Ведение больных хронической обструктивной болезнью легких

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 19.12.2004 стр. 1362
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Зарембо И.А. Ведение больных хронической обструктивной болезнью легких // РМЖ. 2004. №24. С. 1362

На сегодняшний день хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее распространенным болезням человека, что обусловлено прежде всего загрязнением окружающей среды, высокой распространенностью табакокурения и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями [4]. ХОБЛ – одна из важнейших причин болезненности и смертности по всему миру, приводящая к значительному экономическому и социальному ущербу, причем уровень его возрастает [2]. В исследовании Global Burden Of Disease («Глобальный ущерб от болезни»), проведенном при содействии Всемирной Организации Здравоохранения и Всемирного Банка, показатели распространенности ХОБЛ в 1990 году составили 9,34/1000 для мужчин и 7,33/1000 для женщин во всех возрастных группах [2]. Половые различия, скорее всего, являются следствием более высокого распространения курения среди мужчин и большей частоты воздействия на них неблагоприятных профессионально–производственных вредностей [1]. В настоящее время по официальной статистике число больных ХОБЛ в России составляет около 1 млн. человек, но по результатам подсчета с использованием эпидемиологических маркеров больных гипотетически должно быть около 11 млн. [4]. Многие ученые справедливо предполагают, что имеющиеся статистические данные не отражают истинной распространенности этой патологии, которая в действительности намного выше. Это объясняется тем, что значительное число ее случаев не диагностируется на ранних этапах, больные, как правило, обращаются за помощью в поздней стадии развития болезни, когда заболевание уже имеет тяжелое или средней степени тяжести течение. Больные с легким течением ХОБЛ, у которых имеет место привычный кашель курильщика, одышка отсутствует или она незначительна, самочувствие относительно удовлетворительное, не попадают в поле зрения врачей, поскольку ошибочно считают себя здоровыми. Помимо повсеместно наблюдаемого роста распространенности ХОБЛ, в настоящее время еще более высокие цифры представляет показатель смертности от этого заболевания [4]. Сейчас ХОБЛ занимает четвертое место в структуре причин смертности в мире , однако в ближайшие десятилетияпрогнозируется дальнейший рост как распространенности, так и смертности от ХОБЛ. В соответствии с прогностическими данными к 2020 году ХОБЛ будет занимать пятое место по композитному показателю DALY (Disability–Adjusted Life Years) среди всех заболеваний в мире после ИБС, депрессии, дорожных происшествий и цереброваскулярных заболеваний [2]. Учитывая высокую распространенность, возрастающую смертность, значительный экономический и социальный ущерб от ХОБЛ, знание диагностических критериев и современных подходов к лечению заболевания является залогом успешного контроля над болезнью и максимально позднего развития облигатных осложнений, определяющих качество и продолжительность жизни. Диагностика ХОБЛ Диагностика ХОБЛ условно включает несколько этапов: I этап включает в себя подробный анализ имеющихся симптомов заболевания. Ключевыми симптомами ХОБЛ являются хронический кашель, хроническая продукция мокроты и одышка. Степень и тяжесть одышки представлена в таблице 1. II этап заключается в оценке влияния факторов риска в анамнезе. Факторы риска , согласно Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (2003), делятся на внутренние и внешние (табл. 2). III этап диагностики ХОБЛ состоит из оценки объективного статуса. Результаты объективного обследования больных ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы, наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность (ДН) и хроническое легочное сердце. IV этап диагностики ХОБЛ включает исследование функции внешнего дыхания (ФВД) для определения наличия бронхиальной обструкции. В ключевых положениях GOLD (2003) «Оценки и мониторирования болезни» отмечено: «Спирометрия является «золотым стандартом» для диагностики и оценки ХОБЛ, так как она является наиболее воспроизводимым, стандартизованным и объективным путем измерения ограничения скорости воздушного потока. Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ<70% и постбронходилатационное значение ОФВ1<80% от должного подтверждают наличие ограничения скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью». V этап заключается в проведении лабораторно–инструментальных методов диагностики, позволяющих выявить присоединившиеся осложнения, уточнить фазу ХОБЛ, характер воспалительного процесса, степень гипоксемии и др. В таблице 4 представлена классификация ХОБЛ по стадиям и степени тяжести. В таблице 3 более подробно рассматривается клиническая картина тяжелого течения ХОБЛ. Основные этапы диагностического процесса при ХОБЛ представлены на рисунке 1. Лечение ХОБЛ Эффективный план лечения пациентов ХОБЛ, по рекомендации GOLD (2003), включает четыре компонента: – снижение влияния факторов риска; – образовательные программы; – лечение ХОБЛ при стабильном состоянии; – лечение обострения заболевания. Снижение влияния факторов риска должно в обязательном порядке включать усилия по прекращению курения, среди которых значимо эффективны только два метода: никотинзаместительная терапия и беседы врачей и медперсонала. Кроме усилий в этом направлении, должны проводиться первичные и вторичные профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возникновения ХОБЛ и раннее ее выявление в группах риска [4]. Образовательные программы для больных ХОБЛ играют роль в улучшении навыков, способности справляться и жить с болезнью. Обучение должно касаться всех аспектов лечения заболевания и проводиться в различных формах: консультации с врачом или другим медицинским работником, домашние программы или занятия вне дома, полноценные программы легочной реабилитации. При обучении больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста целесообразно привлечение к занятиям родственников или людей, проживающих вместе с пациентом. Вопросы, которые должны обсуждаться при проведении образовательных программ: – отказ от курения; – общие подходы к терапии и специфические вопросы лечения; – навыки по самоведению и принятие решений во время обострений. Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии Согласно GOLD пересмотра 2003 года основные положения тактики ведения больных ХОБЛ в стабильном состоянии , следующие: n Общим подходом к лечению ХОБЛ стабильного течения должен быть ступенчатый принцип усиления терапии в зависимости от тяжести заболевания; n Для больных ХОБЛ обучение может играть роль в улучшении навыков, способности справляться с болезнью и состояния здоровья. Оно эффективно в достижении определенных целей, включая отказ от курения табака (уровень А). n Показано, что ни одно из лекарств для ХОБЛ в долговременной перспективе не позволяет предупредить снижение функции легких, что является отличительной чертой этой болезни (уровень А). Таким образом, фармакотерапия при ХОБЛ направлена на снижение выраженности симптомов болезни и/или осложнений. n Бронхолитики являются основными препаратами для симптоматического лечения ХОБЛ (уровень А). Они применяются по потребности или на регулярной основе для предупреждения и/или уменьшения симптомов. n Основным бронхолитическим лечением является применение ? 2–агонистов, антихолинергических препаратов, теофиллина и их комбинаций (уровень А). n Плановое лечение длительнодействующими ? 2–агонистами более эффективно и удобно, чем применение короткодействующих ? 2–агонистов, однако стоит дороже (уровень А). n Добавление к бронхолитической терапии планового лечения ингаляционными глюкокортикостероидами (ГКС) может применяться для больных ХОБЛ со значимой клинической симптоматикой при ОФВ1<50% от должного (стадии III и IV – тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и при повторяющихся обострениях (уровень А). n Следует избегать постоянного лечения системными ГКС в связи с неблагоприятным отношением польза/риск (уровень А). n У всех больных ХОБЛ эффективными являются программы физической тренировки; это касается как увеличения толерантности к физической нагрузке, так и уменьшения одышки и слабости (уровень А). n Показано, что длительное назначение кислорода (более 15 ч в день) у больных с хронической ДН увеличивает выживаемость (уровень А). Эксперты GOLD (2003) разработали схему терапии на различных стадиях ХОБЛ, приведенную в таблице 5. Бронхолитическая терапия является основой симптоматического лечения ХОБЛ и может назначаться как по потребности (для уменьшения выраженности симптоматики в стабильном состоянии и при ухудшении), так и регулярно – в превентивных целях и для уменьшения выраженности симптомов (уровень А) [2]. Общепринято главным фармакодинамическим эффектом препаратов этой группы считать их способность снижать тонус гладких мышц бронхиальной стенки и, следовательно, увеличивать просвет бронхов, повышая объем воздушного потока [5]. Применительно к ХОБЛ этот эффект бронхолитиков выражен значительно меньше, чем при БА, так как обратимость бронхиальной обструкции при ХОБЛ незначительна (<10%) [2,5]. По–видимому, основными факторами, вследствие которых у больных ХОБЛ снижается степень ответа на применение бронхорасширяющих средств, является эмфизема легких (неотъемлемая составляющая ХОБЛ), ремоделирование бронхиальной стенки и снижение чувствительности рецепторов к симпатомиметикам. Принимая положение GOLD с уровнем доказательности В о том, что регулярный прием бронхолитиков не предотвращает прогрессирование заболевания и не влияет на прогноз, следует учитывать, что 15–20% больных демонстрируют более значительное увеличение бронхиальной проходимости после ингаляции бронхолитиков,а у 40% больных применение бронхорасширяющих средств позволяет уменьшить выраженность одышки и других симптомов ХОБЛ, а также увеличивает толерантность к физической нагрузке [5]. Следовательно, даже умеренное увеличение бронхиальной проходимости (менее 10–12%) под влиянием базисной бронхолитической лекарственной терапии способствует выраженному улучшению клинического течения болезни, проявляющемуся уменьшением одышки, кашля и повышением переносимости физических нагрузок. В качестве бронхорасширяющих средств у больных ХОБЛ в настоящее время применяются следующие группы препаратов: • антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, тиотропиум бромид); • ? 2–агонисты (фенотерол, сальбутамол, тербуталин, формотерол, сальметерол); • метилксантины (теофиллин, аминофиллин). Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов (или М–холинолитиков) целесообразно при всех степенях тяжести ХОБЛ [4]. Учитывая, что парасимпатический тонус является ведущим обратимым компонентом бронхиальной обструкции при ХОБЛ, М–холинолитики являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ [10]. Применяемые в настоящее время ингаляционные М–холинолитики относятся к четвертичным аммониевым производным. Из них наиболее широко распространен ипратропиум бромид (ИБ), который хорошо переносится, эффективен и безопасен при длительном применении, не вызывает развития тахифилаксии и кардиотоксического эффекта. Суточная доза ИБ при использовании дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) составляет 0,16 мг (8 вдохов) и не должна превышать 12 ингаляций. М–холинолитики в ДАИ могут применяться с помощью спейсера, который при тяжелом состоянии больного значительно облегчает эффективную ингаляцию препарата, не требует координации вдоха с нажатием на баллончик, предупреждает орофарингеальное отложение аэрозоля, предотвращает холодовое раздражение и возможный кашлевой ответ на ингаляцию. Значительным достижением явилось создание нового антихолинергического препарата – тиотропиума бромида (ТБ). Достоинством ТБ является его уникальная кинетическая селективность по отношению к М1– и М3–рецепторам. Препарат демонстрирует сопоставимо высокую степень сродства ко всем типам мускариновых рецепторов, однако диссоциация препарата с М1– и М3–рецепторами существенно замедлена, что обусловливает продолжительную блокаду холинергической бронхоконстрикции. Напротив, диссоциация ТБ с М2–рецепторами существенно более быстрая, что позволяет говорить о так называемой кинетической селективности препарата [3]. Холиноблокирующее действие ТБ в дозе 18 мкг/сут. почти в 10 раз превосходит таковое ИБ [7]. М–холинолитик длительного действия, ТБ вызывает наибольший по продолжительности бронхорасширяющий эффект – более 24 ч [9,17,18]. В ходе проведенных исследований было показано, что длительная бронходилатация (~ 24 ч), регистрируемая после однократной ингаляции ТБ, сохраняется и при длительном ее приеме на протяжении 12 месяцев [9,13,17]. К настоящему времени проведено достаточно много рандомизированных клинических исследований по эффективности применения ТБ у больных ХОБЛ, которые свидетельствуют о значительном превосходстве ТБ у больных ХОБЛ по сравнению с плацебо, ИБ и сальметеролом во влиянии на отдельные клинические проявления, параметры ФВД, показатели качества жизни, уменьшение частоты обострений, повышение переносимости физических нагрузок и др. [3]. Немаловажным фактором является хорошая переносимость ТБ: чаще других упоминается сухость во рту, но эта нежелательная реакция не имеет большого клинического значения и, как правило, не приводит к прекращению лечения [8,9,18]. ТБ выпускается в форме капсул с порошком для ингаляций в комплекте с однодозовым ингалятором ХандиХалер или без него. В каждой капсуле содержится 22,5 мкг тиотропия бромида моногидрата, что эквивалентно 18 мкг ТБ. Учитывая, что большинство больных ХОБЛ – лица старшего возраста, которые испытывают определенные трудности в правильном использовании ДАИ, имеет большое значение доступная техника ингаляции для всех возрастных групп. В этом отношении дозированные порошковые ингаляторы имеют значительные преимущества у этой категории пациентов в силу простоты применения без каких–либо усилий. При использовании ХандиХалера для эвакуации содержимого капсулы и осуществления полноценного дыхательного маневра требуется незначительная объемная скорость вдоха – 20 л/мин, что доступно даже пациентам с тяжелым течением ХОБЛ и больным старшего возраста. Простой и удобный режим дозирования – 1 раз в сутки в дозе 18 мкг (обычно в утренние часы или в полдень) также способствуют высокой приверженности пациентов врачебным рекомендациям. Обобщая имеющиеся сведения о ТБ, можно заключить, что в настоящее время ТБ рассматривается, как весьма перспективный препарат с многообещающим будущим. Учитывая, что бронхорасширяющие средства являются основным классом препаратов, доказавших свою эффективность при длительной терапии ХОБЛ, а антихолинергические препараты с учетом механизма бронхиальной обструкции при ХОБЛ рассматриваются, как средства первого выбора при этой патологии, ТБ способен стать препаратом выбора для большого числа пациентов со среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания (рис. 2). ? 2–агонисты короткого действия рекомендуются для применения в режиме «по требованию» при легком течении ХОБЛ; нежелательно их использование в качестве монотерапии при ХОБЛ [4]. ? 2–агонисты длительного действия независимо от изменений показателей бронхиальной проходимости могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных, уменьшить число обострений (уровень В) [12,16]. Препараты этой группы сохраняют бронхорасширяющий эффект в течение 12 часов, но формотерол в отличие от сальметерола обладает, кроме того, быстрым бронхолитическим действием в течение 1–3 мин, что дает возможность применятьпрепарат для купирования острых симптомов. Теофиллины длительного действия могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни в случае недостаточной эффективности М–холинолитиков и ? 2–агонистов длительного действия. В настоящее время теофиллины относятся к препаратам второй очереди, т.е. назначаются после М–холинолитиков и ? 2–агонистов длительного действия или их комбинации [4]. Эффект препаратов теофиллина и развитие побочных эффектов зависит от их концентрации в крови, а не от вводимой дозы препарата. Этой группе препаратов свойственна узкая «терапевтическая концентрация»: от 5 мкг/мл до 15–20 мкг/мл. При концентрации 7–8 мкг/мл отмечается легкий бронхорасширяющий эффект, а при концентрации выше 15 мкг/мл уже возможны побочные действия. Умеренно выраженные токсические реакции наблюдаются при концентрации 15–25 мкг/мл, тяжелые – при концентрации более 25 мкг/мл [6]. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) могут добавляться к плановой бронхолитической терапии у больных ХОБЛ со значимой клинической симптоматикой при ОФВ1<50% от должного (стадии III и IV – тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и при повторяющихся обострениях (уровень А) [2]. Эффективность лечения оценивается спустя 6–12 недель применения ИГКС с помощью бронходилатационного теста (ответ на лечение считается положительным при приросте ОФВ1 на 12% и 200 мл и более к исходной величине) [11]. При необходимости проведения противовоспалительной терапии ИГКС более целесообразным представляется использование комбинации ИГКС и ? 2–агонистов длительного действия, которая более эффективна, чем применение отдельных ее компонентов [11]. Постоянного лечения системными ГКС следует избегать в связи с неблагоприятным соотношением польза/риск (уровень А) [2]. Лечение обострений ХОБЛ Основные положения лечения обострений ХОБЛ согласно GOLD (2003) следующие: • Обострения, требующие медицинского вмешательства, являются важными клиническими событиями для больного ХОБЛ; • Наиболее частыми причинами обострения являются инфекция респираторного тракта и атмосферные поллютанты, однако в одной трети случаев тяжелых обострений причина может быть не установлена (уровень В); • Ингаляционные бронхолитики (особенно ингаляционные ? 2–агонисты и/или антихолинергические препараты), теофиллин и системные, предпочтительно таблетированные ГКС являются эффективными средствами лечения обострений ХОБЛ (уровень А); • Больным, которые переносят обострение с клиническими признаками респираторной инфекции (увеличение количества мокроты или изменение ее цвета и/или лихорадка), может быть показано лечение антибиотиками (уровень В); • Неинвазивная интермиттирующая вентиляция с положительным давлением при лечении обострений улучшает газовый состав рН в крови, уменьшает госпитальную смертность, снижает потребность в искусственной вентиляции легких и интубации и снижает длительность пребывания больного в стационаре (уровень А). Принципиальную схему медикаментозной терапии обострения ХОБЛ можно представить следующим образом (рис. 3). Таким образом, знание современных подходов к диагностике ХОБЛ, особенно на ранних ее стадиях, позволит врачу своевременно начать проведение плановой терапии с применением, в том числе, современных высокоэффективных лекарственных препаратов. Врачом должна быть достигнута главная цель лечения – контроль над болезнью с целью улучшения качества жизни и увеличения ее продолжительности.

Литература
1. Антонов Н.С., Стулова О.Ю.. Зайцева О.Ю. ХОБЛ: эпидемиология, фа-
кторы риска, профилактика //Хронические обструктивные болезни легких
/Под ред. А.Г.Чучалина. М.: БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 1998. – С.
66 – 82.
2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хрониче-
ской обструктивной болезни легких / Пер с англ. под ред. Чучалина
А.Г. – М.: Издательство «Атмосфера», 2003. – 96с.
3. Синопальников А.И. Тиотропия бромид // Клинические рекомендации.
Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. Чучалина А.Г. –
М.: Издательство «Атмосфера», 2003. – С. 100 – 108.
4. Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководст-
во для врачей / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ООО «Колор Ит Студио»,
2004. – 64с.
5. Цой А.Н., Архипов В.В. Доказательная фармакотерапия хронической
обструктивной болезни легких//CONSILIUM MEDICUM. – 2002. – Т.№4. –
№9. – С.486 – 492.
6. Чучалин А.Г. Калманова Е.Н. Теофиллины в лечении бронхиальной ас-
тмы и хронической обструктивной болезни легких// CONSILIUM MEDICUM.
– 2001. – Т.№3. – №3. – С.127 – 133.
7. Barnes P.J. The pharmacological properties of tiotropium. Chest,
2000; 117 (suppl.): 63–69.
8. Casaburi R., Briggs D.D., Donohue J.F. et al. The spirometric
efficacy of once–daily dosing with tiotropium in stable COPD. Chest,
2000; 118: 1294–1302.
9. Casaburi R., Mahler D.A., Jones P.W. et al. A long–term evolution
of once–daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary
disease. Eur. Respir. J. 2002; 19:217–24.
10. Cross N.J., editor. Anthicholinergic therapy in chronic obstructive
pulmonary disease. London, Franklin Scientific Publications, 1993.
11. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of
chronic obstructive pulmonary disease. National Institute of Health;
National Heart, Lung and Blood Institute, updated 2003.
12. Jones P.W., Bosh T.K. Quality of life changes in COPD patient
treated with salmeterol. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1997;
155:1283–1289.
13. Littner M.R., IIovite J.S., Tashkin D.P. et al. Long–active bronchodilatation
with once–daily dosing of tiotropium (Spiriva) in stable
chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care
Med. 2000; 161:1136–1142.
14. Mahler D.A., Rosiello R.A., Harver A. et al. Comparison of clinical
dyspnea ratings and psychophysical measurements on respiratory
sensation in obstructive airway disease. Am. Rev. Respir. Dis., 1987;
135: 1229–1233.
15. Tashkin DP, Cooper CB. The role of long–lasting bronchodilators
in the management of stable COPD. Chest, 2004; 125(1): 249–259
16. Van Herwaarden C., Dekhuijzen P., van Schayck C. et al. Drug
treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Ned. Tijdschr.
Geneeskd. Apr., 1996; 140 (14): 761–765.
17. Van Noord J.A., Bantje T.A., Eland M.E. et al. A randomized controlled
comprasion of tiotropium nd ipratropium in the treatment of
chronic obstructive pulmonary disease. The Dutch Tiotropium Study
Group. Thorax. 2000; 55:289–94.
18. Vincken W., van Noord J.A., Greefhorst A.P. et al. Improved
health outcomes in patients with COPD during 1 yr?s treatment with
tiotropium. Eur. Respir. J. 2002; 19:209–16.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak