Вольтарен в терапии серонегативных спондилоартритов

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 09.04.2005 стр. 396
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Годзенко А.А. Вольтарен в терапии серонегативных спондилоартритов // РМЖ. 2005. №7. С. 396

Серонегативные спондилоартриты (ССА) представляют собой группу генетически детерминированных воспалительных заболеваний суставов, объединенных общими патогенетическими механизмами и имеющих ряд общих клинических черт. Согласно концепции серонегативных артритов, сформулированной Moll & Wright в 60–е годы ХХ столетия [4], в эту группу входят идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (АС), псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артриты при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК), ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), острый передний увеит (ОПУ).

Критериями принадлежности к группе ССА [5] считались: серонегативность по ревматоидному фактору; отсутствие подкожных ревматоидных узелков; асимметричный воспалительный артрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей; наличие сакроилеита с признаками спондилита или без них; тенденция к семейной агрегации; ассоциация с антигеном гистосовместимости HLA–В27; тенденция к клиническим перекрестам, которые проявляются следующими симптомами: псориазоподобное поражение кожи и ногтей, воспаление глаз, язвенное поражение слизистой рта, кишечника и гениталий, воспалительные процессы мочеполовых органов, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, тромбофлебит.
В дальнейшем в концепцию серонегативных артритов вносился ряд поправок и дополнений (в частности, предлагались новые критерии для определения принадлежности к группе ССА).
Критерии Европейской группы по изучению спондилоартритов (ESSG), 1991 год (6)
Боль в спине Синовит асимметричный
воспалительного или или преимущественно
характера нижних конечностей
+
один или более из следующих признаков:
1. Позитивный семейный анамнез (по анкилозирующему спондилоартриту, псориазу, острому переднему увеиту, хроническому воспалительному заболеванию кишечника).
2. Псориаз.
3. Хроническое воспалительное заболевание кишечника.
4. Уретрит, цервицит, острая диарея за один месяц до артрита.
5. Перемежающаяся боль в ягодицах.
6. Энтезопатии.
7. Сакроилеит 2–сторонний 2–4 стадии или односторонний 3–4 стадии.
В большинстве случаев каждый из серонегативных артритов имеет достаточно определенную клинику, позволяющую отграничить их друг от друга. Так, при АС преобладает не периферический суставной синдром, а поражение осевого скелета. Двусторонний сакроилеит, характерный болевой синдром в позвоночнике, прогрессирующее ограничение подвижности позвоночника во всех направлениях, изменение осанки больного, рентгенологически – обызвествление связочного аппарата на всем протяжении позвоночного столба – все это создает довольно характерный клинико–рентгенологический синдром, позволяющий поставить диагноз анкилозирующего спондилоартрита [1,2].
Псориатический артрит характеризуется своеобразным суставным синдромом с частым поражением дистальных межфаланговых суставов, осевым поражением пальцев, параартикулярными явлениями, сосискообразной деформацией пальцев [3]. Изолированный сакроилеит–спондилоартрит выявляется всего примерно у 5% больных. В то же время примерно у 60% больных псориатическим артритом конечностей можно рентгенологически обнаружить субклинически текущий сакроилеит. Типичными для псориатического спондилоартрита считаются грубые паравертебральные оссификации.
Реактивный артрит отличается тесной хронологической связью с предшествующей урогенитальной или кишечной инфекцией, наличием разнообразных внесуставных проявлений, симптомов поражения слизистых оболочек и конъюнктивы, более редким вовлечением в патологический процесс вышележащих отделов позвоночника.
Несмотря на разработанные критерии для диагностики различных форм ССА, в ряде случаев суставной синдром у одного пациента бывает настолько полиморфным, а системные проявления настолько разнообразны, что постановка диагноза представляет определенные трудности. С одной стороны, ряд пациентов имеют клиническую картину, не удовлетворяющую диагностическим критериям ни одного из известных спондилоартритов. Это могут быть сакроилеиты изолированные или в сочетании с серонегативным олигоартритом, энтезитом или увеитом. В литературе и на практике эти синдромы обозначаются термином «недифференцированный спондилоартрит».
В других случаях клиническая картина у одного и того же пациента может удовлетворять критериям двух и более заболеваний из группы ССА. Это так называемые «сочетанные» или «перекрестные» формы ССА. Давно известно, что у одного больного могут быть черты и псориатического артрита, и реактивного артрита. При этом поражение кожи и клинически, и гистологически может напоминать кератодермию и пустулезный псориаз; дистрофическое поражение ногтей, свойственное РеА, невозможно отличить от псориатического поражения ногтей. Сакроилеит, асимметричный дистальный артрит, паравертебральная оссификация встречаются и при РеА, и при ПсА.
Примерно у 17% пациентов с АС обнаруживается хроническое воспалительное заболевание кишечника, причем энтерогенные спондилоартриты также склонны к семейной агрегации, а поражение кишечника коррелирует с активностью суставного воспаления.
Кроме того, в процессе эволюции заболевания диагноз у одного пациента может меняться в пределах группы ССА. Так, начинаясь как реактивный артрит, заболевание через несколько лет может приобрести черты анкилозирующего спондилоартрита. При типичной клинике РеА рентгенологически может обнаруживаться остеолиз мелких суставов кистей и стоп, свойственный псориатическому артриту, а при клинике АС эндоскопически могут выявляться признаки неспецифического язвенного колита.
Серонегативные спондилоартриты имеют также общие внесуставные проявления: воспаление глаз, узловатую эритему, язвы полости рта, поражение сердца, почек.
Наиболее частое внесуставное проявление ССА – поражение глаз. При АС, это как правило, острый передний увеит, частота которого составляет 20–40% [7]. Поражается первично передняя камера глаза, увеит односторонний, начинается остро и склонен к рецидивированию, нередко в контралатеральном глазу. Увеит может за много лет предшествовать первым проявлениям спондилоартрита или развиваться на фоне малосимптомно протекающего АС.
Воспаление глаз свойственно и другим формам ССА, причем нередко в более тяжелой форме и с серьезными осложнениями. При реактивных артритах и воспалительных заболеваниях кишечника возможно развитие двустороннего хронического увеита с вовлечением сетчатки и зрительного нерва, в ряде случаев приводящее к слепоте. Из других осложнений увеита отмечались катаракта, глаукома, дистрофические изменения роговицы.
Поражение сердца при ССА включает в себя нарушение атрио–вентрикулярной проводимости и аортит, приводящий к аортальной регургитации. Показано, что эти формы сердечной патологии ассоциированы с носительством HLA–В27 в 67–88% случаев (особенно у пациентов с идиопатическим АС и РеА) и не зависят от тяжести суставного процесса [8]. Более того, 50% пациентов с В–27–ассоциированным аортальным пороком сердца, также как и пациенты с В–27–ассоциированым увеитом, не имеют ранее диагностированного суставного заболевания, и лишь при целенаправленном клиническом обследовании у них обнаруживаются сакроилеит или синдесмофиты. У других пациентов В–27–ассоциированное поражение глаз и сердца может протекать в отсутствие каких–либо признаков спондилита или артрита, в связи с чем ряд авторов считают возможным говорить о нозологической самостоятельности этих заболеваний и рассматривать их, как абортивный вариант АС.
Примерно у 4% пациентов с ССА встречается поражение почек, в том числе нефропатия, обусловленная отложением в мезангии IgA – так называемая IgA–нефропатия или болезнь Берже [9]. Клинически IgA–нефропатия проявляется преходящей микрогематурией и протеинурией, к почечной недостаточности приводит редко. По данным Montenegro [9], в 77% случаев поражение почек диагностируется на фоне развернутой клинической картины спондилоартрита, носительство HLA–В–27 отмечается у 82% больных АС в сочетании с IgA–нефропатией, у 91% пациентов повышен уровень сывороточного IgA.
Субклиническое воспаление кишечника, выявляемое при илеоколоноскопии, описано примерно у 2/3 пациентов с ССА [10]. При длительном наблюдении отмечается не только появление клинико–рентгенологических симптомов вторичного АС у некоторых больных болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом, но и гистологические доказательства болезни Крона при несомненном АС. Это демонстрирует «вклад» кишечной патологии в развитие ССА.
Общим признаком серонегативных артритов является также выраженный ответ на терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), которые по–прежнему занимают центральное место в лечении ССА. Наиболее отчетливый клинический эффект при ССА оказывают индометацин и фенилбутазон. Однако их применение ограничивается большим количеством побочных реакций, в том числе в форме гастропатий, нарушения со стороны кроветворения и центральной нервной системы. В этом отношении Вольтарен имеет ряд преимуществ в сравнении с индометацином и фенилбутазоном, так как по анальгетическому и противовоспалительному эффекту практически не уступает этим препаратам, но превосходит их по переносимости. Со времени внедрения в клиническую практику в начале 70–х годов ХХ–го столетия Вольтарен фактически является препаратом первого выбора при воспалительных заболеваниях суставов, в том числе при серонегативных артритах. Сочетание яркого противовоспалительного эффекта с хорошей переносимостью делает возможным длительный прием препарата.
Вольтарен практически полностью всасывается в пищеварительном тракте, максимальная его концентрация в крови достигается через 1–2 часа. Он активно метаболизируется и в виде связанных продуктов выделяется с мочой и желчью. Препарат накапливается в очагах воспаления, в том числе в синовиальной жидкости, где он длительно сохраняется в почти неизменной концентрации.
Вольтарен является мощным ингибитором простагландин–синтетазы, что является основой его противовоспалительного действия, причем его противовоспалительный эффект держится дольше высокой концентрации в крови. Вольтарен также тормозит действие ряда других ферментов, принимающих участие в воспалении, в том числе лизосомных гидролаз, нейтральной протеазы. Вольтарен оказывает быстрое анальгетическое действие, возможно, не зависящее от собственно противовоспалительного эффекта.
Несомненным достоинством препарата можно считать разнообразные формы выпуска: таблетки по 25 и 50 мг, таблетки с медленным высвобождением препарата по 100 мг (Вольтарен–ретард), свечи по 50 и 100 мг, ампулы для внутримышечного применения по 75 мг, а также Вольтарен–эмульгель. Стандартная терапевтическая доза составляет 150 мг в сутки, при необходимости дозу можно увеличивать до 200 мг, поддерживающая доза – 75–100 мг в день. При высокой воспалительной активности возможно комбинированное назначение внутримышечных инъекций и таблеток Вольтарена. Удобны для применения также свечи с Вольтареном, которые особенно быстро всасываются и дают аналогичный противовоспалительный эффект.
Препарат зарекомендовал себя как мощное противовоспалительное средство при АС и других спондилоартропатиях [14]. Наиболее эффективной была доза 150 мг в сутки, однако при систематическом приеме она могла быть снижена до 100 мг в сутки. При вечернем введении Вольтарена в свечах или приеме Вольтарена–ретард 100 мг достигается значительное уменьшение утренней скованности, ночных болей в позвоночнике. Отмечено также положительное влияние препарата в отношении болевого мышечного спазма, свойственного пациентам с АС, отчетливый жаропонижающий эффект.
Важно, что у пациентов с АС Вольтарен применяется не только для купирования суставного синдрома и болей в позвоночнике, но и в комплексной терапии внесуставных проявлений. В частности, симптомы увеита быстрее поддаются обратному развитию при включении в схему лечения системного назначения Вольтарена.
Терапевтическая эффективность Вольтарена неоднократно сопоставлялась с плацебо и другими НПВП в многоцентровых исследованиях при разных ревматических заболеваниях, в том числе АС и других спондилоартритах.
Чаще всего Вольтарен сравнивался с индометацином, как наиболее часто применяющимся препаратом для лечения спондилоартритов. По данным Calabro [14], результаты краткосрочного и длительного наблюдения за больными, получавшими индометацин и диклофенак для лечения АС, продемонстрировали сопоставимую эффективность этих препаратов при значительно лучшей переносимости Вольтарена (диклофенака).
В двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании [11] сравнивался вольтарен в дозе 75, 100 и 125 мг в день с аналогичными дозами индометацина у пациентов с АС. Оба препарата продемонстрировали яркий эффект в виде уменьшения болевого синдрома и утренней скованности, улучшения всех показателей функции позвоночника, включая тесты Отта, Шобера, боковое сгибание позвоночника, причем Вольтарен не уступал по эффективности индометацину.
Положительно зарекомендовало себя также применение Вольтарена с медленным высвобождением препарата в виде единственной суточной дозы у пациентов с АС [12]. Через 21 день лечения у 35 из 40 пациентов было отмечено достоверное уменьшение боли и утренней скованности, увеличение экскурсии грудной клетки, расстояния «подбородок–грудина» и теста Шобера.
Широкое применение находит также лекарственная форма для местного применения – вольтарен–гель, содержащий 1,6 г активного диклофенака–диэтиламина. В частности, у пациентов с псориатическим артритом [13] Вольтарен–гель оказывал достоверный антивоспалительный, анальгетический и жаропонижающий эффект. При нанесении Вольтарен–геля диклофенак достаточно быстро всасывается и обнаруживается в подлежащих тканях, например, в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости. Это дает возможность при одновременном местном и системном применении Вольтарена достаточно быстро достигнуть противовоспалительного и анальгетического эффекта и снизить дозировку перорального препарата с целью уменьшения вероятности развития нежелательных реакций.
По переносимости Вольтарен превосходит все неселективные НПВП. Он практически не вызывает тяжелых осложнений и может применяться в течение многих лет у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями. Этим он выгодно отличается от многочисленных дженериков диклофенака натрия, обладающих выраженными побочными эффектами и применение которых ограничено у пациентов с хроническими заболеваниями.
Оптимальное соотношение эффективности и переносимости Вольтарена у пациентов с АС продемонстрировано в ряде сравнительных исследований.
Так, показаны результаты лечения 1331 пациента с АС, получавших индометацин, пироксикам, напроксен и Вольтарен в эквивалентных дозах [15]. Обезболивающий эффект и уменьшение утренней скованности были сопоставимы в группах пациентов, получавших индометацин, пироксикам и Вольтарен, и слабее в группе получавших напроксен. Однако при оценке переносимости большинство пациентов отдавали предпочтение Вольтарену.
Наиболее частым нежелательным явлением при приеме Вольтарена являются нарушения со стороны желудочно–кишечного тракта, в том числе эрозивно–язвенные поражения. Частота развития этих осложнений при приеме Вольтарена выше, чем при приеме селективных НПВП. Однако в целом частота серьезных побочных явлений при лечении Вольтареном относительно невысока и, по данным Комитета по безопасности лекарств Великобритании, Вольтарен занимает второе место после ибупрофена по безопасности [16].
Таким образом, Вольтарен по–прежнему является «золотым стандартом» среди НПВП. Это один из наиболее эффективных препаратов в ревматологии, сочетающий в себе высокую противовоспалительную и анальгетическую активность и удовлетворяющий основным требованиям уровень безопасности. Это позволяет с успехом применять его для лечения хронических воспалительных заболеваний суставов, в том числе анкилозирующего спондилоартрита и других серонегативных спондилоартропатий.

Литература
1. Агабабова Э.Р. Тер. Архив.1986, 7, 149–154
2. Агабабова Э.Р, Гусейнов Н.И, Тер. Архив, 1984, 40–45
3. Агабабова Э.Р, Бадокин В.В, Эрдес Ш, Тер. Архив 1989, 12,117–121
4. Wright V, Moll MN. Seronegative polyarthritis, 1976.
5. Wright V, Reed WB, Ann Rheum Dis 1964; 23;12.
6. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R et al, Arthr Rheum, 1991,34,1218–30
7. Smith JR, Rosenbaum JT, Arthr & Rheum, vol.46, №2, 309–318
8. Bergfeldt L, Ann Intern Med, 1997,oct 15; 127: 621–9.
9. Montenegro V, Monteiro R, Curr Opi Rheum, 1999, 11: 265–272
10. De Keyser F, Baeten D, van der Bosh F, Curr Rheum Reports, 2002,4: 525–532.
11. Khan MA, J Rheumatol, 1987 Feb; 14(1): 118–23
12. Drost U, Siemens P, Fortschr Med, 1982 Aug 5; 100(29): 1374–6.
13. Shakhtmeister I, Kamennykh E, Vestn Dermatol Venerol, 1990; (10): 55–7.
14. Calabro JJ, Am J Med, 1986, Apr 28;80 (4B):58–63.
15. Calin A, Elswood J, J Rheumatol,1990 Jun; 17(6): 801–3.
16. Henry D, Zim Z et al, Br Med J, 1996, 312, 1563–66.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak