Е. Нурмухаметова
E. Nurmukhametova
В статье
описаны 3 случая позднего
распознавания колоректальных
заболеваний у мужчин,
страдающих цветовой слепотой,
из-за которой они не могли
определить наличие крови в
стуле. Во всех случаях
ректальное кровотечение было
обнаружено случайно супругами
пациентов. При обследовании
были диагностированы
аденокарцинома сигмовидной
кишки, дивертикулез
сигмовидной кишки и геморрой.
Неполная цветовая слепота, или
дисхроматопсия, является
наследственным Х-сцепленным
заболеванием, встречающимся
примерно у 8% мужчин и 0,4% женщин.
У больных нарушено восприятие
красного и зеленого цветов, что
связано с патологией
зрительного пигмента колбочек.
Выявить данное заболевание
можно с помощью специальных
пигментных таблиц (Ishihara).
Авторы указывают, что пациенты
с данной патологией требуют
повышенного внимания в плане
выявления ректальных
кровотечений, особенно при
наличии в семье пациента
случаев заболевания толстой и
прямой кишок.
Литература:
Stiff GJ, Haray PN, Foster ME. Dyschromatopsia (number 97) and rectal bleeding. BMJ 1996;313:594.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ ИНСУЛИНЗАВИСИМОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Р. Елагин
R. Elagin
Имеются
данные о том, что
распространенность
артериальной гипертензии
среди больных сахарным
диабетом выше, чем среди лиц, не
имеющих этого заболевания.
Патогенез гипертензии,
связанной с инсулинзависимым
сахарным диабетом (ИЗСД), как
установлено, происходит из
генетической
предрасположенности; возможна
также роль повышенного тонуса
почечных сосудов и нарушения
реакции сердечно-сосудистой
системы на норадреналин.
Отмечено также повышение
артериального давления после
развития диабетической
нефропатии.
В литературе имеется мало
данных о заболеваемости
гипертензией среди больных
диабетом. R. Klein и соавт. описали
заболеваемость гипертензией
за 10 лет, ее связь с уровнем
гликозилированного
гемоглобина и другими
факторами риска у пациентов с
ранним началом диабета.
В исследовании участвовали
пациенты, у которых сахарный
диабет развился до 30-летнего
возраста. В первичном
обследовании участвовали 996
пациентов, 891 - в 4-летнем и 765 - в
10-летнем наблюдении.
Артериальное давление
измерялось согласно
стандартизованному протоколу
с помощью ртутного манометра.
Кроме того, программа
обследования состояла из
измерения роста и массы тела,
уровня концентрации
гликозилированного
гемоглобина в капиллярной
крови, полуколичественного
определения белка в моче,
фотографирования глазного дна,
а также беседы с обследуемыми.
У пациентов в возрасте 25 лет и
старше гипертензию
диагностировали при уровне
систолического давления
равном 160 мм рт. ст. и выше и/или
диастолического давления 95 мм
рт. ст. и выше, у лиц моложе 25 лет
- при уровне систолического
давления 140 мм рт. ст. и выше
и/или диастолического давления
90 мм рт. ст. и выше. Протеинурия
определялась как концентрация
белка в моче 0,3 г/л и более.
Были получены следующие
результаты. Заболеваемость
артериальную гипертензией за 10
лет составила 25,9% (95%
доверительный интервал: 22,4 -
29,4%). Среди прошедших первичное
обследование артериальную
гипертензию выявили у 17,3%. Была
отмечена статистически
значимая (р = 0,05) тенденция к
росту заболеваемости
гипертензией в возрасте 40 - 49
лет. У мужчин вероятность
развития гипертензии была в 1,6
раза выше, чем у женщин.
Отмечали статистически
достоверное повышение
заболеваемости гипертензией с
увеличением уровня
гликозилированного
гемоглобина (р < 0,001) и
массивной протеинурией при
первичном обследовании (р <
0,001), а также с ростом степени
тяжести ретинопатии при
первичном обследовании.
Отношение индекса массы тела к
10-летней заболеваемости
гипертензией было на границе
достоверности (р = 0,07). Связи
между курением, наличием
сердечно-сосудистых
заболеваний или количеством
инсулина, принимаемым за сутки,
и 10-летней заболеваемостью
гипертензией не обнаружили.
Авторы попытались оценить
относительное влияние
нескольких факторов на
10-летнюю заболеваемость
гипертензией. В результате
такого мультивариантного
анализа 10-летняя
заболеваемость гипертензией
оказалась статистически
значимо (р < 0,05) связана с
мужским полом, длительностью
заболевания диабетом, высоким
уровнем гликозилированного
гемоглобина и массивной
протеинурией в начале
исследования.
Сильная связь обнаружена между
6-летней заболеваемостью
гипертензией и мужским полом,
высоким уровнем
гликозилированного
гемоглобина, изменениями,
произошедшими на 4-м году
наблюдения (появление
микроальбуминурии, массивной
протеинурии, тяжелой
ретинопатии, уменьшение
количества единиц инсулина,
потребляемого в сутки).
Мультивариантный анализ
обнаружил сходную взаимосвязь.
Таким образом, повышение
степени гипергликемии,
определявшейся по уровню
гликозилированного
гемоглобина, было связано с
развитием гипертензии
независимо от наличия
микроальбуминурии и массивной
протеинурии. Ранее в
литературе была описана лишь
положительная взаимосвязь
гипергликемии и гипертензии
при инсулин-независимом
диабете у женщин.
Связь гипертензии с
протеинурией согласуется с
тем, что диабетическая
нефропатия - важная причина
гипертензии у лиц с ИЗСД.
Высокая 10-летняя
заболеваемость гипертензией
подтверждает данные о
значительной
распространенности
заболевания при диабете.
В заключение авторы указывают
на то, что своевременная
коррекция гипергликемии,
выявление и лечение поражения
почек на ранних стадиях у таких
больных могут вести к снижению
заболеваемости артериальной
гипертензией.
Литература:
Klein R, Klein BEK, Lee KE, Cruickshanks KJ, Moss SE. The incidence of hypertension in Insulin-dependent diabetes. Arch Intern Med 1996;156:622-7.
ИНГИБИТОР АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА БЕНАЗЕПРИЛ ЗАМЕДЛЯЕТ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Е. Николаев
E. Nikolaev
Ингибитор
ангиотензинпревращающего
фермента (АПФ) беназеприла
гидрохлорид (лотенсин)
замедляет прогрессирование
нарушения функции почек у
больных с легкой и средней
степенью хронической почечной
недостаточности. Так
утверждают авторы
европейского многоцентрового
исследования. Это
положительное действие, как
они считают, связано со
значительным снижением
артериального давления и
выделения белка с мочой.
Для этого проспективного
проводимого двойным слепым
методом рандомизированного
исследования авторы отобрали
583 мужчин и женщин в возрасте от
18 до 70 лет с хронической
почечной недостаточностью,
обусловленной поражением
почечных клубочков,
интерстициальным нефритом,
нефросклерозом, поликистозным
заболеванием почек,
диабетической нефропатией или
неизвестными причинами. В
течение 3 лет лечения 300 больных
принимали беназеприл в дозе 10
мг/сут, а 283 - плацебо.
В группе получавших беназеприл
только у 31 (10,3%) пациента была
достигнута первичная конечная
точка (двойное увеличение
исходных концентраций
креатинина в сыворотке крови
или потребность в проведении
диализа) по сравнению с 57 (20,1%)
больными в контрольной группе
(статистически достоверное
различие). Степень снижения
частоты возникновения
почечной недостаточности была
наивысшей среди мужчин,
особенно с исходными
показателями выделения белка с
мочой более 1 г/сут, и среди
больных с легкой степенью
почечной недостаточности,
поражением почечных клубочков
или диабетической нефропатией.
У больных с поликистозным
заболеванием терапия
оказалась неэффективной.
Хотя артериальное давление
удовлетворительно
корректировалось на исходном
уровне, беназеприл снижал его в
дальнейшем и у лиц с высоким и
нормальным давлением.
Авторы не смогли объяснить,
почему показатели смертности
были выше в группе больных,
леченных беназеприлом (1
смертельный случай на 93
больных/лет), чем в контрольной
группе (1 на 656 больных/лет).
Литература:
Maschio G, Alberti D, Janin G, et al. Effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor benazepril on the progression of chronic renal insufficiency. N Engl J Med 1996;334:939-45.
ПРОПИСЫВАЙТЕ ПРЕДНИЗОЛОН БОЛЬНЫМ С ТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ АЛКОГОЛЬНОГО ГЕПАТИТА
Е. Николаев
E. Nikolaev
Преднизолон
(дельта-кортеф и др.) улучшает
показатели одногодичной
выживаемости больных с тяжелой
формой алкогольного гепатита,
особенно тех, у кого отмечаются
выраженные нейтрофилия или
полиморфонуклеарные
инфильтраты. Об этом сообщают
авторы частично
рандомизированного
контролируемого плацебо
исследования, проведенного во
Франции. Однако действие
лечения исчезает через 1 год.
Таким образом,
воздерживающихся от
употребления алкоголя больных,
у которых состояние не
улучшилось после приема
преднизолона, следует
подвергнуть оценке для
получения трансплантанта
печени на 6-м и 12-м месяцах.
Авторы обследовали 183 больных с
тяжелой формой
подтвержденного биопсией
алкогольного гепатита. Из них 93
принимали преднизолон в дозе 40
мг/сут в течение 1 мес, а 90 не
принимали. 3 реципиента,
леченных преднизолоном,
получали лечение повторно
несколько раз.
Одногодичная выживаемость
была значительно выше среди
леченных больных (69 - 71 и 41 - 50%), а
двухгодичная выживаемость
значительно не различалась (46 -
59 и 39 - 41%).
У леченных больных высокое
содержание в сыворотке крови
полиморфонуклеаров (> 5500/ мм3),
высокие концентрации
лейкоцитов (< 6000/ мм3) и наличие
гистологически подтвержденных
нейтрофильных инфильтратов
независимо друг от друга
коррелировали с лучшими
показателями одногодичной
выживаемости.
Литература:
Mathurin P, Duchatelle V, Ramond MJ, et al. Survival and prognostic factors in patients with severe alcoholic hepatitis treated with prednisolone. Gastroenterology 1996;110:1847-53.
КОРТИКОСТЕРОИДЫ И ПРОФИЛАКТИКА ТОРИЧНОГО ОСТЕОПОРОЗА
Е. Нурмухаметова
E. Nurmukhametova
Оральные
препараты кортикостероидов
занимают ведущее место в
лечении ряда заболеваний.
Однако их применение связано с
возникновением ряда побочных
явлений (ожирение, диабет,
гипертония, остеопороз и др.).
Развитие некоторых из них, в
частности остеопороза, можно
предотвратить. Имеются данные
о том, что при длительном
применении стероидов риск
перелома шейки бедра
повышается в 2 раза, а для
женщин в постменопаузе,
страдающих ревматоидным
артритом, - в 4 раза. В одном из
исследований было показано,
что у 11% пациентов старше 40 лет,
страдающих бронхиальной
астмой, на фоне приема
кортикостероидов отмечались
переломы позвоночника и ребер.
В данной работе анализируются
частота и причины назначения
длительных курсов
кортикостероидов, а также
сопутствующая терапия,
направленная на профилактику
остеопороза.
В исследование были включены 65
786 пациентов (52% - женщины),
обращавшихся к врачам общей
практики 8 клиник
Ноттингемшира в течение 1995 г.
Авторы провели
ретроспективный анализ
лечения, назначавшегося
пациентам в течение 4
предшествующих лет.
Длительным курсом считали
применение оральных
кортикостероидов не менее 3
мес.
Из общей когорты больных 303 (0,5%)
человека длительно принимали
кортикостероиды; 65% из них
составили женщины. Средний
возраст пациентов - 69 лет (от 12
до 94 лет). Среди больных старше
55 лет длительно принимающие
эти препараты составили 1,5%.
Чаще всего применялся
преднизолон в средней дозе 8
мг/сут. Наиболее
распространенными причинами
назначения препарата были
ревматоидный артрит (23%),
ревматическая полимиалгия (22%),
астма и хронические
обструктивные заболевания
дыхательных путей (19%).
Продолжительность курса
варьировала от 0,3 до 37 лет;
медиана составила 3 года.
Лишь 41 пациент получал терапию
с целью профилактики
остеопороза: 24 пациента -
заместительную гормональную
терапию, 7- кальций, 6 - кальций в
сочетании с витамином D, 3 -
бисфосфонаты, 1 - только витамин
D.
Экстраполяция полученных
данных на население
Великобритании (55,5 млн в 1992 г.)
позволяет предположить, что
около четверти миллиона
населения получает в настоящее
время длительные курсы
кортикостероидов. Кроме того,
этот показатель будет
возрастать, так как частота
назначения этих препаратов в
Ноттингемшире за период с 1990 по
1995 г. увеличилась на 26%.
В настоящее время эффективными
в плане профилактики
остеопороза, развивающегося на
фоне терапии стероидами,
считаются следующие препараты:
бисфосфонаты, изолированно или
в сочетании с
эргокальциферолом или
кальцитонином, гормональная
заместительная терапия у
женщин в постменопаузе и,
вероятно, кальцитриол.
Литература:
Walsh LJ, Wong CA, Pringle M, Tattersfield AE. Use of oral corticosteroids in the community and the prevention of secondary osteoporosis: a cross sectional study. BMJ 1996;313:344-6.