string(5) "28078"

neuropathy
T.N. Kiseleva, E.A. Kravchuck, Yu.M. Lagutina
GU NII of Eye Diseases RAMN, Moscow

Purpose: to study influence of combined nootropic agent Fezam on visual functions and eye hemodinamics in patients with chronic ischemic optic neuropathy (CIN).
Materials and methods: 44 (62 eyes) patients with CIN at the age of 40-65 years old were examined (average age 54,5 2,6). All patients were divided into 2 equal groups: the main group - which received Fezam and control group were Cinnarizin was prescribed. Fezam was given by 1 capsule 3 times per day during 3 months, recurring course was performed in 3-6 months.
Clinical examinations were carried out before treatment, and in 2 and 6 months after finishing of drug introduction. All patients underwent following procedures: visometry, kinetic perimetry («Octopus 101»), detection of threshold of electric sensitivity, lability of the optic nerve and critical confluence flicker frequency, electroretinography. To evaluate blood flow in eye globe vessels and retrobulbar space we used color Doppler mapping (VOLUSON 730 Pro «Kretz»). Results:
Improvement of visual acuity was detected in the main group in 20 (64%) eyes after first treatment course and in 12(39%) after the second course. Visual acuity didn’t change at the control group. Visual acuity before treatment in patients of the main group was 0,69 0,03, in 2 months -  0,76 0,02, in 6 months-0,8 0,02 (р<0,01).
After course of Fezam treatment we observed widening of peripheral visual fileld borders  in 80% by 34,0 6,6 summary degrees (p<0,001) in 2 months and by 27,0 3,6 summary degrees (p<0,01) in 6 months. We also registered increase of indices of blood velocity in eye and orbit vessels and decrease of index of peripheral resistance, improvement of functional condition of optic nerve.
Conclusion: Spare capacities of restoration of normal metabolism of the nerve tissue are significantly higher in initial stage of the disease. Fezam is effective neurometabolic drug, which is recommended for usage in complex treatment of patients with degenerative diseases of optic nerve.

В настоящее время многочисленные теории развития хронической ишемической нейрооптикопатии (ХИН) подтверждают роль гемодинамических и нейрометаболических нарушений в патогенезе этого заболевания [2,3,8]. При ХИН нарушение кровообращения может происходить как в сосудах зрительного нерва, так и в системе магистральных артерий головы, питающих внутричерепные отделы зрительного нерва и центральную часть зрительного анализатора [1,6]. Нарушение капиллярного кровообращения и микроциркуляции имеет огромное значение в развитии поражения клеток зрительного нерва, поскольку вследствие расстройства кровообращения в капиллярах происходит дегенерация нервной ткани, особенно чувствительной к любым негативным изменениям в обмене веществ. Доказано, что ведущую роль в патогенезе ХИН играют нарушения локальной (глазной) и общей (церебральной) гемодинамики [4–6,9,10].
Поиск и разработка новых способов патогенетически обоснованной терапии ХИН являются актуальной проблемой современной офтальмофармакологии [5,7]. Установлено, что большое значение при этом имеет применение различных вазоактивных, ноотропных препаратов. Ноотропные (нейрометаболические) средства – это вещества, улучшающие энергетический обмен и метаболизм нейронов головного мозга, оказывающие мембраностабилизирующее и антигипоксическое действие.
В последнее время большое внимание при лечении ХИН уделяется многокомпонентным препаратам, обладающим несколькими механизмами действия. Фезам – комбинированный препарат: 1 капсула содержит 400 мг пирацетама (ноотропный компонент) и 25 мг циннаризина (вазоактивный компонент). Совместное применение нейрометаболического и вазоактивного вещества приводит к выраженному синергетическому эффекту.
Целью нашего исследования явилось изучение влияния комбинированного ноотропного препарата Фезам на зрительные функции и гемодинамику глаз у пациентов с ХИН.
Материал и методы. Обследовано 44 больных с ХИН (62 глаза), из них 24 женщины и 20 мужчин. Возраст больных колебался от 40 до 65 лет (средний возраст – 54,5±2,6 года). Пациенты были разделены на 2 равные группы: основная группа получала Фезам, контрольная группа – вазоактивный препарат циннаризин. Используемые ранее сосудорасширяющие средства отменяли за 2 мес., а ноотропные препараты – за 3 мес. до начала лечения. У больных гипертонической болезнью лечение проводили на фоне привычной антигипертензивной терапии.
Фезам назначали по 1 капсуле 3 раза в день после еды в течение 2 мес., повторный курс осуществляли через 3–6 мес. Исследования проводили до начала лечения и через 2 и 6 мес. после применения препарата.
Клиническое обследование больных включало визомерию, кинетическую периметрию по программе неврологического обследования на автоматическом периметре «Octopus 101», с помощью которого оценивали динамику поля зрения по 8 меридианам. Проводили электрофизиологические исследования: определение порога электрочувствительности, лабильности зрительного нерва (ПЭЧ и ЛЗ) и критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), электроретинографию (ЭРГ). Функциональное состояние зрительного нерва исследовали с использованием электростимулятора офтальмологического микропроцессорного «ЭСОМ» ТУ 944–001–3985006–99. Электроретинографию (ЭРГ) применяли для количественной оценки функционального состояния сетчатки с помощью электрофизиологического диагностического комплекса «Электроретинограф» (МПБ, г.Москва). Максимальная электроретинограмма (ЭРГ) представляет собой графическое отображение суммарного биоэлектрического ответа сетчатки на воздействие светового стимула. Известно, что каждый компонент ЭРГ генерируется различными клеточными элементами сетчатки. В формировании а–волны участвуют фоторецепторы палочек и колбочек, а в формировании b–волны – электрическая активность биполяров и клеток Мюллера с участием горизонтальных и амакриновых клеток. Для клинической оценки ЭРГ использовали показатели негативной a–волны и позитивной b–волны.
Для оценки кровотока в сосудах глазного яблока и ретробульбарного пространства применяли цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и энергетическое картирование (ЭК) при помощи многофункционального ультразвукового диагностического прибора VOLUSON 730 Pro фирмы «Kretz» с использованием линейного датчика частотой от 10 до 16 МГц. Методы ЦДК и ЭК использовали для визуализации кровотока в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), медиальных и латеральных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) и регистрации спектра кровотока. Определяли следующие показатели кровотока: максимальную систолическую скорость (Vs), конечную диастолическую скорость (Vd), среднюю скорость (Vm) и индекс резистентности или периферического сопротивления (RI).
Результаты и обсуждение. По результатам визометрии выявлено улучшение остроты зрения в 20 (64%) глазах в основной группе после первого курса лечения, в 12 (39%) глазах после повторного курса приема препарата Фезам и отсутствие динамики в группе контроля. До лечения острота зрения у пациентов основной группы составила 0,69±0,03, через 2 мес. от начала лечения – 0,76±0,02, через 6 мес. – 0,8±0,02 (р<0,01).
По результатам кинетической периметрии в основной группе выявлено расширение периферических границ поля зрения в 25 глазах (80%) в среднем на 34,0±6,6 суммарных градуса (p<0,001) через 2 мес. и на 27,0±3,6 суммарных градуса (p<0,01) через 6 мес. от начала лечения. В контрольной группе после проведения лечения статистически достоверных изменений поля зрения не отмечалось.
Результаты электрофизиологических исследований зрительного нерва показали, что у всех пациентов с ХИН после курса консервативной терапии не обнаружено достоверных изменений ПЭЧ, ЛЗН по сравнению с таковыми показателями до лечения (р>0,05). Однако отмечали статистически достоверные различия КЧСМ в динамике у больных ХИН, получавших препарат Фезам. Среднее значение КЧСМ до лечения составляло 33,1±0,06 Гц, через 2 мес. после лечения – 40,3±0,04 Гц, через 6 мес. – 43,6±0,02 Гц (р<0,01). Статистически значимых изменений показателя КЧСМ в группе контроля не отмечалось.
В основной группе среднее значение амплитуды а– и b–волн ЭРГ до лечения составило 76,6±1,5 мкВ и 179,51±9,0мкВ соответственно, в норме амплитуда а–волны – 87,8±1,3 мкВ (р<0,05), b–волны – 267,4±4,9 мкВ (р<0,001), через 2 мес. после применения Фезама – 80,5±0,8 мкВ (р<0,05) и 202,6±13,1 мкВ (р<0,001), через 6 мес. 84,35±2,5 мкВ и 216,0±10,2 мкВ соответственно, при (р<0,001). В группе контроля среднее значение амплитуды а– и b–волн до лечения составило 76,8±2,4 мкВ и 181,5±8,3мкВ соответственно, через 2 мес. после лечения – 79,5±3,0 мкВ и 196,5±9,7 мкВ, через 6 мес. – 80,3±4,5 мкВ и 201,0±7,8мкВ соответственно при (р>0,05).
Для регистрации биопотенциала макулярной области (локальный колбочковый ответ) регистрировали локальную ЭРГ на красный свет. При макулярной ЭРГ было зарегистрировано снижение амплитуды и удлинение времени латентности а– и b–волн. Так, в основной группе среднее значение амплитуды а– и b–волн до лечения составило 2,0±0,07 мкВ и 4,5± 0,05мкВ (в норме амплитуда а–волны – 4,26±0,4 мкВ, b–волны – 13,7±0,3 мкВ). В группе контроля среднее значение амплитуды а– и b–волн до лечения составило 1,65±0,06 мкВ и 5,7±0,1мкВ. В обеих группах статистически значимой разницы в показателях макулярной ЭРГ после лечения не обнаружено.
В группе контроля статистически достоверных различий в показателях ПЭЧ, ЛЗ, КЧСМ и ЭРГ после курса лечения не определялось.
Исследование кровотока в сосудах глаза и орбиты в режиме ЦДК и ЭК до лечения позволило определить умеренное снижение потока в ГА, ЦАС и ЗКЦА у всех больных ХИН. Анализ допплеровского спектра кровотока в этих сосудах показал уменьшение систолического и диастолического компонентов, а также увеличение индекса периферического сопротивления. Сочетание снижения скоростных параметров кровотока с увеличением вазорезистентности свидетельствует об уменьшении кровоснабжения глаза при развитии ХИН.
После курса лечения препаратом Фезам у всех пациентов регистрировали увеличение потоков в ГА, ЦАС и ЗКЦА, ускорение кровотока в артериях глаза, отмечалось достоверное повышение показателей Vs и Vd в ГА, в ЦАС, в ЗКЦА (р<0,01) после первого курса терапии (табл. 1). Индекс резистентности в ГА снижался от 0,78±0,02 до 0,71±0,03 (р<0,01), в ЦАС – от 0,98±0,05 до 0,81±0,03, в ЗКЦА от 0,85±0,09 до 0,7±0,02 (р<0,001) (табл. 2). При проведении повторного курса лечения Фезамом также наблюдали положительную динамику показателей кровотока. Улучшение состояния глазного кровотока, увеличение показателей скорости кровотока в артериях глаза, снижение индекса вазорезистентности в контрольной группе было менее выраженным по сравнению с основной группой. При повторном курсе лечения динамики гемодинамических показателей практически не наблюдалось (табл. 1,2).
Улучшение зрительных функций после курса лечения препаратом Фезам имело место при разных сроках давности хронической ишемической нейропатии, но преобладало в первые два года после установления диагноза. Следовательно, резервные возможности восстановления нормального метаболизма нервной ткани значительно выше в начальной стадии заболевания.
Следует отметить, что улучшение остроты зрения, повышение показателей КЧСМ, улучшение показателей макулярной ЭРГ после курса лечения Фезамом коррелировало с улучшением гемодинамических показателей, полученных в ходе ультразвуковых исследований. Субъективно пациенты отмечали улучшение сна, повышение работоспособности и концентрации внимания.
Выводы
1. У всех пациентов с хронической ишемической нейрооптикопатией выявлено ухудшение гемодинамических показателей, что свидетельствует о дефиците кровотока в системе глазной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артерий и подтверждает важную роль гемодинамического фактора в патогенезе этого заболевания.
2. Применение препарата Фезам способствует повышению остроты зрения, расширению периферических границ поля зрения, улучшению функционального состояния зрительного нерва и гемодинамики глаза.
3. Повышение показателей скорости кровотока в сосудах глаза и орбиты и уменьшение индекса периферического сопротивления после курса лечения Фезамом свидетельствует об улучшении кровоснабжения глаза и снижении хронического гемодинамического дефицита, что является благоприятным признаком для прогноза заболевания.
4. Фезам является эффективным нейрометаболическим препаратом, который целесообразно использовать в комплексном лечении больных с дегенеративными заболеваниями зрительного нерва.

Литература
1. Борисова С.А., Никитин Ю.М., Еричев В.П. Ультразвуковое доплерографическое исследование кровотока в орбитальных сосудах у больных первичной глаукомой. // Ультразвук. диагн.– 1997. – Вып. 2, №2. – с. 8.
2. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаз. – М.: Медицина. – 1990. – с. 176 –182.
3. Киселева Т.Н., Тарасова Л.Н., Фокин А.А., Богданов А.Г. Кровоток в центральной артерии сетчатки при различных формах глазного ишемического синдрома. // Визуализация в клинике. – 1999. –№ 14–15 – с. 13–15.
4. Михайлова Г.Д. Новый ультразвуковой метод исследования состояния кровоснабжения зрительного нерва. // Офтальмол. журн. – 1990. – № 8. – с. 472–474.
5. Пильганчук В.В. Роль нарушений основных показателей гемоциркуляции в патогенезе некоторых заболеваний сетчатки и зрительного нерва// Офтальмол. журнал. – 1983.– № 3. – с. 175–177.
6. Понормова Н.В. Хориоидальное микроциркуляторное русло при общей сосудистой патологии.// Морфолог. аспекты офтальмологии. – М., 1983. – с. 83–85.
7. Busch T., Sirbu H., Alleks I. et al. Anterior ischemic optic neuropathe – a complication after extracorporal circulation. // Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1998. – Vol. 4, N 6. – P. 354–358.
8. Carr R.A., Siegel J.M. Electrodiagnostic testing of the visial system: a clinical quaide. // Philadelphia. Davis. – 1990. – 252 p.
9. Dennis K.J., Dixon R.D., Winsberg F., et al. Variability in measurensent of central retinal avtery velocity using color doppler imaging. // J. Ultrasound – Med. – 1995. – Vol.14, N 6. – P. 463–466.
10. Kaiser H., Flammer J., Hendricson Ph. Ocular blood flow. – Basel, Karger. – 1996. – 226 p.