Хотя обычно пишут «витаминная или минеральная недостаточность», в заголовке нет ошибки. Как правило, организм современного человека испытывает дефицит не отдельных витаминов или минералов, а определенных их сочетаний. Чаще всего это сочетания синергично действующих микронутриентов. Известный пример – комплексная недостаточность витаминов В9 (фолиевой кислоты) и В12. Наличие в диете второго из них – необходимое условие адекватного усвоения первого. Поэтому дефицит витамина В12 может быть ответственен за дефицит фолиевой кислоты. Биологические функции витаминов и минералов Большинство витаминов участвуют в метаболизме в качестве коферментов, некоторые из них являются предшественниками гормонов (витамины А и D) или антиоксидантами (витамины С и Е). Соответственно, недостаток витаминов обусловливает нарушение обменных процессов, иммунной реактивности, роста и регенерации тканей, репродуктивной функции и т.п. Диагностика этих состояний, как правило, затруднена в связи с отсутствием патогномоничной клинической картины полигиповитаминоза и наличием сочетания с патологией внутренних органов, симптомы которой занимают ведущее место. Столь же велико значение адекватного поступления в организм минеральных веществ. Некоторые из них считаются жизненно необходимыми – эссенциальными. Это прежде всего, такие макроэлементы (составляющие более 0,005% массы тела), как кальций, фосфор, калий, хлор, натрий; микронутриенты (менее 0,005% массы тела) – железо, медь, йод, селен и др. На сегодняшний день установлено, что 32 элемента являются клинически значимыми . При выраженном снижении их содержания в организме развивается более или менее характерная клиническая картина. Среди таких микроэлементов – молибден, марганец, бром и др. Участие минеральных веществ (микро– и макроэлементов) в метаболизме связано с построением скелета (кальций, фосфор), поддержанием осмотических свойств (натрий, калий), кроветворением (железо, медь). Многие из них являются активаторами и кофакторами ферментов (магний, медь, железо, селен и др.), входят в состав гормонов и т.п. Йод, например, входя в состав тиреоидных гормонов, оказываетанаболический эффект, стимулирует рост и дифференцировку органов и тканей. Выполнять свои специфические функции витамины и минеральные вещества могут только при нормальном протекании их собственного обмена: усвоение, перенос в ткани, переход в активное или неактивное состояние, вывод из организма. При этом синергизм или антагонизм взаимодействия некоторых микронутриентов может проявляться на путях метаболизма. Так, аскорбиновая кислота способствует превращению фолиевой кислоты в активные коферментные формы и восстановлению окисленной формы токоферола [1], а витамин D необходим для адекватного усвоения и утилизации кальция [2]. Известно много фактов и об антагонизме микронутриентов, например, никотиновая и аскорбиновая кислоты разрушают витамин В12 [3]. Причины дефицита витаминов и минералов Недостаток микронутриентов при обычном питании практически неизбежен. Причин несколько. Основная состоит в том, что потребность в них эволюционно сформировалась в условиях, когда человек в день затрачивал (и потреблял) 5000 ккал, а сейчас энергетические затраты среднего человека составляют 2500 ккал. Потребляя в два раза меньше пищи, он недобирает половины необходимого количества микронутриентов. Положение усугубляют: широкое распространение вредных привычек (курильщикам требуется дополнительно 35 мг витамина С), несовершенство пищевых технологий (потеря 80–90% витаминов группы В на пути от зерна до хлеба), загрязнение среды обитания (повышенный расход витаминов–антиоксидантов), геохимические особенности (низкое содержание йода в воде). Ряд заболеваний внутренних органов приводит к снижению содержания витаминов в организме: при болезни Аддисона–Бирмера, анацидном гастрите, дифиллобатриозе, специфической малабсорбции нарушается абсорбция витамина В12. Энтерит, сопровождающийся синдромом малабсорбции даже на ранних стадиях может привести к выраженному снижению содержания в организме витамина В6. Длительный прием некоторых лекарственных препаратов может явиться причиной снижения уровня ряда витаминов. Прием эстрогенсодержащих контрацептивов может вызвать дефицит пиридоксинав организме. Снижение уровня пиридоксина в организме также отмечается при длительном применении некоторых антибиотиков, сульфаниламидов, фтивазида, изониазида, циклосерина. По литературным данным, в наибольшей мере на снижение показателей здоровья нации в настоящее время оказывает влияние дефицит витаминов А, С, Е, В1, В2, фолиевой кислоты и минеральных веществ – кальция, железа, йода, селена [4]. В связи с тем, что здравоохранение в настоящее время практически не обладает возможностью широко обследовать население на предмет выявления уровня содержания витаминов и микроэлементов в различных регионах, можно сделать вывод, что проблема намного глубже, чем она освещена в литературных данных. В нынешних условиях речь идет даже не о необходимости профилактики дефицита, а о лечении полигиповитаминоза, сочетающегося с полигипомикроэлементозом. При этом повсеместному и регулярному (не ограниченному сезоном) приему витаминеральных препаратов нет альтернативы. В этой связи важно, чтобы препараты учитывали комплексный характер дефицита. Взаимодействия микронутриентов Биохимические и физиологические функции ряда эссенциальных микронутриентов были предметом многочисленных исследований и к настоящему времени достаточно хорошо изучены. Исследования, в частности, продемонстрировали наличие связей в метаболических путях многих витаминов и минералов и привели ученых к выводу об их взаимодействии. Этому перспективному с научной и практической точек зрения направлению исследований еще далеко до исчерпывающих результатов, но некоторые из них уже стали общепризнанными и используются при разработке и создании витаминных препаратов. Наиболее полные обзоры результатов таких исследований представлены в недавно опубликованных статьях [5,6]. Современной наукой доказано более 20 фактов взаимодействия витаминов и минералов , как положительных (синергизм), так и отрицательных (антагонизм). Синергизм микронутриентов впервые стали учитывать в лечебных витаминных препаратах направленного действия, например, для лечения остеопороза (кальций и витамин D), в антиоксидантных комплексах (витамины А и С) и т.д. В профилактических поливитаминных препаратах , содержащих полный набор витаминов и эссенциальных микроэлементов, т.е. состоящих из десятков компонентов, требуется учет и антагонистических взаимодействий. Особенно много конкурентных или антагонистических взаимодействий известно для минералов. Например, лечебные антианемические железосодержащие препараты не рекомендуется сочетать с приемом препаратов, содержащих кальций. По этой же причине их не следует запивать молоком [7]. Учет подобных рекомендаций необходим и при разработке составов поливитаминных комплексов, предназначенных для профилактического приема населением группы риска, т.к. доказано, что усвоение железа из поливитамина может снизиться вдвое, если в ту же таблетку включен и кальций. К сожалению, очень часто женщинам детородного возраста рекомендуют такие поливитамины именно для восполнения потерь железа. Практическим результатом научных исследований взаимоотношений витаминов и минералов стало разделение суточной дозы необходимых организму компонентов на несколько таблеток , так что вещества–антагонисты включаются в разные таблетки, а синергисты объединяются в одной. Раздельный прием таблеток с интервалом несколько часов исключает возможность антагонистического взаимодействия в лекарственной форме во время хранения, на этапе высвобождения действующего начала из таблетки, в процессе всасывания, распределения и выведения из организма. Такой подход в разработке профилактических комплексов витаминов и минералов позволяет учесть все известные сегодня науке взаимодействия между микронутриентами (в процессе производства и хранения, при усвоении в пищеварительном тракте, при включении в обменные процессы организма) и получить максимально возможный клинический эффект при применении. Витаминная профилактика Значение взаимодействий между ингредиентами поливитаминных препаратов осознано исследователями относительно недавно. Но этот новый подход уже успешно развивается производителями, которые стремятся к созданию наиболее рациональных витаминно–минеральных комплексов. Широкая витаминная профилактика – это результат развития науки о витаминах. Стоит напомнить некоторые вехи этого процесса, длившегося весь ХХ век и принесшего исследователям четыре Нобелевских премии. В 1920 г. было известно только два витамина – А и В (под витамином В подразумевались водорастворимые витамины). В 1955 г. была установлена структура последнего из общепризнанных ныне витаминов – В12, а производство его началось только в 1973 г. Таким образом, широкое применение витаминных комплексов началось только в последней четверти прошлого века. В настоящее время, по данным исследовательской компании Комкон–Фарма, витамины принимают 30 млн. жителей России (20% населения) . К большому сожалению, число потребителей витаминов не увеличивается уже несколько лет. Только треть из этих 30 млн. человек используют для профилактики полноценные комплексы витаминов и минералов, остальные продолжают принимать либо монопрепараты (витамин С), либо дешевые комплексы минимального состава, причем прием витаминов ограничивается лишь холодным временем года. В современных условиях, когда дефицит микронутриентов носит характер сочетанной недостаточности, проявляется практически во всех группах населения и регионах, существенно не ослабевает и летом, эффективность такой профилактики близка к нулю. Понятно, что основная причина использования устаревших препаратов – экономическая, но многое зависит и от низкой осведомленности как специалистов, так и пациентов. Для многих людей само слово «витамин» означает «витамин С», они уверены, что, съев летом несколько килограммов фруктов из своего сада, можно «зарядиться» витаминами на несколько месяцев. Ситуация, к сожалению, меняется исключительно медленно. По тем же данным компании Комкон–Фарма, число потребителей полноценных комплексов витаминов и минералов растет приблизительно на 1 млн. в год. При сохранении нынешних тенденций лишь через 20 лет устаревшие препараты будут вытеснены с рынка. Современные поливитаминные препараты Современные комплексы содержат обычно все 13 общепризнанных витаминов и основные микроэлементы в дозировках, обеспечивающих физиологические потребности. Летом этого года введены новые «Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ» [8]. В этих методических рекомендациях, кроме адекватных уровней потребления витаминов и минералов, устанавливаются верхние допустимые уровни потребления. В соответствии с рекомендациями для всех микронутриентов верхние допустимые уровни в несколько раз превышают адекватные уровни потребления. Это означает, что возможность передозироки при использовании современных комплексных препаратов длительное время крайне низкая . Таким образом, развенчиваются разделяемые даже некоторыми врачами заблуждения об опасности гипервитаминозов при приеме поливитаминов на фоне якобы достаточного поступления эссенциальных микронутриентов с пищей. По данным многочисленных исследований, в ходе которых проводились длительные наблюдения за людьми, принимавшими витамины и минералы в лечебных дозах, неблагоприятных клинических эффектов не наблюдалось Настало время перенести акцент с обсуждения причин и последствий гиповитаминозов на рациональный выбор наиболее эффективных препаратов, учитывающих комплексный характер дефицита для данного региона. Предпочтительными, несомненно, являются препараты, которые учитывают взаимодействия компонентов и состоят из нескольких таблеток, не содержащих антагонистических пар микронутриентов. Микронутриенты, образующие синергичные комбинации, должны при этом находиться в одной таблетке и, следовательно, поступать в организм одновременно. Такой принцип обеспечивает адекватное усвоение и максимальную активность всех биологически активных компонентов препарата. Более того, при использовании такого подхода возможно снижение вероятности развития и степени выраженности проявления некоторых реакций «аллергического типа» (индивидуальной непереносимости). Имеются в виду такие реакции, которые ярче проявляются при одновременном поступлении в организм двух определенных микронутриентов, чем в случае их раздельного приема [9]. Еще одним способом борьбы с вероятными неблагоприятными реакциями является использование менее опасных в таком отношении форм витаминов (например, никотинамида, а не никотиновой кислоты) [10]. Синтетические витамины , входящие в состав витаминных препаратов, по своей химической структуре полностью идентичны природным аналогам, входящим в состав пищевых продуктов. При этом синтетические аналоги не только не уступают в эффективности физиологического воздействия на организм (что доказано многочисленными исследованиями), но и имеют ряд преимуществ. Благодаря высокой степени очистки и использованию современных технологий в производстве они менее аллергогенны. Рядом исследователей доказано, что биодоступность синтетических аналогов витамина Е значительно выше [11]. Фармакоэкономические аспекты витаминотерапии Поскольку, как указывалось выше, сегодняшняя популярность малоэффективных профилактических средств объясняется в основном экономическими причинами, следует сказать несколько слов о слагаемых цены и качества поливитаминов. Современные технологии получения «чистых» витаминов и развитая конкуренция выделили несколько крупных западных химико–фармацевтических компаний, которые при больших объемах выпуска могут обеспечить производителей поливитаминов высококачественными ингредиентами по достаточно низкой цене. Большинство отечественных и импортных производителей поливитаминов используют именно эти субстанции. При этом в цене препаратов стоимость активных субстанций составляет лишь 5–10% и никто из серьезных производителей не пытается экономить, внося в поливитамины дешевые и менее качественные субстанции. Большинство стоящих на аптечных полках поливитаминов по составу и качеству компонентов одинаковы. Разброс же в ценах объясняется различием в затратах на производство, упаковку, рекламу, дистрибуцию. Существенными для потребителя преимуществами (более выраженной эффективностью, меньшей вероятностью развития нежелательных реакций) отличаются лишь самые современные комплексные препараты, при создании которых производители учли взаимодействие компонентов. Усвоение некоторых витаминов и минералов из «однотаблеточных» препаратов на 30–50% ниже, чем из комплексов, представленных несколькими препаративными формами. Не менее важно и то, что потери активности при объединении всех компонентов в одной таблетке неодинаковы для разных микронутриентов и трудно предсказуемы. Производство поливитаминных комплексов, состоящих из нескольких препаративных форм, естественно, является более высоко технологичным и обходится дороже, чем производство традиционных поливитаминов, в которых все ингредиенты собраны в одну таблетку. Тем не менее в продаже есть недорогой препарат «Витаминерал» , в котором разделением на 2 таблетки учтены основные взаимодействия компонентов. На его упаковке указана рекомендованнаярозничная цена – 55 рублей, что значительно ниже, чем у других поливитаминов, даже не разделенных на несколько таблеток. «Витаминерал» содержит все 13 витаминов и большинство эссенциальных минералов, включая особенно необходимые в России селен и йод, в дозировках, обеспечивающих физиологическую потребность взрослых и детей старше 12 лет. Эффективность препарата обеспечивается не только учетом взаимодействий, но и использованием высококачественных активных субстанций из Германии и Швейцарии. Данный комплекс предназначен для профилактического применения. Набор компонентов и их дозировка являются сбалансированным добавлением к рациону современного человека, обеспечивающим профилактику полигиповитаминоза и недостатка элементов. Рекомендованный режим дозирования – 2 раза в сутки позволяет избежать антагонистического взаимодействия компонентов при всасывании и на метаболических путях. Исследования показали, что прием препарата одновременно с пищей обеспечивает более высокую степень всасывания входящих в него компонентов. «Витаминерал» и другие комплексы, созданные на основе современных научных данных о взаимодействии между микронутриентами, дают возможность оптимизировать профилактическое применение витаминов.