Возможности анальгезии в общей практике

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Проблема обезболивания является одной из наиболее важных в современной медицине, поскольку боль – это не только «цепной пес здоровья», указывающий на некое неблагополучие в деятельности организма, но и своеобразный эмоционально–психологический феномен, существенно влияющий на все аспекты жизнедеятельности человека. «Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или изображаемой терминами такого повреждения» – так определяет это понятие Международная Ассоциация по изучению боли (1994). Интенсивные боли, приводящие к временной недееспособности, испытывают, по данным различных исследователей, от 10 до 25% населения в год. Поэтому борьба с болью остается одной из важнейших задач медиков.


Не останавливаясь на патофизиологических аспектах, рассмотрим клинические характеристики различных видов боли.
По признаку длительности ее можно разделить на острую и хроническую. Острая боль – это сенсорная реакция, возникающая при нарушении целостности организма, с последующим включением вегетативных, эмоциональных, психологических и других факторов.
Эту форму боли разделяют на:
– поверхностную – при повреждении кожи, подкожных тканей, слизистых оболочек;
– глубокую – при раздражении болевых рецепторов мышц, сухожилий, связок, суставов, костей;
– висцеральную – при поражении внутренних органов и тканей;
– отраженную – болевые ощущения в определенных областях при патологических процессах в глубоко расположенных тканях и внутренних органах.
Хроническая боль – это ощущение, продолжающееся сверх нормального периода заживления (который обычно ограничивается 1–2 месяцами), “оторванное” от основного заболевания и носящее “надорганный” характер.
По механизму возникновения боль подразделяется на ноцицептивную и нейропатическую. Ноцицептивная боль (как правило, острая) возникает при непосредственном воздействии повреждающего раздражителя на периферические болевые рецепторы в различных органах и тканях, в то время как нейропатическая боль проявляется в результате повреждения или изменений в соматосенсорной нервной системе. Уровень активизации нейрогенных механизмов боли при этом может быть различным.
В настоящее время существует несколько групп лекарственных препаратов, которые позволяют облегчить ощущение и переживание боли. Это местные анестетики, ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, антиконвульсанты, антидепрессанты, наркотические анальгетики.
Остановимся на клинических аспектах применения препаратов этих групп.
Наркотические анальгетики. Опиаты имеют более, чем 5000–летнюю историю применения в медицине. Анальгетический и наркотический эффекты опия использовали врачи Древнего Египта, описывали Гиппократ и Гален. Тысячелетия опий применяется в традиционной медицине Индии и Китая.
Эта группа обезболивающих средств оказывает наиболее сильное анальгезирующее действие из всех известных в настоящее время препаратов, особенно высокий анальгезирующий эффект достигается при ноцицептивной боли.
Основные механизмы обезболивающего действия наркотических анальгетиков:
В настоящее время установлено, что наркотические анальгетики оказывают свои эффекты, соединяясь со специфическими рецепторами. Достоверно описаны пять типов рецепторов, но достаточно изучены пока лишь три типа опиоидных рецепторов:
– k–рецепторы – ответственны за регуляцию болевой чувствительности, пищевой и питьевой мотивации;
– m–рецепторы – ответственны за регуляцию болевой чувствительности, дыхания, сердечно–сосудистой системы, аппетита, процессов обучения и памяти, терморегуляции. Ответственны за развитие наркомании;
– s –рецепторы – ответственны за регуляцию болевой чувствительности, моторики желудочно–кишечного тракта, когнитивных функций, эмоций.
Агонистами m–рецепторов являются морфин, фентанил, Трамал, их антагонистами – налоксон, налтрексон. Ограничивающим широкое применение наркотических анальгетиков фактором является их наркогенность. В настоящее время ведутся исследования с целью преодоления этого недостатка препаратов, в частности, осуществляются попытки создания препаратов, сочетающих возбуждающее и блокирующее действие на опиоидные рецепторы.
Таким препаратом является бупренорфин, получаемый из природного алкалоида тебаина. Бупренорфин оказывает выраженный анальгетический эффект при в/м и в/в введении в дозе 1,0 мл 0,03% раствора, который возникает через 10–25 мин после введения с максимумом действия через 0,5–1 ч и продолжительностью до 6–8 часов. В терапевтических дозах бупренорфин не нарушает функции системы кровообращения и внешнего дыхания, обладает выраженным седативным эффектом, оказывает выраженное потенцирование анальгетического и седативного эффектов других препаратов, редко вызывает побочные эффекты. Показания к применению бупренорфина в качестве обезболивающего средства достаточно широки: боли, связанные с травмой (механической, огнестрельной, термической, сочетанной); боли в послеоперационном периоде; боли у онкологических больных; при остром инфаркте миокарда; дорсалгический криз. Бупренорфин обладает высоким сродством к m–, s–, k–опиоидным рецепторам, по этому показателю опережает морфин и героин, но при этом является парциальным агонистом m–опиоидных рецепторов, что определяет выраженность анальгетического эффекта и в то же время предупреждает развитие наркотической зависимости. Применение бупренорфина у наркоманов показало, что препарат уменьшает проявления синдрома «отмены», влечение к наркотику и блокирует эйфорию при введении героина. Несмотря на относительную безопасность применения препарат, к сожалению, практически неизвестен врачам, а поэтому – недоступен больным.
Наибольшее распространение в практике обезболивания среди препаратов, обладающих m–опиоидной активностью, получил трамадол, который обладает в 600 раз меньшим сродством к этим рецепторам и, соответственно, наименьшей наркогенностью. Одновременно трамадол ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина в синаптической щели и тем самым активирует антиноцицептивные системы. Суточная доза трамадола – 50–300 мг, средние – 100–200 мг в сутки.
Ненаркотические анальгетики. История этой группы препаратов насчитывает более 200 лет, с момента обнаружения противовоспалительного действия коры ивы и выделения из нее затем алкалоида салицина. В настоящее время основными представителями этой фармакологической группы являются ацетилсалициловая кислота, метамизол натрия и парацетамол, причем последний препарат занимает наибольший сегмент рынка ненаркотических анальгетиков в связи с высоким анальгезирующим эффектом и малым числом побочных эффектов. Ацетилсалициловая кислота в анальгетических дозах используется все реже, в основном – из–за гастропатических проявлений и угрозы развития синдрома Рея. В настоящее время микродозы ацетилсалициловой кислоты применяют в качестве наиболее доступного и эффективного антиагреганта.
По силе обезболивания эти препараты значительно уступают наркотическим анальгетикам, однако их преимуществом является отсутствие наркогенности и неблагоприятных эффектов со стороны центральной нервной системы – усугубления когнитивного дефицита и седации. Это сделало актуальными попытки сочетания наркотических и ненаркотических анальгетиков, как, например, многочисленные смеси с кодеином. Их эффективность выше, чем у «чистых» анальгетиков, тем не менее они значительно уступают опиатам.
В настоящее время в арсенале обезболивания появился новый комбинированный препарат – Залдиар (комбинация 37,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола). Существенным отличием этого препарата от предшественников является синергизм обезболивающих эффектов обеих составляющих. В результате этого дозы трамадола и парацетамола существенно снижены, что уменьшает возможность развития побочных явлений, а анальгезирующее действие стало более выраженным, чем у препаратов по отдельности. Это позволяет рекомендовать Залдиар не только при умеренных, но и сильных (т.н. «морфинных») болях.
Так, по нашим наблюдениям, применение 2–3 таблеток Залдиара в сутки (при максимальной дозе до 8 табл. в сутки) приводит к существенному регрессу боли при дорсалгическом кризе, обусловленном диско–радикулярным конфликтом на шейном, грудном или поясничном уровне. Мы отметили, что на фоне применения Залдиара у таких больных повышается эффективность НПВП и физиотерапевтических методик. Отмечено, что купирование алгического криза при добавлении Залдиара к «золотому стандарту» (диклофенаку) происходит вдвое быстрее (на 1,7±0,4 дня, p<0,05), чем при использовании только НПВП даже в больших дозах.
Интересно отметить, что препарат оказывает положительное действие при невралгических болях различной локализации. Мы обнаружили его достаточную эффективность при тригеминальных невралгиях. Кратковременный (до 2 недель) курс Залдиара позволяет компенсировать у таких больных алгический синдром, что дает возможность устроить «лекарственные каникулы», снизив или даже временно отменив базисный препарат. Очевидно, временное снижение дозы приводит к высвобождению рецепторов и повышает эффективность карбамазепина.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Очевидно, именно блокирование циклооксигеназы ненаркотическими анальгетиками вносит наибольший вклад в обезболивание. Развитие и совершенствование этого аспекта действия привело к появлению качественно новой группы анальгетиков.
НПВП – анальгезирующие препараты с выраженной противовоспалительной активностью, приближающиеся по своей эффективности к глюкокортикоидам. Основным механизмом их действия является угнетение активности фермента циклооксигеназы, что ведет к ингибированию биосинтеза простагландинов ПГЕ2, ПГFa, тромбоксана А2, простациклина. Параллельно происходит снижение высвобождения лейкотриенов, кининов, гистамина, серотонина и других медиаторов воспаления. Под воздействием препаратов осуществляется стабилизация лизосомальных мембран и ингибирование выхода из них ферментов. Немаловажным аспектом действия НПВП является подавление образования и высвобождения провоспалительных цитокинов. Одновременно в результате снижения агрегации тромбоцитов и проницаемости капилляров происходит нормализация кровообращения на уровне микроциркуляции.
В настоящее время существуют две группы НПВП в зависимости от их действия на циклооксигеназу. Неселективные НПВП блокируют как конституциональную циклооксигеназу–1, с блокадой которой связывают побочные, в том числе – желудочно–кишечные, действия этой группы лекарств, так и индуцибельную циклооксигеназу–2, образование которой активируют провоспалительные цитокины, чем и объясняют лечебный эффект НПВП. Селективные препараты воздействуют преимущественно на циклооксигеназу–2.
Было, однако, показано, что селективное ингибирование циклооксигеназы–2 при острой боли оказывает лишь небольшой эффект, поскольку уровень циклооксигеназы–1 при этом увеличивается многократно, а для достижения анальгезии необходимо блокирование именно этого изофермента. В то же время селективные ингибиторы циклооксигеназы–2, имея существенно меньшее влияние на желудочно–кишечный тракт, вызывают другие побочные действия (на функцию почек, на овуляцию у женщин и др.). Поэтому наиболее эффективные и безопасные НПВП должны обладать сбалансированным действием на изоферменты циклооксигеназы. Селективные ингибиторы из группы коксибов в настоящее время сдают свои позиции в связи с появившимися сообщениями о цереброваскулярных эффектах при длительном приеме.
Местные анестетики. В первую очередь препараты эффективны при острой ноцицептивной и нейрогенной боли. Первым препаратом этой группы был кокаин – алкалоид, выделяемый из листьев южноамериканского растения Erithroxylon coca, использовался исключительно для поверхностной анестезии. Высокая наркогенность препарата, близость анестезирующей и эйфорической доз, низкий токсический порог привели к исключению этого вещества из врачебной практики.
Центральные миорелаксанты. Не обладая прямым анальгетическим действием, препараты этой группы, тем не менее, нашли широкое применение в борьбе с болью. На ликвидации мышечного спазма базируется и их обезболивающее действие. Основными представителями этой группы являются толперизон, баклофен, тизанидин.
Если опыт применения центральных миорелаксантов в обезболивании насчитывает многие годы, то периферические миорелаксанты с этой целью ранее не использовались до появления препаратов нового поколения. Это – высокоочищенный ботулотоксин А. Ботулотоксин является самым сильным из токсинов биологического происхождения. Он продуцируется бактерией Clostridium botulinum в анаэробных условиях. В настоящее время различают 8 иммунологических классов ботулотоксина: A, B, C1, C2, D, E, F, G, из которых ботулотоксин А обладает наибольшим нейротоксическим действием. Ботулотоксин А оказывает избирательное действие на холинергические нервные окончания, препятствуя высвобождению ацетилхолина в синаптическую щель. В результате ботулотоксин А вызывает частичную функциональную денервацию мышц, на чем и основано лечебное применение этого вещества.
К показаниям применения ботулотоксина в качестве обезболивающего средства относятся:
– миофасциальные болевые синдромы;
– вторичные (радикулярные) мышечно–тонические синдромы;
– головная боль напряжения;
– болевая дисфункция височно–нижнечелюстного сустава.
Дозы и точки для инъекций определяются индивидуально в соответствии с характером, выраженностью и локализацией мышечной гиперактивности, в том числе под контролем ЭМГ. Доза прямо пропорциональна массе и объему мышцы, в которой требуется снизить мышечную активность. Интервал между повторными инъекциями – не менее 2 мес.
Антиконвульсанты. Использование противоэпилептических средств в анальгезии началось с момента обнаружения подавляющего действия карбамазепина на вспышки невралгии тройничного нерва.
Противосудорожное и обезболивающее действие антиконвульсантов имеют общие механизмы.
В настоящее время в качестве обезболивающих средств используют карбамазепин, вальпроевую кислоту и ее соли, габапентин.
Антидепрессанты. Факт частого сочетания хронических болевых синдромов и депрессии послужил основой для использования антидепрессантов в обезболивании. В дальнейшем выявлены общие патогенетические механизмы хронической боли и депрессии – недостаточность серотонинергических систем мозга.
Сейчас приоритет в лечении боли отдается антидепрессантам, обладающим серотонинергической активностью, из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. По антидепрессивной активности эти препараты не уступают трициклическим (амитриптилину), но не вызывают свойственных тем побочных эффектов. В частности, новые антидепрессанты не потенцируют когнитивные нарушения, не оказывают выраженного влияния на либидо, могут сочетаться с алкоголем. Представителями этой группы препаратов являются пароксетин, сертралин, их аналоги и циталопрам (сбалансированные седативный и стимулирующий эффекты). Существенным преимуществом этих препаратов является однократный прием, отсутствие необходимости титровать дозу. Высокоэффективен и тианептин, новый трициклический антидепрессант.
Мы перечислили различные группы препаратов, используемых в обезболивании. В зависимости от вида боли и выраженности болевого синдрома набор используемых препаратов меняется.
При умеренной выраженности болей используют местные анестетики в виде терминальной анестезии, ненаркотические анальгетики и НПВП (диклофенак, индометацин), при болях средней интенсивности – местные анестетики для проводниковой анестезии, НПВП, центральные миорелаксанты, антиконвульсанты, комбинацию ненаркотических анальгетиков и Трамала (особый эффект – Залдиар). Наконец, при резко выраженном болевом синдроме – НПВП, антиконвульсанты, антидепрессанты, трамадол и наркотические анальгетики, оказывающие наибольший эффект.
При острой ноцицептивной боли (механическая, термическая, огнестрельная, сочетанная травма, хирургические болезни) препаратами выбора являются Трамал, Залдиар и наркотические анальгетики. Для купирования острой нейропатической боли (невралгия, радикулярный алгический криз) также используют местные анестетики, но больший эффект оказывают Залдиар, Трамал и наркотические анальгетики. Хроническая ноцицептивная боль (прерогатива онкологических больных) для купирования требует Трамал, Залдиар и наркотические анальгетики. Наконец, при хронической нейропатической боли используют Залдиар, антиконвульсанты, антидепрессанты, наркотические анальгетики.
В заключение следует подчеркнуть, что в настоящее время арсенал препаратов для обезболивания весьма широк. Не следует замыкаться на какой–либо одной группе препаратов, пусть даже высокоэффективных. При назначении анальгетика следует опираться в первую очередь на индивидуальный опыт врача и особенности проявления болевого синдрома у конкретного больного.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak