Вакцины и холодная цепочка: сохранение "холодной цепочки"

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 03.02.1996 стр. 3
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Sundermann L.C., Guijt G.J. Вакцины и холодная цепочка: сохранение "холодной цепочки" // РМЖ. 1996. №3. С. 3

Введение

    В Бюллетене по инфекционным болезням особое внимание уделено факторам, влияющим на качество выполнения голландской государственной программы вакцинации [ 1 ]. Очень важны условия транспортировки вакцины от производителя к конечному потребителю. Этот путь принято называть "холодной цепочкой" ("cold chain"). Если цепь слишком "ослаблена", то она может порваться, и вакцина оказывается неэффективной.
    В развернутой Программе иммунизации Всемирной организации здравоохранения уже многие годы внимание уделяется сохранению "холодной цепочки", главным образом, в тропических и субтропических странах. Так, выявлено, что в Нигерии различия в уровне сероконверсии после вакцинации против кори в двух центрах по вакцинации в большой степени могут быть обусловлены обращением с вакцинами [2]. В 80-х годах такого рода исследования начали проводить и в Европе. В Голландии в 1990 г. было проведено инвентаризирующее исследование [З].
   В Великобритании было проведено анкетирование семейных врачей, в ходе которого выяснилось, что во многих случаях используемый для хранения вакцин холодильник не был снабжен термометром и что многодозовые флаконы часто использовались гораздо дольше 24 ч, иногда до месяца после вскрытия [4].
   В связи с этим было выполнено ограниченное исследование использования вакцин в 33 консультационных бюро Голландии. Выяснилось, что большинство вакцинирующих инстанций имеют проблемы с хранением вакцин [5]. На основании результатов этого исследования были составлены "Рекомендации по обращению с вакцинами"; весной 1993 г. был проведен "Симпозиум по холодной цепочке".

Почему "холодная цепочка"?

    Вакцины являются термолабильными продуктами и с ними нужно обращаться осторожно, чтобы они сохранили свои качества. Во время приготовления вакцин строго соблюдают требования, направленные на обеспечение постоянно высокого качества конечного продукта. Эти требования известны под названием ХПП - "хорошая производственная практика" (GMP - "good manufacturing practice"). Одно из этих требований относится к условиям складирования вакцин у производителя.
    После передачи вакцин получателю он становится ответственным за их правильное сохранение и/или дальнейшую транспортировку в случае, например, снабжения оптовой торговой фирмы или провинциальных организаций, осуществляющих вакцинирование. Вакцины следует хранить в оригинальной упаковке в темном помещении при температуре от 2 до 80°С. Только в этом случае гарантируется сохранение их качества до истечения указанного на упаковке срока годности. Каждое отступление от этих требований наносит ущерб качеству вакцины и сокращает период возможного использования.

Последствия слишком высоких температур Когда вакцина подвергается воздействию слишком высоких температур, может нарушаться белковая структура антигенов, из-за чего в вакцине остается меньше антигенного материала. В живых вакцинах уменьшаются жизненность и инфицирующие способности ослабленных возбудителей, необходимые для хорошего иммунного ответа. После применения вакцин, хранившихся при слишком высоких температурах, иммунитет будет недостаточным или полностью отсутствовать.

Последствия слишком низких температур

    Лиофилизированные вакцины сами по себе могут без ущерба сохраняться при слишком низких температурах, однако растворитель может быть инфицирован, так как из-за расширения замерзающей жидкости в стенке бутылочки могут появиться микроскопические трещинки. Содержимое таких бутылочек нельзя использовать в качестве растворителя для лиофилизированных вакцин.
При хранении жидких вакцин возникают те же проблемы, что и при хранении растворителей. Кроме того, в адсорбированных вакцинах, таких как ДСП и ДКСП, в результате замораживания может быть разрушена связь с адсорбентом. Характерно образование хлопьев, вакцину невозможно взболтать до гомогенного состояния. Адсорбция влияет на эффективность вакцины, после заморозки иммуногенность вакцины сильно уменьшается. Из-за разрывов в "холодной цепочке" ежегодно пропадает вакцин на тысячи гульденов. В этих случаях не имеет смысла определять эффективность вакцин во всех партиях, подвергшихся нежелательному воздействию, поскольку это обходится значительно дороже, чем замена вакцин. Легко допустить, что не всегда замечаются случаи разрыва "холодной цепочки". В таких случаях вакцинация проводится, но иммунитет не возникает, и тогда может быть сделано несправедливое заключение о провале вакцины. Одно это делает очень важной хорошую организацию хранения вакцин.
   В данной статье рассмотрены практические аспекты сохранения "холодной цепочки", даются советы по организации складирования вакцин. Даны рекомендации относительно того, как следует поступать с вакцинами при разрыве в "холодной цепочке". Нашими советами могут воспользоваться не только те, кто выполняет государственную программу по вакцинации, но и продавцы вакцин и все, кто проводит вакцинацию.

Запас вакцин: организация и ответственность

   Каждая организация, владеющая вакцинами, должна иметь письменный протокол правил складирования вакцин и заботиться о том, чтобы за хранение вакцин был ответственен один человек. Этот человек отвечает за соблюдение правил складирования и к нему можно обратиться в случае бедствия.

Холодильник

    Большой запас вакцин (например, оптовая партия) обычно сохраняют в большом охлаждаемом помещении, во многих случаях построенном по специальному проекту и оснащенному электронной системой контроля и регулирования.
   Меньший запас вакцин (например, имеющийся в аптеке или в организации, осуществляющей вакцинирование) может храниться в обыкновенном домашнем холодильнике. Желательно, чтобы этот холодильник не имел морозильной камеры и системы автоматического размораживания. Если же имеется морозильная камера, то существует большая вероятность того, что в некоторых зонах вакцина может замерзнуть. Кроме того, холодильник без морозильной камеры можно быстрее разморозить и вымыть. В холодильнике с автоматической разморозкой температура регулярно повышается, чтобы замерзшая жидкость растаяла и вытекла. Эти частые колебания температур плохо влияют на качество сохраняемых вакцин. Лучше самим периодически размораживать холодильник. Рекомендуется для складирования вакцин иметь два холодильника. Один холодильник должен стоять в приемной, в нем хранят дневной запас. Этот холодильник приходится регулярно открывать, что приводит к нежелательным колебаниям температуры, однако это не столь существенно, так как его содержимое используется достаточно быстро. Другой холодильник служит для хранения запасов и его желательно открывать не чаще 1 раза в день. Имея несколько холодильников, необходимо следить за тем, чтобы они не были подключены к одной электрической группе; если один предохранитель перегорит, то пропадет весь запас.
    В холодильнике, в котором лежат вакцины и медикаменты, не следует хранить другие вещи. так как в этом случае холодильник будет открываться чаще, что опять же приведет к нежелательным колебаниям температуры. Кроме того, хранение в холодильнике пищевых продуктов повышает вероятность загрязнения и роста микроорганизмов, из-за чего холодильник приходится чаще размораживать и мыть.
   Не следует ставить холодильник под прямые солнечные лучи или близко к источнику тепла. Зимой температура в помещении, где находится холодильник, не должна падать ниже 100°С: это может ухудшить работу холодильника.
    Нежелательно устраивать склад вакцин в местах, редко посещаемых персоналом (например, 1 раз в неделю), если нет возможности установить электронную систему контроля. Лучше хранить запасы в помещении, где постоянно кто-то находится, и брать с собой каждый раз небольшое количество в переносном холодильнике (так называемые кемпинг-модели, которые работают от напряжения 220 В 12-вольтового автомобильного аккумулятора и иногда на газе) или в хорошей коробке-холодильнике с холодильными элементами. В этом случае позаботьтесь о достаточном количестве замороженных холодильных элементов и не допускайте их прямого контакта с вакцинами.
   Важно заботиться о том, чтобы холодильник не был перегружен. Для поддержания постоянной температуры необходима свободная циркуляция воздуха. Не приставляйте коробки с вакцинами к стенкам, оставляйте вокруг них примерно 2 см свободного пространства.
    Дверца холодильника и ящик для овощей не подходят для вакцин, потому что температура здесь часто выше, чем в остальной части холодильника.
   Если холодильник имеет морозильную камеру, то она должна быть отделена пластиком для предупреждения образования льда вне морозильной камеры и замораживания запаса вакцин. В последнем случае лиофилизированные вакцины рекомендуется помещать как можно ближе к морозильной камере.

Размораживание холодильника

   Во время размораживания холодильника запас вакцин также должен сохраняться охлажденным. Если имеется второй холодильник с правильно установленной температурой, то запас вакцин предпочтительно помещать в него. Если его нет, то вакцины кладут в коробку-холодильник с холодильными элементами. Можно также оставить вакцины в размораживающемся холодильнике. В этом случае дверь холодильника во время размораживания должна быть закрыта, и необходимо следить за тем, чтобы оттаявшая вода не намочила вакцины.
   Установите регулятор термостата на ноль (следует предварительно записать в дневник установку термостата). При закрытом холодильнике без морозильной камеры имеющийся лед растает примерно через час, и холодильник можно вымыть в соответствии с инструкцией обычным способом (небольшого количества воды с моющим средством практически всегда достаточно). После мойки регулятор термостата возвращают в исходное положение и вновь помещают в холодильник запас вакцин.

Мониторирование температуры: дневник

   Сохранение вакцин в холодильнике еще не гарантирует того, что они действительно хранятся при правильной температуре. Необходим тщательный контроль за изменениями температуры в холодильнике. Если происходит поломка аппаратуры, то важно знать, за какое время достигаются те или иные показатели температуры. Современным, но дорогим способом решения этой проблемы является электронная система контроля температуры, подающая сигнал тревоги, если температура повышается или понижается, выходя за заранее установленные границы. Эта система также позволяет вовремя обнаружить прекращение подачи электричества. При поломке система подает сигнал тревоги, например к одному или более сотрудникам поступает телефонное предупреждение. Кроме того, такая система дает возможность регистрации температуры на бумаге, что позволяет задним числом проконтролировать, как именно изменялась температура.
   Более простым и дешевым решением является ежедневное (в идеале также в воскресенья и праздники!) считывание и запись в дневнике температуры и ее крайних величин. Можно использовать так называемый минимум-максимум термометр, который продается в магазине товаров домашнего обихода. Эти термометры снабжены двумя столбиками, которые показывают самую высокую и самую низкую температуру, которая достигнута с момента установки термометра на ноль. Эти термометры следует проконтролировать перед использованием и затем периодически, например 1 раз в 6 мес, осуществлять повторные проверки. С этой целью термометр можно поместить в банку с водой и тающим льдом; в этом случае он должен показывать 0°С. При наличии отклонения следует записать в дневнике и на этикетке, которая наклеивается на термометр, на какую величину нужно корректировать его показания. Результаты каждой проверки также следует записывать в дневник.
   Внимание! Многие термометры содержат ртуть. В случае замены или поломки с ртутными термометрами необходимо обращаться так же, как с химическими отбросами.

Использование минимум-максимум термометра
   • Положите выверенный минимум-максимум термометр в центр холодильника, по возможности на одном уровне с вакцинами.
   • Считывайте показания термометра ежедневно, желательно в одно и то же время. При поднятии ртутного столба столбики поднимаются наверх и продолжают "висеть", если ртуть опять опускается. Нижняя часть столбиков указывает минимальную, а верхняя - максимальную температуру.
   • Записывайте показатели минимальной и максимальной температуры в дневник.
   • После считывания показателей установите термометр на ноль (чаще всего это осуществляется путем нажатия кнопки между температурными шкалами) и поместите термометр обратно в холодильник. Делайте это быстро (за 1-2 мин), иначе термометр слишком нагреется и при следующем считывании максимальная температура будет некорректной.
   • Запишите в дневник, когда проведены чистка и размораживание, когда выполнен ремонт и какой именно.
   • Записывайте в дневник, когда доставлены новые вакцины. Будьте внимательны, так как могут быть доставлены вакцины из тех же партий, что и предыдущие, а в некоторых случаях даже из более старых.
   • Ежемесячно проводите инвентаризацию запаса вакцин, записывайте при этом номера имеющихся партий и следите за тем, чтобы самые старые вакцины использовались в первую очередь.
   • Изымайте вакцины немедленно по истечении срока годности.

Когда необходимо принимать меры?

   • Холодильник функционирует нормально до тех пор, пока сохраняются минимальная температура выше 20°С и максимальная - ниже 80°С.
   • Если констатировано незначительное отклонение (минимальная температура выше 0°С и максимальная ниже100°С), то следует отрегулировать холодильник и постоянно контролировать его работу.
   • При большем отклонении (минимум ниже 0°С или максимум выше 100°С) необходимо немедленно принимать меры. Причина (например, прекращение подачи электричества) должна быть выявлена и устранена, при необходимости можно вызвать монтера. Старый холодильник лучше заменить, поскольку если он "старше" 10 лет, то замена часто дешевле ремонта.
   Учитывайте в своей работе чужие ошибки и заботьтесь о том, чтобы они не повторялись.Так, в одной клинике уборщик вынул вилку холодильника из розетки для того, чтобы включить пылесос, а один сотрудник консультационного бюро сделал то же самое для того, чтобы холодильник не создавал помех при проверке слуха. Обеспечьте надежное соединение вилки с розеткой, например, путем фиксации пластырем. Важно наличие достаточного количества розеток для всех целей.

Как действовать после "разрыва цепочки"

   Если произошло существенное нарушение условий хранения, владелец вакцин должен установить, может ли еще имеющийся в холодильнике запас вакцин быть использован. Рекомендации в отношении вакцин, включенных в государственную программу вакцинации, приведены в таблице. Во время транспортировки от производителя к потребителю не всегда возможно предотвратить кратковременный разрыв в цепи охлаждения, поэтому взвесьте целесообразность, например, перепаковки и почтовой пересылки. Поскольку обычно нельзя установить, подвергалась ли вакцина воздействию тепла при транспортировке, в таблице приведены достаточно строгие рекомендации, позволяющие гарантировать хорошее качество.
   Рекомендации для лиофилизированных вакцин даны исходя из того, что они хранятся не приготовленными к употреблению. После подготовки к употреблению срок хранения ограничен, более детальная информация содержится во вкладыше. Вскрытые многодозовые бутылочки всегда должны использоваться в течение 24 ч, затем их следует вывезти обычным путем.
   При определении продолжительности нарушения и достигнутых температур нужно исходить из наихудшей ситуации. Если, например, в пятницу термометр показывал нормальную температуру, а в понедельник выясняется, что за это время максимальная температура поднималась до 21°С, то нужно действовать, исходя из предположения, что вакцины находились при температуре 21°С более 48 ч, хотя велика вероятность того, что в хорошо изолированном холодильнике температура поднимается медленно. Весь запас вакцин должен быть заменен, только тогда можно гарантировать эффективность вакцинации.

Заключение

    Необходимо уделять должное внимание организации хранения вакцин. При неправильном хранении возникает необходимость в уничтожении вакцин в случае своевременного обнаружения (экономический ущерб), а в случае необнаружения велик риск недостаточной иммунизации.

Таблица. Обращение с вакцинами при нарушении условий хранения.

Продолжительность нарушения, ч Вакцина  Крайние температуры хранения, °С
<0,0 0,0-9,9 10,0-14,9 15,0-19,9 >20,0
менее 24 ДКСП

А

Н

В

В

А

  ДСП

А

Н

Н

В

А

  ЭпКК/Hib

С

Н

Н

В

А

24-48 ДКСП

А

Н

В

А

А

  ДСП

А

Н

В

В

А

  ЭпКК/Hib

С

Н

В

А

А

более 48 ДКСП

А

Н

А

А

А

  ДСП

А

Н

А

А

А

  ЭпКК/Hib

С

Н

А

А

А

Примечание. ДКСП - дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит; ДСП-дифтерия, столбняк, полиомиелит;
   ЭпКК/Hib - эпидемический паротит, корь, краснуха/Haemophilus influenzae тип В; другие вакцины:
   -жидкие вакцины - действовать как при ДСП;
   -лиофилизированные вакцины - действовать как при
   ЭПКК/Hib.
   Н - нет вреда; А - более не использовать; В - использовать
   при первой же возможности, а до этого правильно хранить;
   С - вакцина может быть использована. Бутылочка с растворителем может быть использована, если не имеется признаков утечки или не видны трещинки (микроскопические трещинки могут возникать в результате расширения воды при замерзании). Если есть трещинки, в том числе микроскопические, то содержимое бутылочки может быть инфицировано; в этом случае его нельзя использовать.
  

   Рекомендации, приводимые в статье, основаны на результатах исследований, указанных во введении.
   Следуя нашим советам, можно проверить, хорошо ли организовано хранение вакцин или же необходимы улучшения.

Abstract: Recommendations are provided for the organisation of optimal storage and use of vaccins in daily practice.

Литература:

   1. Rumke НС. Good clinical practice in het Rij ksvaccinatieprogramma? Infectieziekten-Bulletin 1993:4:277-9.
    2. Onoja AL, Adu FD, Tomori 0. Evaluation of measles vactination programme conducted in two separate health centres. Vaccine 1992:10:49-52.
    3. Battersby A, Garnett A. Storage and transport of vaccines. Background and studyprotocol. Report on a visit to the Netherlands, 17-22 June 1990. Geneve: World Health Organization, 1990.
    4. Hunter S. Storage of vaccines in the general practice. BMJ 1989:299:661-2.
    5. Keja AE, Van Steenbergen JE. De koude keten: zit het venijn in het staartje? Infectieziekten-Bulletin 1993:4:8-11.
    Эта статья была ранее опубликована в Infectieziekten-Bulletin 1993:4(13):280-4 и Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg 1994;26(2):21-4.
    Взято из Pharmaceutisch Weekblad 1995; 130:704-8 с разрешения главной редакции, авторов и издателей.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak