться определенному терапевтическому воздействию, что снизит риск негативной динамики состояния, но перенести все те неудобства, которые связаны с терапией, ее побочным эффектом и стоимостью. Минимальный предполагаемый уровень эффективности, при котором больной соглашается на лечение, является показателем МКЗД.
В исследование МКЗД профилактического применения варфарина были включены 64 больных с внеклапанной фибрилляцией предсердий (ВКФП), которые получали препарат как минимум в течение 3 мес. В ходе опроса больным предъявлялись специально разработанные карты, на которых кратко и наглядно были представлены последствия мозгового инсульта разной степени тяжести, риск его развития при использовании варфарина и без него, стоимость лечения варфарином, его побочный эффект, в частности возникновение желудочного кровотечения, а также неудобства, связанные с лечением (регулярные анализы крови, изменение образа жизни и т. п.). Риск развития инсульта без проведения профилактической терапии варфарином был определен как 10% за 2-летний период. Целью исследования было установить наименьший процент снижения риска развития инсульта, при котором больные соглашались принимать варфарин.
Результаты и обсуждение. Как оказалось, до начала исследования у больных был явный недостаток сведений о своем заболевании и о возможных результатах терапии варфарином. Так, 32% больных считали, что профилактическое лечение снижает риск развития инсульта до нуля. Однако больные с интересом участвовали в исследовании, и после его завершения около 97% из них указали, что оно позволило им больше узнать о своем состоянии.
При статистической обработке результатов было установлено, что в среднем больные соглашались принимать варфарин при снижении уровня риска развития инсульта на 2% за 2-летний период, что было значительно ниже тех реальных показателей (7% за 2 года), которые были зарегистрированы в клинических исследованиях. Авторы публикации считают, что эти результаты могут быть экстраполированы на больных с некоторыми другими заболеваниями сердца, например с ревматическим поражением митрального клапана, так как риск инсульта у них практически такой же, как и при ВКФП.
Анализируя факторы, влияющие на принятие больными решения о терапии варфарином, исследователи установили, что наибольшее значение имел страх перед инсультом, даже если бы его последствия ограничились минимальными нарушениями функций. В 91% случаев этот фактор был определяющим для формирования показателей МКЗД. Помимо этого, для 38% больных существенным был страх смерти, а для 13% - угроза большого кровотечения. 9% больных отметили, что для их решения важное значение имел побочный эффект терапии варфарином (помимо большого кровотечения), для 5% больных большую роль играли связанные с применением варфарина неудобства, а для 2% - стоимость терапии. Авторы публикации отмечают, что их данные согласуются с таковыми предшествующих исследований, в которых больные оценивали тяжелый инсульт как состояние, которое хуже смерти. С другой стороны, они полностью противоречат бытующему среди экспертов и клиницистов мнению, что с точки зрения больных способность варфарина препятствовать развитию инсульта при ВКФП не является важной.
Авторы публикации отмечают, что больные с интересом воспринимали ту информацию, которая была им представлена в специально разработанных для исследования картах. В связи с этим было сделано предположение, что использование различных способов информирования больных об их заболевании и возможном терапевтическом эффекте может положительно влиять на принятие ими решения о целесообразности лечения. Однако необходимо проведение дополнительных исследований для определения реальной пользы от применения разнообразного образовательного материала, в том числе карт, аудиокассет, интерактивных видеопрограмм и т. п.

Литература:

Man-Son-Hing M, Laupacis A, O'Connor A, et al. Warfarin for atrial fibrillation. Arch Inter Med 1996;156:1841-8.

 

 

 

Таблица 1

Вид лечения Выздоровевшие (%)/ общее число больных
Хирургическое + антибиотики 48 (81)/59
Хинолоны 9 (90)/10
Нехинолоновые антибиотики 4 (21)/19
Антибиотики + бетанехол 3 (38)/8
Антибиотики + бетанехол + аскорбиновая кислота 2 (100)/2
Бетанехол 1(25)/4
Прекращение иммуно супрессивной терапии 10 (91)/11
Начало иммуносупрессивной терапии 1 (100)/1
Облучение 2 (100)/2
Без лечения 1 (17)/6

 

Таблица 2. Влияние катетеризации правых отделов сердца на выживаемость больных

  Выживаемость, % Выживаемость, %  
День наблюдения без КПОС (n = 1008) с КПОС (n = 1008) р
30-й 677 (67,2) 630 (62,5) 0,03
60-й 604 (59,9) 550 (54,6) 0,01
180-й 522 (51,2) 464 (46,0) 0,009

 

 

 

 

 

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak