Внебольничные пневмонии в амбулаторной практике врача–педиатра

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №17 от 16.09.2005 стр. 1179
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Заплатников А.Л., Иванов В.А., Леписева И.В. Внебольничные пневмонии в амбулаторной практике врача–педиатра // РМЖ. 2005. №17. С. 1179

Пневмония – острое инфекционное воспаление легочной паренхимы, диагностируемое на основании характерных клинических и рентгенографических признаков [2,5,10].

Пневмония – острое инфекционное воспаление легочной паренхимы, диагностируемое на основании характерных клинических и рентгенографических признаков [2,5,10].
Пневмония является одним из наиболее частых и серьезных заболеваний легких у детей [1,6,14,18]. В экономически благополучных странах распространенность пневмонии в педиатрической популяции в среднем составляет от 5 до 10 случаев на 1000 детей. В России заболеваемость пневмонией у детей сопоставима с уровнем анализируемых показателей ведущих мировых держав. Однако отмечено, что в последние годы российские дети стали чаще болеть пневмонией (рис. 1). В то же время, начиная с середины 90–х годов ХХ столетия, летальность детей при данной патологии в РФ существенно (в 2,1 раза по сравнению с 1991 г.) снизилась и в настоящее время находится на стабильном уровне, не превышающем 0,52–0,64д (МЗ РФ, 2003). При этом установлено, что наиболее высокий уровень заболеваемости и летальности отмечается у новорожденных и детей первых лет жизни [6,14,17]. Так, анализ возрастной структуры детей, умерших от пневмонии, показал, что 96,1% всех летальных случаев приходится на ранний возраст, а максимальное число неблагоприятных исходов (102 случая на 100000 детского населения) отмечается в период младенчества (рис. 2). При этом показано, что основными предотвратимыми причинами летальных исходов при данной патологии являются поздняя диагностика и отсутствие этиотропной терапии (WHO, 1995). Таким образом, благоприятный прогноз при пневмонии у детей во многом определяется ранней диагностикой, а также своевременным и адекватным назначением антибактериальных средств.
Для своевременной диагностики пневмонии необходим целый комплекс мероприятий, входящий в перечень функциональных обязанностей участкового педиатра. Очень важным звеном при этом является санитарно–просветительская работа, благодаря которой обеспечивается ранняя обращаемость за медицинской помощью. Нельзя не отметить и активные патронажи детей первых недель и месяцев жизни, которые иногда позволяют выявить пневмонию в самом дебюте заболевания. При этом врач–педиатр диагностирует пневмонию, основываясь на результатах детального и последовательного анализа клинико–анамнестических данных, направленного на выявление характерного симптомокомплекса. Основными клиническими симптомами, позволяющими заподозрить у ребенка пневмонию, являются одышка, лихорадка, токсикоз, цианоз, кашель, а также типичные перкуторные (локализованное укорочение) и аускультативные (локализованное ослабление дыхания и/или крепитирующие хрипы) изменения в легких. Следует отметить, что при пневмониях у детей раннего возраста зачастую сложно выявить аускультативную ассиметрию в легких, характерную для более старших пациентов. Это связано с тем, что у детей первых лет жизни инфекционное воспаление легочной паренхимы редко бывает изолированным и, как правило, развивается на фоне бронхита. При этом на всем протяжении обоих легких выслушиваются сухие и/или разнокалиберные влажные хрипы, из–за чего типичная аускультативная картина пневмонии (особенно мелкоочаговой) может не улавливаться. Кроме этого, при нарушении методики выслушивания легких у детей раннего возраста можно вообще не выявить аускультативных изменений. Так, если у ребенка дыхание поверхностное, то необходимо дождаться или спровоцировать глубокий вдох (изменить положение тела ребенка, отобрать у него пустышку или игрушку и т.д.). При этом обследование малыша должно быть продолжено до тех пор, пока «на глубоких вдохах» не будет проведена аускультация всех участков легких. Определенные трудности с проведением аускультации возникают также в ситуациях, когда ребенок во время осмотра плачет. В таких случаях для получения полноценной информации (анализ дыхательных шумов как на вдохе, так и на выдохе), выслушивание легких необходимо проводить в динамике – не только во время плача, но и после того, как ребенок успокоится или заснет. Следует особо отметить, что несоблюдение принципов аускультации новорожденных и детей раннего возраста, а также выслушивание их с помощью фонендоскопов «для взрослых» могут привести к диагностическим ошибкам.
В целом, если у лихорадящего ребенка, переносящего острую респираторную инфекцию, имеется хотя бы один из таких признаков, как токсикоз, одышка, цианоз и типичные физикальные данные, необходимо проводить рентгенологическое обследование органов грудной клетки. При этом обнаружение в легких гомогенных инфильтративных изменений очагового, очагово–сливного или сегментарного характера позволяет подтвердить клиническое предположение о развитии пневмонии, вызванной типичными возбудителями (пневмококк и др.). Мелкие негомогенные инфильтраты, имеющие двустороннюю локализацию и выявленные на фоне усиленного сосудисто–интерстициального рисунка, как правило, свидетельствуют в пользу атипичной этиологии заболевания (микоплазмоз, хламидиоз, пневмоцистоз). Рентгенологическое подтверждение пневмонии является обязательным критерием «золотого стандарта» диагностики данного заболевания [2,5,10]. В то же время целесообразно обратить внимание на то, что пневмония – это клинический диагноз. Поэтому отсутствие возможностей для проведения рентгенологического обследования у ребенка с клиническими признаками пневмонии не должно приводить к отсроченному лечению (прежде всего – к запаздыванию с назначением антибиотиков!). Недопустимо также затягивать начало антибактериальной терапии до тех пор, пока не будут получены результаты клинического анализа крови. При этом необходимо особо отметить, что лейкоцитоз и ускоренное СОЭ в последние годы перестали рассматривать в качестве обязательных критериев диагностики пневмонии.
Понятно, что уточнение диагноза не является самоцелью, а определяет выбор адекватной тактики наблюдения и лечения. При этом в первую очередь решаются следующие вопросы – нуждается ли ребенок в неотложной терапии и срочной госпитализации. Так, выявление у ребенка с пневмонией таких ургентных состояний, как токсикоз, дыхательная и/или сердечно–сосудистая недостаточность, судорожный, гипертермический, геморрагический и другие патологические синдромы, является абсолютным показанием для экстренной госпитализации (рис. 3). В этих случаях уже на догоспитальном этапе должна проводиться неотложная терапия, направленная на купирование угрожающих состояний и подготовку к санитарной транспортировке. Поэтому участковый врач–педиатр всегда должен иметь при себе специальную укладку для оказания неотложной помощи (набор медикаментов при этом четко определен соответствующими регламентирующими документами). После проведения неотложной терапии и вызова службы «03» врач–педиатр продолжает активное наблюдение за пациентом, вплоть до его передачи «с рук на руки» бригаде «Скорой помощи».
Показаниями для стационарного лечения детей с пневмониями, кроме тяжелых и осложненных форм заболевания, являются неонатальный и младенческий возраст, а также серьезные фоновые состояния (тяжелая врожденная или приобретенная патология органов дыхания, кровообращения, нервной, иммунной и других систем) (рис. 3). Это связано с тем, что именно у данной категории пациентов имеется высокий риск неблагоприятного исхода заболевания. Поэтому основной целью своевременной госпитализации детей из группы риска является предупреждение возможных осложнений и их раннее выявление. Последнее достигается за счет постоянного мониторинга за состоянием ребенка, который возможен лишь в стационарных условиях. При этом раннее выявление дисфункций пораженных органов и систем позволяет своевременно и целенаправленно вносить необходимые коррективы в проводимую терапию. Благодаря этому состояние ребенка стабилизируется, а риск развития осложнений снижается. Стационарное наблюдение за ребенком позволяет также выявить начальные проявления угрожающих состояний, что определяет возможность адекватного лечения в самом дебюте их развития. Все это значительно повышает шансы на благоприятный исход заболевания. Однако на практике не всегда удается убедить родителей в необходимости госпитализации. В этих случаях участковый врач–педиатр незамедлительно начинает лечение ребенка, информирует об этом заведующего отделением и согласовывает с ним тактику ведения и наблюдения за пациентом. При этом амбулаторное лечение детей из группы риска проводится с организацией так называемого «стационара на дому» (активное динамическое наблюдение, выполнение в полном объеме необходимых терапевтических, диагностических и консультативных мероприятий и т.д.). Особого внимания при этом заслуживают ситуации, когда из–за категорического отказа родителей не удается госпитализировать ребенка первого года жизни. В этих случаях обязательным является ежедневное (при необходимости – несколько раз в течение суток!) наблюдение за состоянием пациента. Выявление при этом даже минимальных признаков отрицательной динамики заболевания, а также отсутствие эффекта от проводимой терапии являются абсолютными показаниями для стационарного лечения. Отмеченные клинические особенности должны стать убедительными аргументами при объяснении родителям необходимости в незамедлительной госпитализации их ребенка.
Следует обратить внимание, что к абсолютным показаниям для госпитализации детей с пневмониями, кроме перечисленных выше клинических состояний, возрастных и анамнестических критериев, относятся также и неблагоприятные социально–бытовые условия. Так, установлено, что частота тяжелых пневмоний у детей из–за неблагоприятных условий (из семей алкоголиков, наркоманов и др.) значительно выше, а прогноз заболевания при этом хуже. Поэтому лечение данной категории пациентов должно обязательно проводиться в условиях стационара (рис. 3). Таким образом, госпитализация детей с пневмонией показана во всех случаях, когда тяжесть состояния и характер течения заболевания требуют проведения интенсивной терапии или имеется высокий риск развития осложнений. Во всех остальных случаях лечение пневмонии может осуществляться амбулаторно. Необходимо отметить особо, что независимо от того, где проводится лечение (в амбулаторных условиях или в стационаре), терапевтические мероприятия должны быть комплексными и включать адекватный уход за ребенком, правильный режим дня и питания, рациональное использование антимикробных и симптоматических средств. Ключевым звеном при этом является адекватная антибактериальная терапия.
Антибактериальная терапия
Выбор антимикробных препаратов при пневмонии, как и при других инфекционно–воспалительных заболеваниях, должен определяться в первую очередь особенностями этиологии заболевания. Однако в подавляющем большинстве случаев корректное микробиологическое обследование детей с пневмонией до настоящего времени не проводится, несмотря на то, что Минздравом России принято решение об обязательном использовании «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотра (МКБ–Х) [4], согласно которой рубрикация пневмоний должна строиться строго по этиологическому принципу (табл. 1). Отсутствие данных об этиологии заболевания приводит к тому, что пневмонии, как правило, шифруют под кодом J18 («Пневмония без уточнения возбудителя»), а антибактериальную терапию, соответственно, проводят «в слепую». В ряде случаев стартовый выбор антибиотиков при этом некорректен, носит субъективный характер и обусловливает отсутствие эффекта от проводимого лечения. Для уменьшения ошибок при проведении антибактериальной терапии в последние годы были разработаны рекомендации по эмпирическому выбору стартовых антибиотиков при лечении пневмоний у детей [1,5,9]. Принципиальным положением разработанных алгоритмов является выбор препаратов в зависимости от эпидемиологических условий и возраста заболевших, т.к. установлено, что этиология пневмонии напрямую зависит от этих факторов. Использование данных рекомендаций позволяет в короткие сроки уменьшить активность инфекционно–воспалительного процесса в легких и значительно снижает риск развития осложнений. Таким образом, одним из путей повышения эффективности лечения пневмонии у детей является активное внедрение в повседневную практику алгоритмов антибактериальной терапии.
Существенным вкладом в решение данной задачи в России стало создание и официальное утверждение в 1995 г. рабочей классификации пневмонии у детей, в которой впервые появилась эпидемиологическая рубрикация с выделением внебольничной, госпитальной и внутриутробной форм заболевания [2]. Так, если заболевание у пациента развивается в привычных условиях жизни (вне лечебных учреждений), то такую пневмонию рекомендуют рассматривать, как внебольничную. Тем самым подчеркивается, что развитие заболевания у ребенка произошло в условиях его обычного микробного окружения. Это позволяет с высокой долей вероятности предположить этиологию заболевания, т.к. было установлено, что основным возбудителем пневмонии при этом является Streptococcus pneumoniae. Реже внебольничную пневмонию вызывают Haemophilus influenzae (тип b), Мycoplasmae pneumonia, хламидии (Сhlamydia trachomatis – у детей первых месяцев жизни и Сhlamydia pneumonia – в последующие возрастные периоды) и респираторные вирусы. В тех же случаях, когда инфицирование и развитие пневмонии произошло спустя 72 часа с момента поступления ребенка в стационар, то ее классифицируют, как внутрибольничную (синонимы – госпитальная, нозокомиальная). При этом этиология госпитальной пневмонии зависит от эпидемиологических условий, сложившихся в стационаре. Так, установлено, что нозокомиальные пневмонии могут быть вызваны различными представителями энтеробактерий, синегнойной палочкой, пневмококком, золотистым стафилококком и другими госпитальными микроорганизмами. У новорожденных детей выделяют врожденные (внутриутробные) и приобретенные (постнатальные) формы, потенциальный этиологический спектр каждой из которых весьма представителен (различные вирусы, Сhlamydia trachomatis, Streptococcus (гр. В), Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus, Escherihia), Pseudomonas aeruginosa и др.). При этом к внутриутробным пневмониям относят только такие варианты заболевания, при которых инфицирование произошло в анте– или интранатальный период, а реализация инфекционного воспаления произошла не позже первых 72 часов жизни ребенка. Отмечено также, что при всех эпидемиологических вариантах пневмонии заболевание может развиться в результате аспирации. При этом установлено, что аспирационные пневмонии могут быть вызваны не только аэробными (представители Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus и др.), но и анаэробными возбудителями (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp. и др.). Таким образом эпидемиологическая рубрикация пневмоний имеет четкую практическую направленность, т.к. учитывает особенности этиологии различных форм заболевания и позволяет эмпирически назначить адекватную антибактериальную терапию сразу же после установления диагноза.
Основной эпидемиологической разновидностью острого инфекционного воспаления легких у детей является внебольничная пневмония. При этом необходимо обратить особое внимание на то, что внебольничная пневмония может характеризоваться различной степенью тяжести (от легкой – до крайне тяжелой). Кроме этого, внебольничная пневмония не всегда протекает гладко и в ряде случаев может сопровождаться развитием как легочных (деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс), так и внелегочных осложнений (инфекционно–токсический шок, ДВС–синдром, сердечно–легочная недостаточность и др.) [8,13]. Поэтому ошибочно считать, что внебольничные пневмонии – это нетяжелые формы воспаления легких, лечение которых всегда можно проводить в амбулаторных условиях. Таким образом, термин «внебольничная пневмония» должен применяться исключительно для характеристики эпидемиологических особенностей заболевания, а не для оценки его тяжести и прогноза [2,3,5].
В целом адекватный эмпирический выбор стартовой антибиотикотерапии при пневмонии возможен только при комплексном анализе эпидемиологических условий, индивидуальных данных ребенка (возраст, анамнез), а также клинических особенностей заболевания. При этом отмечено, что на этиологию пневмонии, кроме эпидемиологических факторов, существенное влияние оказывают возраст пациента и его преморбидное состояние. Так, установлено, что этиологическая структура пневмоний у детей первых месяцев жизни имеет существенные различия как по сравнению с дошкольниками, так и с пациентами школьного возраста. При этом развитие внебольничных пневмоний у детей грудного возраста может быть связано с очень широким спектром возбудителей (различные вирусы, хламидии, стрептококки, стафилококки, протей, клебсиелла, кишечная и синегнойная палочки и др.). Кроме того, этиология пневмонии может существенно меняться, если у ребенка имеются отягощающие фоновые состояния. Так, наличие у ребенка синдрома срыгиваний создает предпосылки для аспирации и развития пневмонии, вызванной не только аэробными (стрептококки, энтеробактерии, стафилококки и др.), но и неспорообразующими анаэробными (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки, пептококки и др.) возбудителями.
Учитывая высокий риск развития тяжелых форм пневмонии у детей первого года жизни, их лечение должно проводиться в стационарных условиях (рис. 3). Для антибактериальной терапии при этом чаще всего используют аминопенициллины или цефалоспорины, антибиотическое действие которых распространяется на многие грамположительные и грамотрицательные бактерии. Такой выбор определяется необходимостью воздействия на целый ряд потенциальных возбудителей, что связано с особенностями этиологии пневмонии у детей данного возраста. В тех случаях, когда нельзя исключить аспирационный характер пневмонии, стартовым антибиотиком является амоксициллин/клавуланат (Флемоклав и др.). Данный выбор объясняется тем, что амоксициллин/клавуланат эффективно подавляет жизнедеятельность большинства аэробных и анаэробных бактерий (в том числе и b–лактамаза–продуцирующих штаммов), играющих определяющую роль в генезе аспирационных пневмоний. Учитывая, что антианаэробная активность цефалоспоринов по сравнению с амоксициллин/клавуланатом существенно ниже, их использование в качестве стартовой терапии аспирационных пневмоний следует признать нецелесообразным. Если же цефалоспорины при этом все же были назначены (чаще в виде комбинации – цефалоспорин 3 поколения + аминогликозид), то для антианаэробного эффекта одновременно приходится использовать метронидазол. В тех случаях, когда в генезе пневмонии предполагаются атипичные возбудители (хламидии, микоплазмы), терапия проводится современными макролидами.
Лечение детей в возрасте 1 года и старше при легких и среднетяжелых пневмониях, как правило, осуществляется в амбулаторных условиях (рис. 3). При этом имеющиеся возрастные особенности этиологии определяют различную тактику стартовой антибактериальной терапии. Так, у детей дошкольного возраста наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний являются Streptococcus pneumonia и Haemophilus influenza (тип b). Учитывая, что пневмококк и гемофильная палочка в последние годы все чаще проявляют устойчивость к природным пенициллинам, антибактериальную терапию рекомендуют начинать с аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат). Поскольку для лечения легких и среднетяжелых форм пневмонии, как правило, не требуется парентеральное введение антибиотиков, предпочтение отдается оральным формам амоксициллина или амоксициллин/клавуланата (Флемоклав и др.) [1,5,7,9]. Это связано с тем, что указанные препараты имеют более высокую, чем у ампициллина активность по отношению к потенциальным возбудителям пневмонии и в целом характеризуются лучшей терапевтической эффективностью и переносимостью. Последнее обусловлено лучшей их всасываемостью из желудочно–кишечного тракта и более низкой частотой развития диспептических и дисбиотических нарушений. При этом установлено, что уровень абсорбции амоксициллина и амоксициллин/клавуланата (в отличие от ампициллина) не снижается при одновременном приеме с пищей. Таким образом, пероральное использование ампициллина следует считать нецелесообразным, учитывая более низкую его биодоступность и эффективность по сравнению с амоксициллином и амоксициллин/клавуланатом [1,3,9].
В тех случаях, когда пневмония развивается у ребенка, не получавшего ранее пенициллины, препаратом выбора является амоксициллин (Флемоксин Солютаб и др.) (рис. 4). Обычно амоксициллин при этом назначается по 10–20 мг/кг на прием с интервалом 8 часов (суточная доза – 30–60 мг/кг/сут.) (табл. 2). Установлено, что более низкие дозы препарата недостаточны для эрадикации основных возбудителей пневмонии и поэтому не должны использоваться. Следует также отметить, что в тех случаях, когда развитие заболевания связывают с пенициллиноустойчивым пневмококком, амоксициллин рекомендуется назначать в более высоких дозах [7].
Отдельного обсуждения заслуживают вопросы антибактериальной терапии детей, которые незадолго до развития пневмонии получали такие антибиотики, как феноксиметилпенициллин, бензилпенициллин, ампициллин, амоксициллин. В этих случаях лечение целесообразно начинать с амоксициллин/клавуланата (рис. 4). Кроме этого, амоксициллин/клавуланат (Флемоклав и др.) в качестве стартового антибиотика должен быть использован при пневмониях у часто болеющих детей, у детей с хроническими и рецидивирующими инфекционно–воспалительными заболеваниями (тонзиллит, аденоидит, синусит, отит, пиелонефрит и др.), если ранее им неоднократно назначали «незащищенные» b–лактамные антибиотики. Данный выбор стартовой антибактериальной терапии обусловлен высокой вероятностью участия в генезе заболевания штаммов, устойчивых к природным пенициллинам, аминопенициллинам и цефалоспоринам ранних генераций. В данной ситуации предположение о низкой чувствительности возбудителей пневмонии к указанным антибиотикам связано с тем, что частое их использование могло привести к развитию микробной резистентности. При этом установлено, что наиболее значимо нарастание антибиотикоустойчивости потенцируется нерациональной антибиотикотерапией. Так, при несоблюдении режима дозирования антибиотиков и/или при сокращении рекомендуемого курса их применения создаются благоприятные условия для селекции устойчивых штаммов. При этом одним из основных механизмов резистентности к пенициллинам и цефалоспоринам является продукция бактериями b–лактамаз – ферментов, разрушающих b–лактамное кольцо в структуре данных антибиотиков. Преодолеть данный вид устойчивости бактерий удается благодаря использованию антибиотиков в комплексе с ингибиторами b–лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам). Установлено, что клавулановая кислота ингибирует как b–лактамазы, ассоциированные с хромосомами (II, V типы), так и плазмидассоциированные типы (III, IV типы). При этом очень важно отметить, что клавулановая кислота угнетает b–лактамазы, вырабатываемые теми бактериями, которые могут быть этиологическими факторами пневмонии (гемофильная палочка, в том числе и ее капсулированные виды, а также стафилококк). Применение клавулановой кислоты в комбинации с амоксициллином (амоксициллин/клавуланат) предупреждает ферментативную деградацию амоксициллина и сохраняет его антибактериальную активность. Это достигается благодаря более высокой тропности клавулановой кислоты к b–лактамазам и образованию с ними стабильных комплексов, в результате чего предотвращается их воздействие на амоксициллин. Таким образом, использование амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой позволяет сохранить высокую микробиологическую и терапевтическую эффективность препарата даже в тех случаях, когда пневмония вызвана b–лактамаза–продуцирующими возбудителями. При этом амоксициллин/клавуланат рекомендуется применять в дозе (по амоксициллину): 40–60 мг/кг/сут. – в 3 приема (табл. 2). В тех случаях, когда частота выделения пенициллинорезистентных штаммов пневмококка в регионе или в детском коллективе превышает 10%, необходимо использовать более высокие дозы препарата [7].
Противопоказанием для назначения амоксициллина и амоксициллин/клавуланата являются анамнестические указания на аллергию к b–лактамным антибиотикам. В этих случаях используются макролиды, которые также назначаются при подозрении на атипичную этиологию пневмонии (хламидии, микоплазмы) (рис. 4). При этом предпочтение должно отдаваться современным макролидным антибиотикам, т.к. использование эритромицина значительно чаще сопровождается побочными эффектами. Например, целесообразно использование джозамицина (Вильпрафен), который создает наибольшие концентрации именно в органах дыхания (максимальный уровень в мокроте достигается в течение 1 ч и превышает концентрацию в плазме крови в 8–9 раз), незначительно влияет на энтеробактерии, потому мало изменяет естественную бактериальную флору ЖКТ, после приема внутрь быстро и полностью всасывается из ЖКТ, причем прием пищи не влияет на его биодоступность. Препарат может использоваться у детей от 3 месяцев и выпускается в виде суспензии, что более удобно в применении. У детей раннего и дошкольного возраста атипичные пневмонии чаще вызываются хламидиями (Сhlamydia pneumonia). Основанием для предположения о хламидийной этиологии пневмонии являются такие клинико–анамнестические данные, как наличие в окружении ребенка «длительно кашляющих» лиц, подострое начало заболевания, длительный субфебрилитет, постепенно нарастающий и длительно сохраняющийся кашель (нередко спастического характера), бронхообструктивный синдром, а также диффузные изменения или негомогенные очаги на рентгенограмме. В пользу хламидиоза может также свидетельствовать лимфаденопатия, сопутствующая основному заболеванию [10,12,15,16].
Таким образом, препаратами выбора при лечении легких и среднетяжелых форм внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраст являются амоксициллин и амоксициллин/клавуланат. Макролиды рассматриваются в качестве альтернативных препаратов и назначаются лишь в тех случаях, когда предполагается атипичная этиология заболевания (хламидии, микоплазмы) или ребенок не переносит b–лактамные антибиотики.
У детей школьного возраста тактика стартовой антибактериальной терапии при пневмониях меняется. При этом в качестве стартовых антибиотиков, наряду с аминопенициллинами (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат), могут быть использованы и макролиды, что связано с особенностями этиологии заболевания в этот возрастной период. Так, показано, что основными возбудителями внебольничной пневмонии у детей школьного возраста являются Streptococcus pneumonia и Мycoplasmae pneumonia. При этом каждые 4–8 лет, во время эпидемических подъемов заболеваемости M.pneumoniae–инфекции, частота микоплазменных пневмоний значительно возрастает (до 40–60% всех пневмоний у детей школьного возраста). Поскольку микоплазмы (также, как и хламидии) обладают природной устойчивостью к b–лактамным антибиотикам, но высокочувствительны к макролидам, то последние являются препаратами выбора при пневмониях, вызванных данными возбудителями. Клинически микоплазменная пневмония характеризуется острым началом, нередко с фебрильной лихорадкой. Однако несмотря на гипертермию симптомы интоксикации у ребенка при этом обычно слабо выражены, что является одним из немногих специфических признаков заболевания. Через несколько дней от начала заболевания появляется кашель – сухой, навязчивый, нередко приступообразный. Кашель может отмечаться в течение длительного времени, но постепенно он становится продуктивным. В легких при этом могут выслушиваться рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки в легких выявляют двусторонние очаги негомогенной инфильтрации. Установлено, что у 10% детей с микоплазменной пневмонией отмечается преходящая макулопапулезная сыпь. В подавляющем большинстве случаев заболевание протекает нетяжело, характеризуется гладким течением и отсутствием дыхательной недостаточности или слабой ее выраженностью [5,12,15,16].
Таким образом, антибиотиками выбора при внебольничных пневмониях у детей школьного возраста являются аминопенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат) и макролиды. Включение макролидов в перечень стартовых антибактериальных средств при этом обусловлено высоким уровнем M.pneumoniae в этиологической структуре заболевания. В ряде случаев лечение пневмонии атипичной этиологии (микоплазменной, хламидийной) может быть проведено доксициклином [7,9,16]. Однако следует особо подчеркнуть, что доксициклин используется только у детей старше 8 лет и лишь в тех ситуациях, когда имеются противопоказания для назначения макролидных антибиотиков (табл. 2).
При рационально проводимой антибактериальной терапии (своевременное назначение и адекватный выбор стартового антибиотика, строгое соблюдение рекомендуемого режима дозирования) улучшение состояния ребенка, как правило, отмечается уже на 2–3 день лечения. При этом ребенок становится более активным, у него улучшаются аппетит и самочувствие, а температура тела имеет тенденцию к нормализации. Если же в этот период (через 48–72 часа от начала лечения) положительная клиническая динамика отсутствует или отмечается ухудшение состояния, то антибактериальную терапию следует признать неэффективной. В тех случаях, когда отсутствие эффекта не связано с нарушениями использования препарата (несоблюдение рекомендаций по дозе, кратности приема и особенностям применения (до или после еды и т.п.), необходимо проводить смену антибиотика. При этом, если лечение пневмонии начинали с амоксициллина, то решают следующие вопросы: возможно ли продолжать терапию другими b–лактамными антибиотиками (амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины 2–3 поколения) или же необходимо использовать макролиды? Замена амоксициллина макролидным антибиотиком при этом показана, если имеются признаки, свидетельствующие о возможном участии в развитии пневмонии таких возбудителей, как микоплазма или хламидии. Если же детальный анализ эпидемиологических, клинико–анамнестических и рентгенологических данных не дает оснований считать этиологию пневмонии атипичной, то лечение продолжают b–лактамными антибиотиками. Однако при этом предпочтение должно отдаваться препаратам, устойчивым к b–лактамазе (амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины 2–3 поколения). Данный выбор основан на предположении о том, что пневмония могла быть вызвана b–лактамазопродуцирующими возбудителями (гемофильная палочка и др.). Учитывая, что в генезе пневмонии при этом нельзя также исключить и пенициллиноустойчивые штаммы пневмококка, то необходимо использовать высокие дозы амоксициллин/клавуланата (в ряде случаев до 80 мг/кг/сут. по амоксициллину и выше). Отсутствие эффекта от стартовой антибактериальной терапии макролидами свидетельствует о том, что этиология пневмонии не связана с атипичными возбудителями, а значит, необходимо использовать b–лактамные антибиотики.
Критерием прекращения антибиотикотерапии при лечении легких и среднетяжелых форм пневмонии является клиническое выздоровление. Так, если имеется полный регресс симптомов заболевания, то антибактериальные препараты должны быть отменены, даже в тех ситуациях, когда еще сохраняются остаточные рентгенологические изменения. При этом особо следует подчеркнуть, что при благоприятном течении пневмонии нет необходимости проводить так называемый «рентгенологический контроль» эффективности лечения. При достижении стойкого клинического эффекта терапия антибиотиком должна продолжаться до окончания полного курса. Следует при этом обратить особое внимание на недопустимость раннего (на 3–5 день) прекращения терапии антибиотиками (кроме азитромицина), т.к. при этом не достигается эрадикация возбудителя и потенцируется развитие его резистентности [1,5,7,9]. В целом продолжительность курса антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах пневмонии, как правило, составляет 7–10 дней. Необходимо отметить, что при лечении пневмоний атипичной (хламидийной, микоплазменной) этиологии может быть оправдан 14–дневный курс терапии макролидами, за исключением тех случаев, когда используется азитромицин [9,16].
Симптоматическая терапия
Повышение температуры тела и кашель являются наиболее частыми симптомами пневмонии. При этом если лихорадка практически всегда развивается в дебюте пневмонии и в дальнейшем исчезает на фоне адекватного лечения антибиотиками, то кашель может возникать на 2–3 день заболевания и длительно сохраняться – вплоть до полного восстановления мукоцилиарного клиренса бронхов. Следует отметить, что по характеру температурной реакции можно предположить этиологию пневмонии. Так, острое начало заболевания, сопровождающееся фебрильной лихорадкой, ознобом и выраженными симптомами токсикоза, более характерно для пневмококковой пневмонии, в то время как длительный субфебрилитет типичен для хламидийной пневмонии. Учитывая, что повышение температуры тела при инфекционном воспалении носит защитный характер, ее купирование показано лишь при определенных ситуациях (патологический тип лихорадки, а также ее развитие у детей из группы риска). Оценка особенностей температурной реакции у детей, характеристика групп риска при развитии лихорадки и выбор при этом адекватной терапевтической тактики являются предметом отдельной публикации, которая представлена в данном номере настоящего издания (см. статью проф. Н.А. Коровиной и соавт. «Острая лихорадка у детей»). Стоит лишь коротко подчеркнуть, что жаропонижающая терапия при пневмонии не должна носить систематический характер. При этом применение антипиретиков может быть оправдано только при лихорадке «бледного типа», гипертермическом синдроме, а также у детей первых месяцев жизни или у пациентов с определенными фоновыми состояниями (фебрильные судороги в анамнезе, наследственные обменные нарушения, тяжелые поражения ЦНС, органов кровообращения и дыхания).
Развивающийся при пневмонии кашель также носит защитно–компенсаторный характер и направлен на санацию трахеобронхиального дерева. Учитывая, что мукоцилиарный клиренс из–за воспалительных изменений при этом неэффективен, кашель является единственно действенным способом восстановления воздушной проходимости бронхов. Поэтому терапевтические усилия при этом должны быть направлены не на подавление кашлевого рефлекса, а на улучшение бронхиальной санации. Для этого используют различные лекарственные средства, выбор которых проводится на основе детального анализа особенностей данного симптома. При этом оценивают частоту кашля, его характер и интенсивность. Так, при кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой показано назначение муколитиков (препараты амброксола, бромгексина, ацетилцистеина или карбоцистеина). В тех случаях, когда кашель малопродуктивный, мокрота скудная, но не отличается высокой вязкостью, могут быть рекомендованы отхаркивающие препараты (гвайфеназин, сборы отхаркивающих трав («грудные сборы») в виде отваров, микстур или в составе комбинированных препаратов). Назначение отхаркивающих и муколитических средств необходимо комбинировать с ингаляциями и вибрационным массажем для усиления бронхосанирующего эффекта. При этом указанные лечебные мероприятия целесообразнее проводить в домашних условиях, т.к. посещение поликлиники (особенно в осенне–зимний период) таит в себе угрозу контакта ребенка с другими больными и развития при этом суперинфицирования.
Назначение препаратов, угнетающих кашлевой рефлекс, может быть оправданным только в тех ситуациях, когда отмечается сухой, навязчивый, частый кашель, приводящий к рвоте, нарушению сна и аппетита. При этом у детей должны использоваться только ненаркотические противокашлевые средства (бутамират, окселадин, пентоксиверин), предпочтительнее в виде коротких курсов. Особо следует подчеркнуть, что недопустимо одновременное применение противокашлевых и муколитических препаратов. Бронхолитики (производные теофиллина, b2–адреномиметики) должны применяться только при наличии бронхообструктивного синдрома.
Применение других лекарственных средств (антигистаминные, мембраностабилизаторы, витамины и другие препараты) в острый период неосложненных форм пневмонии может быть оправдано лишь при наличии специальных показаний [5,10]. При этом восстанавливающие терапевтические мероприятия могут применяться только после снижения активности процессов воспаления.
Таким образом, внедрение в повседневную педиатрическую практику основных положений настоящей публикации будет способствовать ранней диагностике пневмонии и адекватному ее лечению, что существенно повысит эффективность терапии и позволит обеспечить благоприятный прогноз заболевания в целом.

Литература
1. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Пособие для врачей. – Клиническая микробиология и антимикробная терапия у детей. – 2000. – №1. – С.77 – 87.
2. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. – Рос. Вест. Перинатол. и Педиатр. – 1996. – №2. – С.52–56.
3. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Антибактериальная терапия респираторных заболеваний в амбулаторной практике врача–педиатра. – М.: Медпрактика, 1998. – 63 с.
4. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. – 10 пересмотр. – ВОЗ, 1994 (пер. на рус.) – М.: Медицина, 1998.
5. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика/ Научно–практическая программа Союза педиатров России. – М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. – 69 с.
6. Пневмонии у детей/ Под ред. С.Ю.Каганова, Ю.Е.Вельтищева. – М., 1995.
7. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии/ Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. – М., 2002.
8. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей: особенности клиники и терапии. – Consilium Medicum. – 2002. – Приложение №2. – С.12–16.
9. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. / Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии/ Под ред. С.Ю.Каганова. – М.: Медпрактика–М, 2002. – Т.1. – С. 65 – 103.
10. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. – М., 2001. – 268 с.
11. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). – М., 2005.
12. Block S., Hedrick J., Hamerschlag M.R. et al. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community–acquired pneumonia. – Pediatr. Infect. Dis. J., 1995; 14: 471–477.
13. Churgay C.A. The diagnosis and management of bacterial pneumonias infant and children. Primary Care. 1996; 4: 822–835.
14. Gendrel D. Pneumonies communautaires de I’enfant: etiologie et traitement. – Arh. Pediatr., 2002, 9 (3): 278–288.
15. Principi N., Esposito S., Blasi F., Allegra L. Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community–acquired lower respiratory tract infections. – Clin. Infect. Dis., 2001, 32: 1281–1289.
16. Red Book: 2000. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2000, 855 р.
17. The management of acute respiratory infections in children. Practical guidelines for outpatient care, WHO, Geneva, 1995.
18. The World Health Report 1995: Bridging the gaps. WHO, Geneva, 1995.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak