Влияние физической нагрузки на диастолическую и систолическую функции левого желудочка у больных гипертрофической кардиомиопатией

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 20.05.2006 стр. 786
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Джанашия П.Х., Николенко С.А., Назаренко В.А., Крылова Н.С., Стерлигов А.А., Огмрцян Л.С. Влияние физической нагрузки на диастолическую и систолическую функции левого желудочка у больных гипертрофической кардиомиопатией // РМЖ. 2006. №10. С. 786

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) представляет собой одно из наиболее частых генетически детерминированных заболеваний человека и, по современным эпидемиологическим данным, встречается примерно у 0,2 % населения [Maron B.J. et al., 1994, 1995 г.]. Снижение толерантности к физической нагрузке (ФН) является типичным проявлением ГКМП. Среди причин, вынуждающих пациентов ограничивать физическую активность, на первый план выступают головокружения и синкопальные состояния, одышка, быстрая утомляемость, приступы стенокардии. Одним из факторов, определяющих клинические проявления ГКМП, является наличие диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), приводящей к нарушению процессов активного расслабления и недостаточному заполнению полости ЛЖ и, как следствие, неадекватному сердечному выбросу [Brutsaert D.L., Sys S.U., Gillebert T.C., 1993; Pravin M. Shah, 2003].

Цель исследования: изучить влияние ФН на диастолическую и систолическую функции ЛЖ у больных ГКМП.
Материал и методы
В исследование включено 39 больных с ГКМП, из них 25 мужчин (64,1%) и 14 (35,9%) женщин в возрасте от 16 до 75 лет (средний возраст 54,2±2,7 лет). У 19 пациентов была обструктивная, а у 20 – необструктивная форма ГКМП. У 6 больных (15,4%) был семейный вариант заболевания. Жалобы и клинические проявления ГКМП у пациентов представлены в таблице 1.
По данным ЭКГ признаки гипертрофии миокарда ЛЖ имелись у 29 пациентов (74,4%). Патологические зубцы Q зарегистрированы у 12 больных (30,7%), изменение процессов реполяризации в виде отрицательных зубцов Т - у 22 больных (56,4%), в том числе в сочетании с депрессией сегмента ST – у 13 (33,3%) больных.
По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) (табл. 2) толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) варьировала от 1,3 до 2,7 см и в среднем составляла 1,9±0,08 см, у 13 пациентов она превышала 2 см. Толщина задней стенки (ЗСЛЖ) составляла от 0,8 до 1,8 см (в среднем 1,2±0,04 см). У 30 больных имела место асимметрическая, у 7 – концентрическая, у 1 – мидвентрикулярная форма гипертрофии ЛЖ, у 1 – апикальная.
Комплекс исследований включал в себя ЭхоКГ и тест с дозированной ФН на велоэргометре (ВЭМ). ЭхоКГ проводили на аппарате «Technos» фирмы Esaote. Использовали датчики 2,5 и 5 МГц, угол развертки 90 градусов. Исследование включало одномерное и двухмерное сканирование с применением допплерографии в импульсно-волновом и постоянном волновом режимах, а также цветное картирование кровотока.
Проба с ФН выполнялась с помощью велоэргометра фирмы «Schiller» в вертикальном положении больного. Применялась непрерывная, ступенчато-возрастающая нагрузка с начальной мощностью 25 Вт и увеличением на 25 Вт каждые 3 минуты при скорости вращения педалей 60 оборотов в минуту. ЭКГ непрерывно контролировали в трех отведениях на экране монитора фирмы «Esaote» и ежеминутно регистрировали на бумагу в 12-ти стандартных отведениях. АД измеряли каждую минуту методом Короткова.
Критерии прекращения ФН:
• ангинозная боль и/или депрессия сегмента ST>1 мм на расстоянии 0,08 с от точки j;
• головокружение, предобморочное состояние;
• отсутствие прироста систолического АД в течение 4 минут или снижение его уровня на 20 мм рт.ст.;
• чрезмерная одышка, не соответствующая уровню ФН;
• повышение АД до 230/120 мм рт.ст.;
• возникновение желудочковых аритмий высоких градаций;
• утомление, отказ больного от продолжения нагрузки;
* достижение 75% от максимального возрастного уровня ЧСС.
Критерии включения в исследование:
- наличие обструктивной или необструктивной формы ГКМП;
- информированное согласие больного.
Критерии исключения:
• заболевания, не позволяющие выполнять тесты с нагрузкой на велоэргометре (синдром перемежающейся хромоты, остаточные явления ОНМК, заболевания опорно-двигательного аппарата и др.);
• нарушения ритма сердца и проводимости (постоянная форма фибрилляции предсердий, частая желудочковая экстрасистолия, АВ-блокада, синдром слабости синусового узла);
• терапия амиодароном;
• бронхиальная астма, хронические обструктивные болезни легких;
• хроническая сердечная недостаточность с отечным синдромом;
• почечная и печеночная недостаточность.
Протокол исследования
Не менее чем за 3-4 дня до исследования больным отменяли все сердечно-сосудистые препараты, после чего проводили ЭхоКГ в состоянии покоя. Затем больному проводилась ВЭМ. Сразу после прекращения ФН в течение 1-1,5 минут больному проводилось повторное ЭхоКГ исследование.
Результаты
По данным ВЭМ больные были разделены на 2 группы. В I группу вошли пациенты с низкой толерантностью к ФН (пороговая мощность 25-50 Вт), во II группу – со средней толерантностью к ФН (мощность 75-100 Вт). Критерии прекращения ФН в обеих группах значительно различались (рис. 1).
В I группе половина больных прекратила ФН в связи со снижением АД>20 мм рт.ст. в сочетании с головокружением и одышкой, во II группе подобный критерий имел место только у 1 больного (5%), еще у 3 больных наблюдалось отсутствие прироста АД без клинических симптомов (15%). В I группе достоверно чаще на пороговой нагрузке возникал ангинозный синдром в сочетании с депрессией сегмента ST>1 мм. Во II группе в большинстве случаев критериями прекращения ФН были одышка и усталость (59%), двое больных достигли субмаксимальной (75%) ЧСС без каких-либо жалоб.
Обструкция выносящего тракта ЛЖ имела место у 21 (54%) больного I группы и у 18 (46%) – II группы. При сравнении этих групп больных различий по возрасту, длительности заболевания, уровню АД и ЧСС выявлено не было. В I группе оказалось больше женщин (12 из 19), был достоверно выше ФК сердечной недостаточности по классификации NYHA (табл. 3).
Пациенты I группы значительно чаще предъявляли жалобы на одышку при ФН, стенокардию, перебои в работе сердца, головокружения и обмороки (рис. 2).
По данным ЭхоКГ у пациентов I группы отмечен более высокий коэффициент асимметрии ЛЖ, более значительная масса миокарда ЛЖ, однако различия не были достоверны. Единственно достоверным было различие по скорости пика Е (пика раннего диастолического наполнения ЛЖ) в покое, которая была ниже в I группе по сравнению со II (табл. 4).
Непосредственно после ФН на велоэргометре была проведена повторная ЭхоКГ.
У больных I группы после нагрузки достоверно уменьшились КДО и УО, снизилась сократимость МЖП по сравнению с исходными параметрами. Наблюдалась парадоксальная реакция показателей диастолической функции ЛЖ (отсутствие прироста пика Е, уменьшение IVRT, уменьшение ускорения Е-пика, увеличение DT) (табл. 5).
У пациентов II группы КДО и УО практически не изменились, а ФВ достоверно увеличилась на 8%. Сократимость МЖП и ЗСЛЖ несколько возросли. Время замедления Е-волны (DT) у больных II группы при ФН закономерно уменьшилось (табл. 6).
При сравнении динамики показателей ЭхоКГ непосредственно после ФН у больных с низкой и средней толерантностью к ФН оказалось, что в I группе достоверно снизились КДО, УО и резко уменьшилось систолическое утолщение МЖП, тогда как во II группе наблюдались практически противоположные тенденции (рис. 3).
Выявлена прямая корреляция между продолжительностью ФН и УО ЛЖ (r=0,6, р=0,04), пиком Е (r=0,52, р<0,05), ускорением Е-волны (r=0,56, р<0,05), соотношением E/А (r=0,63, р<0,05), а также обратная корреляция с пиком А (r=-0,4, р<0,05).
Обсуждение
В норме при ФН происходит увеличение КДО, уменьшение КСО, увеличивается ФВ и фракция укорочения ЛЖ (по данным Автандилова А.Г. и Манизер Е.Д., минимальный прирост у здоровых подростков – 5%). Прирост скорости пика Е (на 29,6%; p < 0,01 по данным Чевычелова С.С., 1998 г.), более значительный прирост пика А (на 37,0%; p < 0,01), при неизменном соотношении Е/A, IVRT, снижение DT, увеличение ускорения пика Е. При этом значимого прироста УО не происходит, а сердечный индекс увеличивается благодаря приросту ЧСС.
У больных ГКМП со средней толерантностью к ФН (II группа) нами получено увеличение ФВ на 8% при неизменном УО, а также отмечалось незначительное увеличение систолического утолщения МЖП и ЗСЛЖ, что говорит об отсутствии систолической дисфункции ЛЖ. Выявленная нами динамика таких показателей, как скорости пика Е и А, соотношение Е/А, DT, ускорение пика Е, а также уменьшение КДО на 4% позволяют сделать заключение об умеренном нарушении диастолической функции ЛЖ у данной категории больных.
У больных ГКМП с низкой толерантностью к ФН (I группа) наблюдалось более значительное, по сравнению со II группой, нарушение диастолической функции ЛЖ. Об этом свидетельствовали достоверные различия между группами по таким показателям, как скорость раннего диастолического наполнения в покое и при ФН, динамика DT при ФН и степень уменьшения КДО при ФН. Имела место практически полная акинезия гипертрофированной МЖП, что соответствует результатам Okeie K., Shimizu M., Yoshio H. et al. (2000 г.), которые также наблюдали снижение регионарной сократимости гипертрофированных участков ЛЖ при добутаминовом тесте у больных ГКМП. Нарушение сократимости МЖП при ФН может быть отчасти связано с ее ишемией, что подтверждается наличием у ряда больных (36%) такого критерия прекращения нагрузки, как ангинозный приступ в сочетании с депрессией сегмента ST>1 мм. Подобного мнения придерживаются Losi M.A., Betocchi S., Aversa M. et al. (2003 г.), которые получили аналогичные данные при добутаминовом тесте у больных ГКМП. Можно предположить, что диастолическая дисфункция в сочетании со снижением сократимости МЖП привела к снижению глобальной систолической функции ЛЖ, что проявилось достоверным снижением УО и отсутствием прироста ФВ при ФН. Предложенная нами гипотеза нарушений гемодинамики при ФН у больных ГКМП подтверждается наличием достоверной корреляционной зависимости между толерантностью к ФН и показателями систолической и диастолической функции ЛЖ.
Важным результатом проведенного исследования следует считать верификацию клинических симптомов больных ГКМП при ФН на велоэргометре. Особый интерес представляет группа пациентов, у которых при нагрузке снижается АД, что проявляется головокружением, одышкой, полуобморочным состоянием.
Заключение
Таким образом, тяжесть клинических проявлений ГКМП зависит от наличия ХСН смешанного генеза: у больных со средней толерантностью к ФН имеет место диастолическая, а у пациентов с низкой толерантностью – как диастолическая, так и систолическая дисфункция ЛЖ.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak