ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА В МЕНЯЮЩЕМСЯ ВРЕМЕНИ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 17.03.1996 стр. 2
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Elshtein N.V. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА В МЕНЯЮЩЕМСЯ ВРЕМЕНИ // РМЖ. 1996. №6. С. 2

Natan V. Elshtein, профессор, доктор мед. наук, заслуженный врач Эстонии, интернист, Таллинн.

Проблема взаимоотношений врача и пациента появилась вместе с медициной. Необходимо при этом сразу сделать две оговорки. Во-первых, нельзя рассматривать эти вопросы только в одном ракурсе - этика врача и его отношение к больному. Поведение врача обычно является отражением отношения к нему общества и больных. Тем не менее, речь не идет о равнозначных отношениях. В них кто-то обычно сильнее, и этим "кто-то" всегда должен быть врач. Если он настоящий врач, личность. Во-вторых, и этика врача, и этика больного (о ней почти не пишут), а следовательно, и их взаимоотношения не являются постоянными, данными раз и навсегда, во все времена и в любой стране. Конечно, есть незыблемые постулаты, независимые ни от каких факторов: врач обязан нести тем, кто к нему обращается, добро, а пациенту следует относиться к врачу доверительно и уважительно. Но меняется жизнь, меняются возможности медицины; в разных странах различны принципы здравоохранения и материальное состояние общества; неодинаково место, отводимое здоровью, в иерархии ценностей и качества жизни; различны подходы к науке о должном - деонтологии - в демократических и тоталитарных государствах; различаются традиции сохранения здоровья, скажем, в Швеции, Эфиопии, Китае и других странах. Все это обусловливает вечность и в то же время изменчивость рассматриваемой проблемы. По данным национальной медицинской библиотеки США в Бетезде, отражающей публикации 3600 ведущих медицинских журналов государств всех континентов, за период с 1991 г. по август 1995 г. было опубликовано 4725 статей, в той или иной степени затрагивающих вопросы взаимоотношений врачей и пациентов. Думается, одна эта цифра - лучшее доказательство актуальности проблемы.
    Естественно, что социально-политические изменения, произошедшие за последнее десятилетие
в странах Восточной Европы, не могли не коснуться проблем здравоохранения, медицины и взаимоотношений врача и пациента. У меня нет оснований давать оценку данным вопросам применительно ко всем этим странам. В большей степени я основываюсь на наблюдениях в государствах Балтии, России, где доводится бывать, анализе медицинской прессы и беседах с учеными и врачами, в том числе и некоторых восточноевропейских стран, не входивших ранее в состав СССР. Если говорить о заметных общих тенденциях, то я бы их свел к следующему: отсутствие в ряде стран концептуальности и четких перспективньк планов в развитии здравоохранения; попытки решить его проблемы подчас без понимания того, что система охраны здоровья предполагает привлечение к ней внимания и средств всего общества; усиливающийся разрыв между профилактической и клинической медициной при прогрессирующем отходе от принципов профилактики неинфекционных болезней вообще; никак не становящаяся на ноги система страховой медицины; ломка старых принципов охраны здоровья (например, формально проводившейся диспансеризации) при отсутствии альтернативных; попытки внедрения новых форм работы (например, института семейного врача) без учета негативного опыта других стран и конкретных региональных особенностей; отсутствие научно обоснованных приоритетньк направлений в развитии медицины; недооценка значения медицинской науки, решающей проблемы данной страны (региона); увлечение чисто экономическими подходами к медицине в ущерб ее изначально гуманным общечеловеческим целям. Данные тенденции целесообразно дополнить факторами, которые из них вытекают и непосредственно влияют на поведение врачей и пациентов.
   Многие больные оказались социально незащищенными. На фоне отчетливого и все более зримого расслоения общества, диктата экономических факторов, страха потерять работу больные, с одной стороны, все чаще стараются избежать обращения к врачам, особенно госпитализации, с другой - не всегда в силах приобрести нужные лекарства.
   Весьма характерны данные главного терапевта С.-Петербурга А.А. Крылова [ 1] о том, что в 1989 г., по сравнению с предыдущими годами, язвенные кровотечения и перфорации участились более чем на 40%. Как считает автор, и, думается, обоснованно, это связано с социальным напряжением, нарушениями в питании и ухудшившейся медицинской помощью (диспансеризации и профилактическая работа). Аналогичные данные получены и в Эстонии, в Таллинне и Тарту.
   Изменились также условия жизни и работы врачей.  Их материальное положение оставляет желать много лучшего, частная практика не получила пока развития, да и рассчитана она может быть только на хорошо обеспеченные слои населения. Работает врач с оглядкой на начальника, будучи нередко от него незащищенным. Оказаться лишенным работы под тем или иным предлогом нетрудно, а роль профсоюзов пока далека от понимания.
   Таковы те некоторые факторы, которые в общих чертах во многом предопределяют сегодняшние взаимоотношения врача и пациента.
   Попытаюсь охарактеризовать последнего (опять-таки в общих чертах). Некоторые его особенности, заметные и раньше и являющиеся отражением научно-технической революции в медицине, в настоящее время обострились, обретая более выраженные черты.
   Психологически сегодняшнего пациента я бы охарактеризовал следующим образом: возросшая образованность, не всегда совпадающая с культурой и интеллигентностью; переоценка своего понимания проблем медицины; признание (и даже понимание) важности профилактики на словах при частом игнорировании ее на деле; склонность к самолечению; обостренный интерес к ненаучным методам диагностики и лечения.
   Что касается усредненных особенностей современного врача, то представляется важным выделить следующее: все больший отход от классических методов диагностики с переоценкой значимости аппаратноинструментальных данных; все более выраженный (под давлением администраторов) примитивно-упрощенный экономический подход к врачеванию; тенденция ко все большей дегуманизации (некоторые авторы говорят о "ветеринаризации") медицины, при которой игнорируются психологические, типологические, характерологические особенности пациента; нежелание врача вникать в домашний, рабочий "климат" и социальные условия жизни больного.
   Меня можно упрекнуть в том, что уделено внимание лишь негативным чертам, которые стали заметны у пациентов и врачей. Обусловлено это двумя обстоятельствами: во-первых, в жизни вообще, а в медицине в частности отрицательные примеры и их оценка всегда более конструктивны, чем перечень позитивного.
   К тому же все перечисленное, естественно, не является всеобщим явлением, присущим каждому пациенту или врачу. Во-вторых, либо надо констатировать, что в анализируемых взаимоотношениях все благополучно и проблем не существует, либо если они существуют, то решение их лежит через трезвую оценку того, что всех нас и общество не удовлетворяет.
   В свете изложенного позволю себе проиллюстрировать и прокомментировать некоторые из перечисленных выше положений. Одновременно попытаюсь остановиться и на путях, которые могут помочь лучшему взаимопониманию между врачом и пациентом.
   Прежде всего о медицинском воспитании населения.
   Я являюсь решительным противником так называемого санитарного или медицинского просвещения.
   Его неэффективность давно доказана. Хорошо известны "ножницы" между тем, что человек знает и что он делает. В свое время автор уделял много внимания изучению психологии врачей, когда они здоровы и когда они больны. Это - тема для особого разговора. Сошлюсь лишь на одно исследование. Были анонимно анкетированы 145 интернистов Таллинна. На вопрос, придерживаются ли они тех рекомендаций по рациональному образу жизни, которые дают больным, 78,0±3,4% ответили отрицательно [2].
   Здесь начало начал. Необходимо создание специальной дисциплины "Медицинское воспитание населения", основанной не на лозунгах и сентенциях типа "что такое хорошо и что такое плохо", а на серьезном привлечении к изучению этой проблемы медицинских социологов и психологов.
   Складывается впечатление, что средства массовой информации подавлены магами, чудотворцами, экстрасенсами и т.п. Причины понятны: с одной стороны, они оказывают финансовую поддержку газетам, журналам, телевидению за счет рекламы и объявлений, с другой - хорошо известно, что загадочность, необычность, априорная гарантия успеха для публики более заманчивы, чем традиционная медицина. К сожалению, представители последней со всем этим практически не борятся, отдавая население псевдомедикам и способствуя тем самым запущенности многих заболеваний, а нередко печальным исходам.
   Наступательность этих, ничего общего с наукой не имеющих парамедицинских "ополченцев" направлена не только на население. Делаются попытки дискредитировать научную медицину. Так, появился термин "интуитивная химиотерапия", а научное врачевание отнесено к "тоталитарной медицине". Примечательно, что книга, о которой в данном случае идет речь [З], издана в Москве издательством... "Общественная польза"?! Беспокоит и появление акционерных обществ, платньк учреждений, в которых при ультрасовременной аппаратуре не всегда работают достаточно квалифицированные специалисты. Следствием этого являются опять-таки потеря драгоценного времени, ошибочные заключения и нередкое обращение больных за помощью, к специалистам, когда ее оказать бывает уже трудно.
     С аппаратурным фетишизмом связано еще одно явление, вызывающее также немалую тревогу. Во все времена среди врачей встречались такие, для которых нравственные принципы не имели большого значения. Пренебрежительное отношение к своим коллегам, их охаивание всегда служили для некотоpbix медиков средством самоутверждения или компенсации собственной неполноценности. Но если раньше за этим стояли лишь особенности характера, то сейчас к этому прибавились деньги. Отсутствие пациентов, пустующие койки бьют прямо по карману врача. На помощь приходит мифология: пациентов убеждают, что только в данной больнице способны решить все проблемы, ибо в ней и аппараты ультрасовременные, и сверхврачи, в других же - все наоборот. И вполне, на первый взгляд, здравомыслящие люди верят этому, как и объявлениям "сильных колдунов" и "целителей высшей категории". Объявления не то что "слабых", но даже "средних" колдунов встречать не приходится. Главное же в ином.
   Ни в одном государстве не существует системы отбора и подготовки только хороших врачей. Нет и больниц, в которых работают специалисты лишь высокого класса, притом по всем специальностям. Как известно, теория организации больничной помощи предполагает, что количество профилей отделений для эффективного функционирования больницы не безгранично. Развитие специализации ограничивает доступность медицинской помощи в каждом учреждении по любой специальности. Этот постулат известен каждому грамотному организатору здравоохранения. Поэтому в одной больнице может быть оказана современная помощь по одним специальностям, в другой - по другим. Мне довелось посетить крупнейшие лечебные учреждения в Швеции, США, Японии, Дании и других странах. Этот принцип незыблем. Конечно, пациенты в это вникнуть не могут. И верят в мифы, искусственно создаваемые непорядочными людьми.
   Винить в доверчивости пациентов нельзя. Верно, всегда есть больные, страдающие нервными, психическими расстройствами или болезнями, при которых научная медицина недостаточно эффективна или не удовлетворяет больного в его ожиданиях. Но есть и другое: врачебные уши, которые слушают, но не слышат, и глаза , которые смотрят, но не видят.
   Исследования, выполненные в разных странах, показали, что и на фоне технических достижений медицины диагноз устанавливается по данным анамнеза приблизительно более чем в 50% случаев, на основании физикального обследования - примерно в 30% и по лабораторно-инструментальньш данным - в 1520%. На основе обзорных материалов М. Boers [4] считает, что в 4-8% случаев диагноз может остаться неясным и после вскрытия (следствие дефектов самой аутопсии и последующих исследований). Весьма примечательна работа F.T. Dombal [5]. С помощью ЭВМ он подтвердил сделанное в начале века (1905 г.) утверждение B.G.A. Moynihan [6] о том, что при тщательно собранном анамнезе диагноз язвы желудка или двенадцатиперстной кишки можно поставить бо лее чем у 70% больных. Разумеется, если при этом данные анамнеза правильно интерпретировать.
   На пороге XXI
столетия нелепо противопоставлять достижения научной революции и классические методы диагностики. Но коль скоро речь идет о взаимоотношениях врача и больного, то начинаются они не с аппарата, не с кривой, не с анализа, а с умения врача говорить с больным, заслужить его доверие. Необходимо при этом, чтобы врач понимал разницу (в характере сбора анамнеза и форме дачи своих рекомендаций) между подростком и стариком, женщиной и мужчиной, оптимистом и пессимистом, представителем художественной интеллигенции и механиком, старым холостяком и молодой вдовой, дворником и директором банка и т.д.
   Не менее существенным в свете изложенного является отношение к врачебной правде. Известно, что во многих странах, например в США, больному принято сообщать все, в том числе и безнадежные для жизни диагнозы. В основе такого подхода - необходимость ориентировать пациента прежде всего в том, когда и как он должен составить завещание. В бывших коммунистических странах этой проблемы практически не было: наследование бьшо юридически регламентировано, завещания составлялись редко.
   В настоящее время на фоне рыночной экономики и все большего расслоения общества меняется и отношение к врачебной правде. Разумеется, речь идет об очень большой проблеме и решать ее однозначно нельзя. Замечу, что в монографии R.K. Riegelman [7], посвященной предупреждению врачебных ошибок, специальная глава касается взаимоотношений врача и больного. Особое внимание уделяется тому, как узнавать и говорить правду. А книга издана американским автором в 1991 г. Значит, не все столь бесспорно даже в странах с как будто бы устоявшейся медициной. Напомню, что Зигмунд Фрейд, узнав от врача, что у него рак языка, прошептал: "Кто дал вам право говорить мне об этом?". А разве не описаны случаи, когда при объявлении пациентам, что у них рак или сифилис, они кончали самоубийством, а диагнозы на вскрытии не подтверждались? Представляется, что одно положение должно быть во всех случаях обязательным: правда - то, что полезно больному с учетом его индивидуальности и прогнозирования его возможной реакции.
   Трудно обойти мало приятную тему симуляции и диссимуляции. Они существовали давно, но их мотивация и источники за последние годы резко изменились.
   Раньше симулировали, скажем, те, кто избегал воинской повинности, или заключенные, сейчас - это плохо обеспеченные старики, ищущие в больнице не столько медицинскую, сколько социальную помощь.
   Раньше в странах Восточной Европы диссимулировали известные спортсмены, артисты, дипломаты, боящиеся, что их могут по медицинским показаниям не пустить за рубеж, сейчас - это люди, работающие обычно в частных фирмах или акционерньк обществах и опасающиеся, что из-за болезни они могут лишиться работы.
    Я не верю в общество равных
возможностей для всех.  Это миф. Оно никогда не бьшо таковым в коммунистических странах и не является таковым сейчас и в тех государствах, где достигнут самый высокий жизненный уровень. Первичная медицинская помощь, врачебная помощь по жизненным показаниям, лечение детей и инвалидов должны быть доступны всем и каждому. Там, где идет речь о спасении жизни, не может быть калькуляции стоимости пребывания на больничной койке или цены лекарств. Помощь в этих случаях - это долг государства.
   Так же как его обязанность обеспечить медицинских работников достойным и приличествующим образом жизни. Когда врач плохо одет, с трудом сводит концы с концами, не обеспечен хорошей квартирой, никакая клятва Гиппократа или уставы врачебных ассоциаций не сделают его доброжелательным. Он не только врач, но и человек, и становится изначально раздраженным.
   Ему не до психологии, не до собственной квалификации, не до врачевания. Учесть надо еще одно обстоятельство: плодящиеся нувориши, разъезжающие на импортных
автомобилях и вызываемые во врачебном кабинете по мобильному телефону, смотрят на врача как на заведомо неполноценное существо, как на обслугу.
   Когда много лет назад английские врачи устроили забастовку, добиваясь повышения зарплаты, они мотивировали свое требование не тем, что она низка, а тем, что она недостаточна для поддержания имиджа врача в глазах общества и пациентов. А это необходимо для полноценного врачевания.
   Кстати, автор является сторонником и частной практики, и предоставления пациенту отдельной палаты с удобствами в больнице, и возможности выбора больным высококвалифицированного специалиста. Но за все это надо платить. Не государству, не больничной кассе, не страховому обществу, а пациенту. Разумеется, если, говоря о специалисте, потребность в нем не диктуется жизненными потребностями заболевшего.
   Известно, что в Великобритании, если требуют того интересы пациента, его помещают в отдельную палату бесплатно, но если это желание самого больного надо платить. К слову сказать, в Китае я видел прекрасные с удобствами одноместные палаты, но, как мне сказали, платные.
    Обо всем этом необходимо писать, ибо население в посткоммунистических государствах привыкло к так называемой бесплатной медицине. Кто-то в эту мнимую бесплатность верил, кто-то нет, но у всех бытовало мнение, что медики - служащие государственной медицины - отвечают за все, и даже за здоровье населения. Поэтому можно было к врачу во-время не явиться, вызвать скорую медицинскую помощь к попугаю или диктовать медику то, как он должен лечить. На это иногда врачи реагировали, а чаще, боясь жалоб, нет. Подобный стиль отношения к медицине и медикам ушел в прошлое. Государство, общество, безусловно, отвечают за здоровье своих граждан. Медицина обязана подсказывать приоритетные направления и пути в системе охраны здоровья. Но и каждый человек должен в полной мер осознавать, что врач не бросит курить за того, у кого хронический бронхит, и не может заниматься физкультурой и спортом за страдающего от ожирения.
   За свое здоровье в первую очередь ответственен сам человек. Здоровье - первое условие жизнеустойчивости. Хорошо жить - означает прежде всего быть здоровым. Полное осознание этого всеми в странах Восточной Европы пока еще не пришло.
   Поэтому проблема взаимоотношений врача и пациента в ее разрешении предполагает единство взглядов медиков и населения, общества и государства.
   "Война с болезнями - то-есть спасение жизни миллионов и миллионов людей - гораздо важнее для рода человечества, чем наши жалкие политические войны..." Об этом написал в своей блестящей книге "Что такое Франция? Люди и вещи" Фернан Бродель [8].    Не врач, а историк.

Abstract

The problem of physician-patient relations has arisen along with medicine. Consideration of only medical ethics and deontology by unassociating the attitude of society and patients towards physicians is one-sided. A historical epoch, a social system, society's material security and public health system pose new problems to be assessed and analysed. The paper deals with this relations chiefly in some post communist countries of Eastern Europe. The changed social living conditions, the changing peculiarities of physicians, patients, and therefore their relations are taken into account. The latters are particulary negatively effected by not always worked out new concepts of development of public health and medicine. Controversial and changed approaches to the population's medical education, the medical truth are analysed; an increase and activity of representatives of pseudomedicine and unscientific medical treatment. Great attention is given to economic factors in the efficiency of public health whereas ethic and psychological aspects stay in the background in physicians' work.

Литература:

1. Крылов АА. Гастроэнтерологические аспекты внутренних болезней. Терапевтический архив 1991;2:139-141.
    2. Эльштейн НВ. Медицина и время. Таллинн, 1990. Изд-во Валгус.
    3. Иванов ЮН, Иванова НМ. Жизнь по интуиции.
   Кн. 1. М„ 1994. Изд-во "Общественная польза".
    4. Boers M. The Prospects of Autopsy: Mortui Vivos Docuerunt? (" Have the Dead Taught the Living?" AmJMed 1989;86;3:322-4.
    5. De Dombal FT. Анализ симптомов болезней верхнего отдела пищеварительного тракта. Гастроэнтерология 1985;1:58-74.
    6. Moynihan BGA. On Duodenal Ulcer. Lancet 1995; 1:340-6 (Цит. по De Dombal FT).
    7. Riegelman RK. Minimizing Medical Mistakes. The Art of Medical Decision Making. Boston-TorontoLondon, 1
991 Little, Brown and Company.
    8. Braudel F. Что такое Франция? Люди и вещи. M., 1995. Изд-во им. Сабашников.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak